Cisársky rez je chirurgický zákrok, pri ktorom sa dieťa vyberá cez rez v brušnej stene matky. Hoci je to bežná operácia, je dôležité si uvedomiť, že nie je bez rizík a komplikácií. Tento článok poskytuje komplexný pohľad na cisársky rez, vrátane jeho histórie, typov, postupov, rizík spojených s anestéziou (najmä spinálnou anestéziou) a alternatív.
Ak máte na cisársky rez zdravotnú indikáciu alebo sa preň rozhodnete z iných dôvodov, bude jedným z prvých krokov pred zákrokom podanie anestézie. Ako to prebieha a čo to znamená? Ide o jednoduchý zákrok, ktorého sa nemusíte báť. Najčastejšou anestéziou pri cisárskom reze je tzv. spinálna (subarachnoidálna) anestézia. Ide o jeden z typov lokálnej anestézie, t. j. anestézia aplikovaná injekciou do dolnej časti chrbta. Používa sa predovšetkým pri plánovaných sekciách, ktoré môžu byť indikované napríklad zúženou panvou matky, vysokou pôrodnou hmotnosťou dieťaťa alebo atypickou polohou plodu. Nespornou výhodou spinálnej anestézie pri cisárskom reze je, že umožňuje pacientke vedome sa zúčastniť na zákroku a okamžite privítať svojho novorodeného potomka.
Spinálna anestézia
Spinálna anestézia je metódou využívanou na lokálne znecitlivenie, pričom najčastejšie sa využíva počas pôrodného procesu, a to konkrétne pri pôrode formou cisárskeho rezu. Ide o spôsob zmiernenia pôrodných bolestí, no na rozdiel od epidurálnej anestézie slúži na kompletné znecitlivenie spodnej časti tela. Rodička teda vníma všetko, čo sa okolo nej deje, no nepociťuje žiadne bolesti spojené s pôrodom. K spinálnej anestézii sa tiež pristupuje v urgentných prípadoch, keď zdravotný personál nemá dostatočný čas na to, aby čakal na účinky epidurálky. Pri urgentných operáciách je vhodnejšia spinálna anestézia, kedy je vykonaná punkcia subarachnoidálneho priestoru chrbticového kanála a lokálne anestetikum pôsobí na nervové štruktúry bezprostredne. Má teda rýchlejší nástup účinku.
Aplikácia spinálnej anestézie
Čo sa týka zavedenia spinálneho katétra, vykonáva sa buď v polohe ľahu s kolenami pritiahnutými k hrudníku, alebo v predklonenom sede, aby došlo k rozostúpeniu stavcov chrbtice. Následne sa pristupuje k dezinfekcii miesta vpichu a znecitlivenia lokálnym anestetikom aplikovaným do kože pacientky. Ihlu na zavedenie spinálnej anestézie lekár zapicháva do priestoru medzi druhým a tretím, resp. tretím a štvrtým stavcom v bedrovej oblasti chrbtice, pričom v tomto prípade je potrebné, aby ihla prenikla cez tvrdú plenu až k miechovému kanálu.
Ak je u vás v pláne vykonanie cisárskeho rezu so spinálnou anestéziou: Na operačnú sálu budete prijatá po predchádzajúcej príprave, s ktorou vám pomôže vaša pôrodná asistentka. Anestéziológ a zdravotná sestra vás požiadajú, aby ste sa posadili, pritiahli hlavu k hrudníku a uvoľnili chrbát. Ďalšou možnou polohou pre lokálnu anestéziu pri cisárskom reze je poloha v ľahu na boku s vyklenutým chrbtom. Po dezinfekcii kože dezinfekčným roztokom (ucítite chladivú tekutinu) vám lekár podá prvú injekciu na znecitlivenie kože (môžete cítiť mierne pálenie alebo tlak). Anestéziológ vám potom zavedie do chrbta veľmi tenkú ihlu, ktorou vám podá spinálne anestetikum. Počas zavádzania ihly môžete pocítiť mierne šteklenie alebo mravčenie pozdĺž nohy. Potom by ste mali ležať v pokoji. Po podaní anestetika ucítite teplo a znecitlivenie, ktoré sa rozšíri do vašich nôh. Po podaní anestetika lekár ihlu odstráni. Teraz sa môžete pohybovať. Sestra vám pomôže položiť sa na stôl a po chvíli už nebudete cítiť nohy. Znecitlivenie prebieha od nôh smerom nahor a malo by sa rozšíriť až do stredu hrudníka. Celý postup podania anestézie pri cisárskom reze trvá obvykle niekoľko minút.
Kontraindikácie spinálnej anestézie
Pred akýmkoľvek zákrokom, ktorý by mohol vyžadovať prienik do miechového kanála, je nevyhnutné, aby pacientka podstúpila vyšetrenia očí. Vylúčiť by sa totiž mali problémy s vyšším tlakom vo vnútri lebky. Za kontraindikáciu spinálnej anestézie sa považuje i užívanie medikamentov určených na riedenie krvi. Je preto veľmi dôležité, aby ich pacientka vysadila s dostatočným predstihom pred pôrodom v spinálnej anestézii. Časové rozpätie medzi vyradením liekov a spinálnou anestéziou je vhodné konzultovať so svojím lekárom. Aplikácia spinálnej anestézie sa však neodporúča ani v prípade, že je v mieste vpichu zistená infekcia. Kontraindikáciou spinálnej anestézie sú degeneratívne miechové ochorenia (napr. roztrúsená skleróza). V tomto prípade je nutné cisársky rez vykonať v klasickej (celkovej) anestézii.
Spinálna anestézia a nežiaduce účinky
Jedným z najvýraznejších a najčastejších nežiaducich účinkov po spinálnej anestézii je bolesť hlavy. Ide o bolesť neporovnateľnú s akoukoľvek migrénou či inou bolesťou hlavy, ktorú rodička predtým v živote zažila. Tento symptóm súvisí so spôsobom, akým sa spinálna anestézia zavádza do ženského tela. Keďže musí dôjsť k prepichnutiu tvrdej pleny, často dochádza k unikaniu väčšieho množstva mozgomiešneho moku, v dôsledku čoho sa znižuje jeho tlak, čo sa prejavuje bolesťami hlavy. Tie niekedy pretrvávajú niekoľko dní po pôrode, pričom liečba funguje buď na kombinovanom princípe užívania liečiv proti bolesti a príjmu dostatočného množstva tekutín, alebo špeciálnym zákrokom spočívajúcim v tvorbe tzv. krvnej záplaty. Vykonáva sa formou vstreknutia 10 až 20 mililitrov pacientkinej krvi do miesta vpichu.
Medzi ďalšie vedľajšie účinky spinálnej anestézie možno zaradiť slabosť, nevoľnosť, závraty či zvracanie, pričom častá je bolesť chrbta v mieste zavedenia spinálnej anestézie. Je veľmi dôležité, aby anestéziológ správne odhadol množstvo podávanej anestézie, pretože po zákroku môže dochádzať ku krátkodobým poruchám v motorike dolných končatín. Spinálna anestézia môže ovplyvniť aj nervy spájajúce močový mechúr s mozgom, a tým pádom pacientka na istý čas stráca kontrolu nad vylučovaním moču. Mozog totiž nedostáva jednoznačné signály od plného močového mechúra, čoho výsledkom sú nechcené nehody.
Punkcia tvrdej plienky a pavúčnice zanechá občas punkčný otvor otvorený, tým dôjde k úniku mozgovomiechového moku a poklesu tlaku mozgovomiechového moku, čo má za následok postpunkčnú bolesti hlavy. Jedná sa o veľmi nepríjemné bolesti hlavy, zhoršujúce sa v stoji a sede. Ak neustúpi do 2 dní od operácie pri zvýšenom príjme tekutín, je nutné vykonať tzv. krvnú záplatu. Lekár aplikuje 10 - 20 ml krvi rodičky do priestoru po punkcii.
Spinálna anestézia a s ňou spojené riziká
Ako každý zákrok zasahujúci do najcitlivejších oblastí ľudského tela, aj spinálna anestézia má isté riziká. Sú však veľmi ojedinelé, no nemení to nič na fakte, že o nich treba šíriť osvetu. V prvom rade ide o poranenie miechy a nervov. K takémuto dôsledku spinálnej anestézie dochádza naozaj zriedkavo, no nemožno ho vylúčiť. To isté platí pre silné krvácanie po zavedení katétra. O niečo častejšie sa môže vyskytnúť infekcia v driekovej oblasti chrbtice, kde dochádza k punkcii na zavedenie spinálneho katétra, pričom vylúčená nie je ani alergická reakcia na podávané anestetikum.
Nie, ochrnutie v dôsledku podania spinálnej anestézie rozhodne rodičkám nehrozí. Je otázne, kde pramení tento lekársky mýtus. Je potrebné si uvedomiť, že kým spinálna anestézia je zavádzaná buď medzi druhým a tretím, alebo tretím a štvrtým stavcom v bedrovej časti chrbtice, miecha sa končí vo vyšších miestach, a to približne na úrovni prvého stavca v tejto oblasti ľudskej chrbtice. Tým pádom je vylúčené, aby ihla alebo látky obsiahnuté v spinálnom anestetiku poškodili miechu. V oblasti druhého až štvrtého bedrového stavca sa nachádzajú nervové korene, ktoré prepájajú nervy dolných končatín s miechou. Ich vážnejšie poškodenie ihlou na zavádzanie spinálnej anestézie je však vylúčené.
Pozitíva spinálnej anestézie pri cisárskom reze
Jednou z najväčších výhod spinálnej anestézie je fakt, že rodička je počas vykonávania cisárskeho rezu plne pri vedomí, a teda po úspešnom príchode dieťatka na svet môže dôjsť k prvému kontaktu medzi matkou a dieťaťom. Keďže žena počas celého pôrodného procesu nepociťuje bolesti, k ustáleniu dôjde takisto z hľadiska krvného tlaku a dýchania, ktoré má pri spinálnej anestézii žena plne pod kontrolou. Vysokú účinnosť spinálnej anestézie ocení nejedna čerstvá mamička po vykonaní cisárskeho rezu, ktorý je potrebné po narodení bábätka zašiť a ošetriť.
Pri tejto anestézii je minimálne riziko vdýchnutia obsahu žalúdka a tým poškodenie pľúc operantky, nie je nutné zavádzať endotracheálnu rúrku do krku a priedušnice. Výhodou je tiež minimálna záťaž anestetikami pre bábätko, nehrozí mu útlm pod vplyvom liekov podaných v priebehu anestézie a tiež, vzhľadom k tomu, že budúca mamička je pri vedomí, je tu možnosť bezprostredného kontaktu mamičky s novorodeným potomkom ešte v priebehu operácie. Mamička sa ihneď dozvie stav, miery a váhu bábätka, môže komunikovať s lekármi i partnerom.
Spinálna hypotenzia počas cisárskeho rezu
Základné rozdiely medzi spinálnou a epidurálnou anestéziou
Najpodstatnejší rozdiel medzi epidurálkou a spinálnou anestéziou spočíva v spôsobe zavedenia katétra. Kým spinálna anestézia vyžaduje prepichnutie tvrdej pleny, pri epidurálke je potrebné trafiť epidurálny priestor. Epidurálka je najčastejšie využívaná počas prirodzeného pôrodu, keď rodičkám takáto forma znecitlivenia a zmiernenia bolestí dopomáha k lepšej spolupráci so zdravotným personálom pri rodení. Spinálna anestézia sa aplikuje pri cisárskom reze, keď je nevyhnutné znecitlivenie celej spodnej časti tela rodičky. Isté diferencie sú aj v čase nástupu účinnosti jednotlivých anestetík.
Pri cisárskych rezoch sa v súčasnosti uskutočňuje prevažne anestézia miestna (zvodová), čo môže byť anestézia spinálna (subarachnoidálne) alebo epidurálna. V týchto prípadoch zavedie anestéziológ katéter vo výške bedrových stavcov do chrbticového kanála a týmto katétrom aplikuje anestetikum, ktoré blokuje vnímanie bolesti v operačnom poli. Postup pri zavádzaní epidurálnej anestézie je veľmi podobný. Anestéziológ však použije o niečo hrubšiu ihlu a epidurálny katéter umiestni do blízkosti nervov v chrbtici. Tam zostane aplikovaný po celý čas pôrodu a u niektorých pacientov aj po ňom (cez katéter je možné podávať lieky proti bolesti). Indikáciou k epidurálnej anestézii je akýkoľvek cisársky rez, ktorý nie je vykonávaný v časovej tiesni. Prevedenie epidurálnej anestézie predstavuje zdržanie cca 15- 20 minút. Je najmä vhodná u rodičiek s vysokým tlakom, preeklamsiou, chorobami pľúc a dýchacích ciest, u rodičiek HIV pozitívnych, pretože nezaťažuje imunitný systém, u rodičiek závislých na psychotropných látkach.
Spinálna anestézia - skúsenosti
Podľa diskutujúcich sa netreba spinálnej anestézie vôbec obávať, no dokážu pochopiť, ak má niekto z takejto formy znecitlivenia počas pôrodu panický strach. Znecitlivenie je totiž okamžité a ak by aj mala rodička v minulosti problémy s pocitmi nevoľnosti pri pohľade na rezné rany, cisársky rez sa vždy vykonáva tak, že je pacientke znemožnený výhľad na spodnú časť tela, kde dochádza k samotnej operácii. Mamičky by dokonca pocity pri cisárskom reze po podaní spinálnej anestézie popísali ako takú masáž brucha.
Ak by som mala charakterizovať sekciu v troch krokoch, tak by to bolo: otvoríme brucho, vyberieme dieťa, zatvoríme brucho. Znie to jednoducho, ale nie je to úplne tak. Príprava na Operáciu: Prvým krokom je dôkladná dezinfekcia operačného poľa. Nasleduje zacievkovanie močového mechúra. To znamená, že cez močovú trubicu do močového mechúra dáme gumenú cievku, ktorá zabezpečí stály odtok moču. Naplnený močový mechúr by pri operácii zavadzal a bola by väčšia pravdepodobnosť, že sa pri operácii môže poškodiť. Permanentný močový katéter (Foleyho katéter) sa ponecháva aj po operácii, kým pacientka nie je schopná sama chodiť na toaletu. Rez a Otvorenie Brušnej Steny: Rez vedieme transverzálne (vodorovne) 2 - 3 cm od horného okraja spony (čiže tak, aby vám ho nohavičky zakryli), a to v dĺžke potrebnej na ľahké vybratie plodu. Asi netreba vysvetľovať, že priečny rez má lepší kozmetický efekt. Ďalej postupne prerušujeme vrstvy brušnej steny, a to skalpelom, prstami, nožnicami. Svaly ostávajú neprerezané, iba ich odsunieme bokom. Hysterotómia (Otvorenie Maternice): Každá hysterotómia začína priečnym rezom dolného segmentu maternice v dĺžke 1- 2 cm. Snažíme sa vyhnúť porezaniu plodu, čo sa hlavne pri urakútnom cisárskom reze môže stať. Takéto zranenia sú väčšinou povrchové a zahoja sa samé. Potom „natupo“ vstupujeme do maternice a pomocou ukazovákov rozťahujeme uterotómiu. Hysterotómia by mala byť taká veľká, aby sa bez problémov porodila hlavička aj trup plodu. Existujú aj ďalšie spôsoby otvorenia maternice, a to klasický rez a T rez. Klasický rez je veľký pozdĺžny rez na maternici, ktorý dosahuje až fundus (koniec) maternice a je veľmi rizikový pre matku hlavne v ďalšom tehotenstve pre vysoké riziko ruptúry. T rez je východisko z núdze. Keď sa nedarí vybrať plod (hlavne ide o predčasné pôrody) cez normálny transverzálny rez, tak sa kolmo naň urobí ďalší. Klasický rez a T rez majú vyššie riziko ruptúry pri ďalšom pôrode. Vybratie Plodu: Laická predstava je, že sa pôrodník načiahne po dieťa a vyberie ho, ale je to veľmi vzdialené realite. Veľkosť otvoru v bruchu a v maternici je kompromisom medzi benefitmi a rizikami pre matku a pre plod. Pri naliehaní hlavičkou jednu ruku vložíme medzi hlavičku a lonovú kosť. Hlavičku pomocou prstov a dlane jemne nadvihujeme. Pôrod uľahčujeme tlakom na fundus maternice. To znamená, že asistent tlačí na brucho, aby sa plod vytlačil cez vytvorený otvor von. Po zachytení hlavičky oboma rukami ju jemne vybavujeme smerom dolu, až kým sa neobjaví ramienko, potom aj druhé. Pri ťažkostiach s vybavovaním plodu môžeme použiť jednu alebo obe branže klieští, či vákuumextraktor. Bábätku vytrieme ústočká a nos, odstrihneme ho od pupočníka. Môžeme urobiť tzv. milking, kedy vyprázdnime krv z pupočníka do dieťaťa. Má to zmysel najmä pri predčasných pôrodoch. Dieťa (hlavne pri elektívnom cisárskom reze) môže mať na začiatku problémy s dýchaním, pretože nevie dopredu, že pôjde von a môže trošku trvať, kým si to uvedomí. Nasleduje pôrod placenty. Postupy sú rôzne, niekedy sa placenta odlúči sama. Sutúra (Zašitie) Maternice a Brušnej Steny: Maternica sa šije (suturuje) v jednej alebo dvoch vrstvách. Maternica po otvorení krváca. Toto krvácanie je obvykle dosť silné. Krvácanie pochádza z prerezaných ciev a z ciev v lôžku placenty. Preto musíme šiť veľmi rýchlo. Hneď po pôrode plodu podávame oxytocín na rýchle stiahnutie maternice. Pokiaľ sa nesťahuje, tak musíme podávať ešte ďalšie medikamenty. Dutinu brušnú šijeme po vrstvách. V rôznych nemocniciach sa k tomu pristupuje rôzne. Vždy sa musí zašiť maternica, fascia a koža. Ostatné závisí od „školy pôrodníctva“. Čím menej vrstiev sa šije, tým je kratší operačný čas, menšia strata krvi a menšia pooperačná bolesť. Trvanie cisárskeho rezu sa líši v závislosti od spôsobu vykonania a od komplikácií. V prípade opakovaného cisárskeho rezu môžu byť jednotlivé vrstvy zrastené, vtedy je operácia náročnejšia.
Čo sa týka dieťatka, je potrebné, aby bolo vytiahnuté z maternice matky čím skôr, aby nedošlo k útlmu dýchania či srdcového tepu v dôsledku liekov podaných rodičke. Ak nie je celková anestézia pre vykonanie zákroku nevyhnutná, určite je lepšie voliť spinálnu anestéziu. Pacientkám, ktorým sa z dôvodu vážnych komplikácií pri pôrode aplikuje celková anestézia, môže hroziť vdýchnutie žalúdočnej tekutiny.
Najčastejšie otázky - FAQ
Čo sa odporúča pri cisárskom reze, spinálna alebo celková anestézia?
Pri plánovanom cisárskom reze je najčastejšie využívaná spinálna anestézia, ktorá umožňuje matke zostať pri vedomí. Celková anestézia sa zvyčajne používa v urgentných prípadoch, keď je ohrozený život matky alebo dieťaťa, alebo ak existujú kontraindikácie pre lokálnu anestéziu.
Je spinálna anestézia bolestivá?
Samotné podanie spinálnej anestézie môže spôsobiť mierne pálenie alebo tlak v mieste vpichu. Po jej aplikácii nastáva znecitlivenie a žena necíti bolesť v oblasti operácie.
Môže spinálna anestézia spôsobiť ochrnutie?
Nie, ochrnutie v dôsledku spinálnej anestézie nehrozí. Ihla sa zavádza do priestoru medzi stavcami, zatiaľ čo miecha končí vyššie. Pri správnom prevedení zákroku je riziko poškodenia miechy alebo nervov minimálne.
Aké sú najčastejšie vedľajšie účinky spinálnej anestézie?
Najčastejším vedľajším účinkom je bolesť hlavy, ktorá súvisí s únikom mozgomiešneho moku. Medzi ďalšie možné účinky patria nevoľnosť, závraty, vracanie a bolesť chrbta v mieste vpichu.
Ako dlho trvá účinok spinálnej anestézie?
Účinok spinálnej anestézie nastupuje rýchlo a zvyčajne trvá niekoľko hodín, počas ktorých žena necíti bolesť v dolnej časti tela.
