Pôrod v polohe panvovou označuje plod, ktorý je v maternici umiestnený tak, že jeho zadočky alebo chodidlá smerujú nadol k pôrodným cestám, a nie hlavičkou. Táto poloha sa považuje za abnormálnu pri pôrode, pretože hlavička je zvyčajne prvou časťou dieťaťa, ktorá vstupuje do pôrodných ciest počas vaginálneho pôrodu. Približne 3 % pôrodov sú koncom panvovým. Pri tomto pôrode ide hlavička von ako posledná a mäkké časti detského telíčka prechádzajú ako prvé.
Poloha plodu koncom panvovým je fyziologická, teda normálna. Okolo 30. týždňa tehotenstva sa v tejto polohe nachádza až 25 % bábätiek. Na začiatku 37. týždňa toto číslo postupne klesne na 3 - 4 % bábätiek. Tie takto zostávajú do pôrodu. Väčšina bábätiek sa zvykne pretočiť do polohy hlavičkou dolu do 36. týždňa tehotenstva. Asi 3-4 % bábätiek sa v termíne pôrodu ešte stále nachádzajú v polohe koncom panvovým a nepretočili sa hlavičkou dolu.
Väčšina žien nemusí pociťovať špecifické príznaky naznačujúce polohu plodu panvovým, pretože poloha plodu sa často zistí počas bežných prenatálnych prehliadok. Väčšina žien si nemusí všimnúť špecifické príznaky, ale nezvyčajné pohyby plodu, zvýšený panvový tlak a bolesti chrbta môžu naznačovať polohu panvovým koncom.
Príčiny a rizikové faktory
Hoci neexistujú žiadne špecifické infekčné agensy priamo spojené s polohou panvovou, môžu k nej prispievať určité faktory prostredia. Napríklad abnormality maternice, ako sú myómy alebo štrukturálne problémy, môžu obmedziť priestor, ktorý je dieťaťu k dispozícii na otočenie do polohy hlavičkou nadol. Genetické faktory môžu zohrávať úlohu pri pôrodoch v polohe panvovou, hoci výskum je obmedzený. Niektoré štúdie naznačujú, že rodinná anamnéza pôrodov v polohe panvovou môže zvýšiť pravdepodobnosť narodenia dieťaťa v polohe panvovou.
Určitý životný štýl a stravovacie návyky môžu ovplyvniť polohu plodu. Napríklad sedavý spôsob života môže obmedziť schopnosť matky venovať sa aktivitám, ktoré podporujú optimálny pohyb plodu.
Faktory zo strany matky:
- Zúžená alebo deformovaná panva
- Vrodené alebo získané morfologické vady maternice
- Prvorodička s úzkym dolným segmentom
- Viacrodička (viac ako tri prekonané pôrody)
- Predčasný pôrod
Faktory zo strany plodu:
- Viacpočetné tehotenstvo
- Krátky pupočník
- Väčšie množstvo plodovej vody
- Vrodené vývojové chyby plodu (napr. Downov syndróm)
- Placenta praevia
- Plod nemá inú možnosť - v panve môže byť neodhalená prekážka
Poloha koncom panvovým sa vyskytuje častejšie u žien s viacplodovou graviditou, s väčším objemom plodovej vody, pri výskyte vývojových vád maternice, pri nízkej pôrodnej hmotnosti plodu a u viacrodičiek. Pri polohe plodu koncom panvovým pociťuje žena pohyby plodu odlišne ako je to pri polohe hlavičkou dole.
Diagnostika a možnosti
Diagnóza pôrodu v polohe panvovej zvyčajne začína dôkladným klinickým vyšetrením. Pri tomto pôrode ide hlavička von ako posledná a mäkké časti detského telíčka prechádzajú ako prvé. Závažným nálezom pri KP je naliehajúci pupočník - mäkký pulzujúci útvar.
USG vyšetrenie pri KP zisťuje kompletnú/inkompletnú variantu KP, či nad vnútornou bránkou nenalieha pupočník, biometriu (makrozómia, rastová reštrikcia) a prípadné kontraindikácie ako BPD viac ako 90, pupočník okolo krku, deflexia hlavičky.
Externá cefalická verzia (ECV)
Pri tomto zákroku zdravotnícky pracovník manuálne otočí dieťa do polohy hlavičkou nadol. Zvyčajne sa vykonáva okolo 36. - 37. týždňa tehotenstva. Táto procedúra sa realizuje pri hospitalizácii, väčšinou v 36. - 38. týždni gravidity. Dieťa počas a po obrate musí byť neustále monitorované. Samotný manéver môže byť pre matku nekomfortný, občas aj bolestivý. Táto procedúra by sa mala vždy realizovať iba so súhlasom rodičky. Úspešnosť obratu je približne 50%. Sú pracoviská, kde tento externý obrat nerobia vôbec. Lekár, ktorý vykonáva externých obrat musí mať dlhoročnú prax.
Pri tomto manévri musia byť splnené určité kritéria, aby sa obrat mohol uskutočniť. Externý obrat je kontraindikovaný, ak má žena nízko nasadajúcu placentu, vaginálne krvácanie, odtok plodovej vody a viacplodovú graviditu.
Niektoré štúdie naznačujú, že akupunktúra alebo moxovanie môžu pomôcť pri otočení dieťaťa v polohe panvovou. Mnoho mamičiek skúša prírode pomôcť rôznymi cvikmi, napríklad cvičia tzv. Indický most z jógy, alebo si na bruško svietia baterkou a veria, že zvedavé detičky sa vyberú za svetielkom. Ich účinnosť však zatiaľ nie je vedecky podložená.
Pôrod koncom panvovým: Spontánny alebo cisársky rez?
Rozhodovanie o pôrode často uľahčí samotný plod - ak sa stihne otočiť do polohy hlavičkou nadol, pôrod bude spontánny. Musí sa tak však stať pred nástupom pôrodnej činnosti. Ak ale zotrváva natočený nadol koncom panvovým, zohľadňuje sa jeho odhadovaná hmotnosť, či ide o prvorodičku alebo viacrodičku, či ide o kompletný alebo nekompletný koniec panvový u plodu.
Nie všetky bábätká, ktoré v tejto pozícii zostanú, sa narodia prirodzeným pôrodom koncom panvovým. Väčšina detí, ktoré sa nachádzajú v polohe koncom panvovým, by sa mohla a mala narodiť normálne. V dnešnej dobe veľká časť pôrodníc automaticky volí pôrod cisárskym rezom. Je tu totiž väčšia obava možných komplikácií a takýto pôrod je často radený medzi pôrody rizikové. Aj v pôrodniciach, kde vykonávajú vaginálne pôrody koncom panvovým sú nastavené kritériá pre ich vykonanie (napr. veľkosť plodu) a každý takýto pôrod je detailne monitorovaný.
K ukončeniu tehotnosti sekciou (t. j. cisárskym rezom) sa pristupuje, ak je koniec panvový u bábätka nekompletný a nalieha nožičkami. Lekár indikuje pôrod koncom panvovým, ak je dieťa v polohe zadočkom dole. Na Slovensku sa tiež zvyčajne indukuje cisársky rez, ak plod - chlapec nalieha koncom panvovým a ide o chlapca. Pri vaginálnom pôrode koncom panvovým u chlapca hrozia problémy s plodnosťou.
Odborná verejnosť zastáva názor, že žena, ktorá chce mať plánovaný spontánny vaginálny pôrod pri polohe koncom panvovým, by mala mať šancu na bezpečný pôrod so skúseným pôrodníkom, ale musia byť vylúčené ostatné kontraindikácie vaginálneho pôrodu.
Podmienky pre prirodzený pôrod koncom panvovým:
- Odhadovaná hmotnosť plodu 2500 - 3500g u prvorodičky a až 3800 g u viacrodičky
- Poloha plodu úplným koncom panvovým eventuálne ritná
- Dobrý zdravotný stav mamičky (cukrovka, srdcové chyby, brušná prietrž) i bábätka
- Normálne CTG záznam pred pôrodom aj v priebehu pôrodu
- Súhlas mamičky so spontánnym pôrodom
Kontraindikácie prirodzeného pôrodu koncom panvovým:
- Malá alebo veľká hmotnosť plodu
- Nepomer medzi panvou a plodom (zúžená panva), veľký plod
- Vek mamičky nad 35 rokov
- Vrodené alebo získané morfologické vady maternice
- Placenta praevia
- Zhoršený zdravotný stav mamičky alebo bábätka
- Neštandardné CTG záznam pred pôrodom, aj v priebehu pôrodu
Riziká a priebeh pôrodu
Vaginálny pôrod pri polohe dieťatka koncom panvovým prináša vyššie riziko pre dieťatko a aj pre matku. Pri pôrode môže dôjsť k poškodeniu končatín, k ich dislokácii alebo fraktúre, taktiež sa môže vyskytnúť priškrtenie pupočníka, kedy dieťa trpí nedostatkom kyslíka, následkom čoho môže vzniknúť poškodenie mozgu. Dieťa sa môže zaseknúť pri pôrode v pôrodnom kanály s rizikom hypoxie. Počet úmrtí a závažných komplikácií je nižší pri plánovanom cisárskom reze.
Pôrod koncom panvovým vedie lekár. Aj napriek snahe rešpektovať želanie mamičiek, majú tieto pôrody jasnejší daný priebeh. Pre väčšiu bezpečnosť bábätka sa pri nich vykonávajú niektoré lekárske zákroky, ktoré by mamičky u normálneho prirodzene postupujúceho pôrodu pravdepodobne nepodstúpili, alebo by ich odmietli.
Ak žena uvažuje nad pôrodom koncom panvovým, je potrebné sa pripraviť na to, že je úplne vylúčené akékoľvek urýchľovanie. Pre správne zostúpenie bábätka bude rodičke pravdepodobne odporučená v prvej dobe pôrodnej poloha na boku. Podľa polohy bábätka to bude bok, o ktorý má opretý chrbátik. Bábätko je tiež častejšie kontrolované, čo prináša pre niekoho nepríjemné "ležanie" na monitore. Pre tento typ pôrodu je vhodné čo najneskoršie pretrhnutie plodového obalu a odtok plodovej vody. Nemožno ho teda pretrhnúť "len" pre urýchlenie otváranie pôrodných ciest, ako to býva zvykom u normálnych pôrodov.
Samotná druhá doba pôrodná potom predstavuje najviac lekárskych zásahov. Pred samotným tlačením je veľmi často vykonaný preventívny nástrih hrádze, aby sa o ňu hlavička nezasekla. Tiež je v tejto chvíli podávaný oxytocín na zaistenie nepretržitých kontrakcií počas tlačenia. Pri pôrode je presadzovaná poloha na chrbte v pôrodnom kresle hlavne kvôli jednoduchšiemu prístupu lekára. U samotného pôrodu má hlavné slovo lekár, ktorý rodičke hovorí kedy a ako tlačiť a kontroluje správny priebeh. Okrem pôrodníka je prítomný aj neonatológ, ktorý bábätko hneď po narodení prevezme do starostlivosti a skontroluje. Bábätko tak býva po pôrode odnesené mimo pôrodného boxu. Mamičke sa vracia ak je všetko v poriadku, až po skontrolovaní a očistení. Okamžité položenie takto narodeného bábätka mamičke na brucho sa vzhľadom na riziko komplikácií takmer nevykonáva ani v pôrodniciach vyhlásených za podporu prirodzeného pôrodu a bonding.
PROMPT Vaginálny tréning panvového predklonu
Polohy plodu koncom panvovým
Existuje viac polôh koncom panvovým, ktoré sa líšia najmä usporiadaním končatín bábätka. Jednotlivé polohy ovplyvňujú aj samotný pôrod. Niektoré sú pre prirodzený pôrod vhodnejšie.
- Úplná poloha koncom panvovým: zadoček bábätka je nad panvovým vchodom a všetky končatiny má bábätko pokrčené.
- Neúplná poloha koncom panvovým: zadoček bábätka je nad panvovým vchodom a nejaká z končatín je natiahnutá. Ak je smerom k hlavičke natiahnutá nožička, zatiaľ čo druhá je skrčená, hovorí sa polohe vztýčenej nôžičky.
- Ritná poloha: obe nožičky bábätka sú natiahnuté nahor smerom k hlavičke.
- Poloha nožičkami: obe nožičky sú natiahnuté smerom nadol.
- Poloha kolienkami: obe nožičky sú natiahnuté v bedrách, ale sú skrčené v kolienkach, ktoré sú nad panvovým vchodom. Táto poloha je najmenej častá.
Prirodzený pôrod sa najčastejšie vykonáva u polohy úplnej a ritnej. U ostatných býva volený cisársky rez.
Stručne povedané, pochopenie problémov s deťmi v polohe panvovou je nevyhnutné pre nastávajúcich rodičov aj poskytovateľov zdravotnej starostlivosti. Hoci poloha panvovou môže počas pôrodu predstavovať problémy, včasná diagnostika a vhodná liečba môžu viesť k pozitívnym výsledkom pre matku aj dieťa.