Laparoskopické odstránenie myómu a tehotenstvo

Myómy maternice predstavujú častý gynekologický problém, ktorý postihuje značné percento žien, predovšetkým vo veku od 30 do 50 rokov. Myóm, známy aj ako leiomyóm, je nezhubný nádor vychádzajúci z buniek hladkej svaloviny v maternici. Hoci sú vo väčšine prípadov neškodné, môžu spôsobovať rôzne ťažkosti, vrátane silného menštruačného krvácania, bolestí a problémov s plodnosťou.

V niektorých prípadoch si myómy vyžadujú chirurgický zákrok, pričom jednou z možností je laparoskopické odstránenie. Tento článok sa zameriava na laparoskopické odstránenie myómov, jeho riziká a vplyv na tehotenstvo.

Čo je to myóm maternice?

Myóm maternice je nezhubný nádor, ktorý rastie v stene maternice. Až 90 % myómov sa nachádza na tele maternice, menej ako 10 % z nich vzniká v oblasti jej krčka. Veľkosť myómu môže byť rôzna, od niekoľkých milimetrov až po viac než 20 cm. S myómom maternice sa stretáva 40-80% žien po celom svete, zvyčajne vo veku 30-50 rokov.

Príčiny vzniku myómu maternice

Presná príčina vzniku myómu maternice nie je známa. Čo však poznáme, sú rizikové faktory, ktoré naň pôsobia. Riziko novotvarov u myómov sa zvyšuje s genetickou predispozíciou. Ďalšie príčiny myómov maternice zahŕňajú:

• Hormonálne zmeny (napríklad počas puberty, tehotenstva)
• Zvýšená koncentrácia rastového hormónu v tele
• Skorý nástup menštruácie
• Nadváha
• Nedostatok vitamínu D
• Častá konzumácia alkoholu
• Neskorý vek nástupu menopauzy
• Dlhodoobý alebo nekontrolovaný príjem hormonálnych liekov
• Strava s vysokým obsahom červeného mäsa a nízkym obsahom čerstvej zeleniny, ovocia a mliečnych výrobkov

Typy myómov maternice

Myómy maternice sa môžu klasifikovať podľa ich umiestnenia v maternici:

• Submukózne myómy: rastú pod sliznicou maternice a môžu spôsobovať silné krvácanie. Tieto myómy môžu robiť veľké problémy napriek tomu, že nezvyknú byť veľké.
• Intramurálne myómy: nachádzajú sa v hrúbke steny maternice, pričom nevyčnievajú na povrch. Môžu byť jeden alebo ich môže byť viac, môže mať rôzne veľkosti. Spôsobujú zhrubnutie steny maternice a zmenu jej tvaru, tlak na susedné orgány.
• Subserózne myómy: nachádzajú sa na povrchu maternice. Môže mať široký základ alebo úzku stopku, môže byť jeden alebo ich môže byť viac. Môžu spôsobiť porušenie močenia alebo deformáciu močového mechúra.

Príznaky myómu maternice

Myóm maternice môžete mať aj vy - a to bez toho, aby ste o tom tušili. Väčšina žien s týmto zdravotným problémom totiž nemá žiadne príznaky. U 1 zo 4 žien (vo veku nad 40 rokov) sa však môžu objaviť závažné príznaky. Tie sa líšia v závislosti od toho, v ktorej časti maternice sa myóm nachádza, aký je veľký, a či je len jeden, alebo sa ich vytvorilo viac. Možné príznaky myómov maternice:

• Intermenštruačné krvácanie
• Dlhé trvanie menštruácie (viac ako sedem dní)
• Bolesť a tlak v panve
• Časté močenie
• Silné bolesti v žalúdku
• Chronická zápcha
• Ťažké vyprázdňovanie močového mechúra
• Bolesti v nohách a chrbte
• Nepohodlie počas pohlavného styku
• Zvýšená brušná distenzia
• Úbytok hmotnosti
• Bolesť konečníka a problémy s vyprázdňovaním

Príznaky myómu maternice počas menopauzy môžu mať menej akútne prejavy a môžu byť sprevádzané výtokom z pošvy, bolesťami brucha a chrbta.

Diagnostika myómov maternice

Ak žena navštívi gynekológa pre ťažkosti a jestvuje podozrenie, že ide o myóm, väčšinou na stanovenie diagnózy stačí bežné a ultrazvukové vyšetrenie. Ak lekár usúdi, že je to potrebné, môže ju poslať aj na hysteroskopické (zavedenie optického nástroja cez vagínu a krčok do maternice, najmä v prípade výskytu podslizničných myómov) alebo laparoskopické vyšetrenie (cez malý rez v dolnej časti brucha).

Diagnóza myómu maternice zahŕňa:

• Ultrazvuk orgánov malej panvy: Gynekológ sa tiež odvoláva na ultrazvuk maternicových myómov na určenie ich polohy a veľkosti. Ultrazvuk dokáže určiť veľkosť, lokalizáciu a vzťah k iným štruktúram v panve. Myóm má na ultrazvuku špecifický vzhľad.
• Krvné testy: Sú predpísané na vylúčenie porúch zrážanlivosti krvi a problémov so štítnou žľazou pri silnom krvácaní.
• Hysteroskopia: Vykonáva sa zavedením hysteroskopu (zväčšovacieho zariadenia s osvetlením) cez krčok maternice, aby sa rozšírila dutina maternice a zobrazili sa jej tkanivá a sliznice. Počas hysteroskopie váš poskytovateľ použije zariadenie nazývané scope (tenká, ohybná trubica s kamerou na konci), aby sa pozrel na myómy vo vnútri vašej maternice.
• Sonohysterografia: Pri tomto zobrazovacom vyšetrení vám poskytovateľ zavedie do pošvy malý katéter a potom vám do maternice vstrekne fyziologický roztok.
• Laparoskopia: Počas tohto vyšetrenia vám lekár urobí malý rez (incíziu) v podbrušku.
• CT a MR vyšetrenia: Pokiaľ útvar na ultrazvuku vyzerá podozrivo, tak sa odporúča ísť ďalej na vyšetrenia CT a MR.

Liečba myómu maternice

Mnoho výskumníkov a výskumníčok sa snaží nájsť liek na myómy, pretože skupina pacientiek je naozaj obrovská. Okrem operácie však neexistuje liečba, ktorá by vyliečila myómy. Liekmi vieme do istej miery ovplyvňovať symptómy. Pri krvácaní sa snažíme, aby bolo krvácanie menšie, resp. žiadne. Tomuto môže pomôcť hormonálne teliesko, lieky s obsahom gestagénov, alebo lieky, ktoré navodia dočasnú menopauzu. Po ukončení liečby sa príznaky vrátia.

V závislosti od veľkosti, lokalizácie myómu a prítomnosti symptómov lekár zvolí medikamentóznu alebo chirurgickú liečbu. Pri asymptomatických myómoch je potrebné každých šesť mesiacov až raz za rok navštíviť gynekológa pre kontrolu zmeny veľkosti nádoru.

Medikamentózna liečba

• Lieky: Užívate ich, ak sa u vás objavia príznaky, ako napríklad bolesť, krvácanie či nepravidelný menštruačný cyklus. V prípade myómov pomôžu zmierniť bolesť spazmolytiká a lieky proti bolesti, ktoré vám predpíše gynekológ.
• Agonisty hormónu uvoľňujúceho gonadotropín (GnRH): Tieto lieky pôsobia tak, že zmenšujú myómy. Niekedy sa používajú na zmenšenie myómu pred operáciou, čo uľahčuje jeho odstránenie. Blokujú produkciu estrogénu a progesterónu, čo vedie k dočasnému zastaveniu menštruácie, zníženiu veľkosti fibroidov a odstráneniu anémie.
• Vnútromaternicová špirála: Uvoľňuje progestín, ktorý znižuje hojnosť krvácania.
• Doplnky železa: Predpísané sú v prípade ťažkej anémie.
• Nehormonálne lieky: Liek s kyselinou tranexamovou, ktorá zahusťuje krv a znižuje intenzitu krvácania. Na zníženie produkcie prostaglandínov a zmiernenie syndrómu silnej bolesti môže lekár predpísať nesteroidné protizápalové lieky. Nehormonálna liečba je však zameraná na minimalizáciu symptómov, nie na zmenšenie nádoru.
• Perorálna liečba: Elagolix je nová perorálna liečba na zvládnutie silného krvácania z maternice u ľudí, ktorí nezažili menopauzu so symptomatickými myómami maternice. Môže sa užívať až 24 mesiacov. O výhodách a nevýhodách tejto liečby sa poraďte so svojím poskytovateľom.

Chirurgická liečba

Invazívne metódy zahŕňajú rôznu invazivitu a prístup. Najčastejšou operáciou je hysterektómia, čiže vybratie maternice. Hysterektómia vyrieši aj krvácanie, aj pocit tlaku. Je to metóda, kedy sa odstráni iba myóm/myómy. Ak je myóm subserózny alebo intramurálny, tak sa môže odoperovať buď laparoskopicky, alebo klasicky.

Málokedy je prítomný iba jeden myóm, väčšinou sú myómy mnohopočetné a po ich odstránení neostane takmer žiadne zdravé tkanivo. Pri každej myomektómii hrozí hysterektómia. Po myomektómii, kedy došlo k otvoreniu dutiny maternice, alebo sa odstránilo veľa tkaniva, musí žena rodiť cisárskym rezom, pretože je zvýšené riziko, že maternica vaginálny pôrod nevydrží a praskne. Toto by mal operatér popísať pri operácii a následne ženu dobre informovať.

Operácia myómov maternice je indikovaná pri veľkých rozmeroch nádorov (viac ako 3 až 4 cm) alebo pri prítomnosti symptómov.

• Embolizácia maternicových tepien: Počas zákroku lekár vstrekuje špeciálny roztok cez malú hadičku (katéter), ktorý je vedený röntgenom cez krvnú cievu v nohe. Gynekológ zavádza embólie (malé guľôčky), ktoré blokujú lúmen krvných ciev a dodávajú krv do nádoru. Blokovanie prietoku krvi do nádoru spôsobuje jeho zmenšenie a odumieranie.
• Laparoskopická myomektómia: Lekár urobí dva až štyri vpichy (0,5-1 cm), do brušnej steny zavedie hadičku s kamerou a nástrojmi na odstránenie nádoru. Gynekológ myóm oddelí a vytiahne cez malé vpichy (ak je myóm veľký, môže ho lekár rozdeliť na niekoľko častí).
• Hysterektómia: chirurgické odstránenie celej maternice. Hysterektómia je jediný spôsob, ako vyliečiť myómy. Úplným odstránením vašej maternice sa myómy nemôžu vrátiť a vaše príznaky by mali zmiznúť. Ak sa vaše vaječníky ponechajú na mieste, po hysterektómii sa nedostanete do menopauzy. V zriedkavých prípadoch, pre veľký nádor alebo nekontrolované krvácanie z maternice, lekár pacientky posiela na hysterektómiu na odstránenie maternice. Operáciu je možné vykonať cez vagínu alebo cez niekoľko malých rezov v bruchu.

Laparoskopická myomektómia

Laparoskopická myomektómia je minimálne invazívny chirurgický zákrok, pri ktorom sa odstraňujú myómy z maternice cez malé rezy v bruchu. Tento postup sa vykonáva pomocou laparoskopu, tenkej trubice s kamerou, ktorá umožňuje lekárovi zobraziť vnútro brucha na monitore. Nástroje na odstránenie myómov sa zavádzajú cez ďalšie malé rezy.

Priebeh laparoskopickej myomektómie

Primárne sa operácia zahajuje laparoskopicky, kedy sa cez brušnú stenu urobia tri menšie otvory, cez ktoré sú do brušnej dutiny zavedené nástroje, medzi ktorými je napríklad aj kamera. Ak sa však v priebehu operácie na sále zistí, že laparoskopická cesta nie je možná, urobí sa „klasický“ chirurgický rez cez brucho - laparotómia.

Cieľom myomektómie je odstrániť menší myóm alebo viacero myómov tak, aby bola zachovaná maternica. Aj z toho dôvodu sa tento úkon najčastejšie robí ženám, ktoré ešte plánujú otehotnieť, prípadne sú príliš mladé na to, aby o maternicu prišli.

Častou praxou je, že sa pred zahájením operácie vykoná aj diagnostický zákrok hysteroskopia, počas ktorej sa k maternici zavedie kamera, vďaka čomu lekári zhodnotia podmienky, s ktorými sa v priebehu operácie stretnú - uloženie a veľkosť myómov, naliehanie okolitých orgánov k maternici, prípadne presah myómov do svalstva maternice. Hysteroskopia sa urobí až v momente, ako je žena uspatá, a mnohokrát sa aj na základe nej zvolí spôsob vedenia operácie - buď laparoskopia, alebo laparotómia.

Dôsledkom zistení z hysteroskopie sa môže stať, že sa na sále rozhodne o zmene liečby myómov, pretože sa myomektómia preukáže ako nemožná cesta. Môže napríklad ísť o situáciu, kedy myómy presahujú hlboko do svalstva maternice a pacientka si želá maternicu ponechať - v mnohých prípadoch totiž myomektómia nie je možná. Vtedy sa buď zvolí iný operačný zákrok (často je to embolizácia tepien), alebo sa lekári zhodnú na tom, že radšej započnú farmakologickú liečbu.

V prípade, že žena pred operáciou súhlasí s odobratím maternice, môžu sa lekári rozhodnúť pre odstránenie celého orgánu. Väčšinou je hlavnou indikáciou hysterektómie práve hlboko vrastený myóm.

Myomektómia trvá približne hodinu až dve - jej priebeh a dĺžka závisia od počtu myómov a výsledkov, ktoré zobrazí hysteroskopia. Ak sa nevyskytnú žiadne komplikácie, žena je po zákroku hospitalizovaná 3 až 6 dní a potom je prepustená domov.

Výhody laparoskopickej myomektómie

• Menšie rezy a jazvy
• Kratšia doba hospitalizácie
• Rýchlejšie zotavenie
• Menšia bolesť po operácii
• Nižšie riziko komplikácií

Riziká laparoskopickej myomektómie

Ako pri každom chirurgickom zákroku, aj laparoskopická myomektómia nesie určité riziká. Medzi možné komplikácie patria:

• Infekcia
• Krvácanie
• Poškodenie okolitých orgánov (črevo, močový mechúr, cievy)
• Tvorba zrastov
• Zjazvenie maternice, ktoré môže ovplyvniť plodnosť
• Hysterektómia (odstránenie maternice), ak sa počas operácie vyskytnú komplikácie

Laparoskopická myomektómia a tehotenstvo

Myómy môžu ovplyvniť plodnosť a priebeh tehotenstva. Submukózne myómy, ktoré deformujú dutinu maternice, môžu sťažiť uhniezdenie oplodneného vajíčka a zvýšiť riziko potratu. Veľké myómy môžu obmedzovať rast plodu a zvyšovať riziko predčasného pôrodu alebo cisárskeho rezu.

Vplyv laparoskopickej myomektómie na tehotenstvo

Laparoskopická myomektómia môže zlepšiť šance na otehotnenie a donosenie zdravého dieťaťa u žien s myómami, ktoré spôsobujú problémy s plodnosťou. Odstránenie myómov môže obnoviť normálnu anatómiu maternice a zlepšiť jej funkciu.

Po myomektómii, kedy došlo k otvoreniu dutiny maternice, alebo sa odstránilo veľa tkaniva, musí žena rodiť cisárskym rezom, pretože je zvýšené riziko, že maternica vaginálny pôrod nevydrží a praskne. Toto by mal operatér popísať pri operácii a následne ženu dobre informovať.

Tehotenstvo po laparoskopickej myomektómii

Ak po myomektómii plánuješ otehotnieť, lekár ti povie, koľko mesiacov od operácie by si mala čakať. Zvyčajne však ide o minimálne polrok, pretože maternica sa potrebuje zregenerovať.

Ak bol operačný zásah do maternice dôsledkom myomektómie rozsiahly, môže sa stať, že lekári budú odporúčať pôrod cisárskym rezom.

Zotavovanie po myomektómii

Jemná bolesť v podbrušku, ktorá sa podobá slabším menštruačným bolestiam, je pár dní po myomektómii obvyklá. Povrch maternice je po operácii podráždený a niektoré ranky, ktoré na maternici vznikli, môžu byť ošetrené i stehmi. Aj preto je samozrejmé, že by sa žena aj po prepustení z nemocnice nemala priveľmi namáhať a na istý čas by nemala zaťažovať brušné svalstvo napríklad zdvíhaním ťažkých bremien.

Kontroly po operácii ti môže každá nemocnica „naordinovať“ v inom intervale. Častou praxou však je, že ak žena nemá žiadne komplikácie, príde na kontrolu po mesiaci, polroku a roku.

Môže sa však stať, že ti lekári navrhnú aj kontrolu laparoskopiou - teda by znovu išlo o zákrok v celkovej anestézii, počas ktorého sa skontroluje hojenie po myomektómii. Tento postup je väčšinu odporúčaný, ak mala žena pred myomektómiou viacero myómov, prípadne boli hlbšie vrastené do svaloviny maternice a lekárom sa ich napriek tomu podarilo odstrániť.

tags: #laparoskopicke #odstranenie #myomu #tehotenstvo