Domáci pôrod na Slovensku: Legislatíva, výzvy a medzinárodné porovnanie

Domáci pôrod predstavuje pre mnohé ženy atraktívnu alternatívu k pôrodu v nemocnici. Za určitých okolností môže byť domáci pôrod pre dieťa rovnako bezpečný ako pôrod v nemocnici, pre ženu môže byť domáci pôrod ešte bezpečnejší. Rastúci dopyt po domácom pôrode poukazuje na potrebu komplexnej diskusie o štandardoch ošetrovateľskej starostlivosti, ktoré by zabezpečili maximálnu bezpečnosť a rešpekt pre rodičku aj dieťa.

Na Slovensku však aktuálne panuje v oblasti domácich pôrodov situácia, ktorú možno s trochou nadsázky označiť za bezprávie ako na "Divokom západe". Pravidlá sú vytvárané náhodnými okolnosťami, a nie zákonodarcami alebo odbornými organizáciami.

Domáci pôrod v kontexte slovenského zdravotníctva

V krajinách, kde je domáci pôrod integrovaný do systému zdravotnej starostlivosti, zohráva pôrodná asistentka nezastupiteľnú úlohu. Teší sa statusu odborníčky na fyziologicky prebiehajúce pôrody. Na základe sledovania priebehu pôrodu, správania ženy a kontroly dieťaťa v maternici, dokáže identifikovať ohlasujúce sa komplikácie v dostatočnom predstihu. Disponuje tiež základným vybavením, nevyhnutným na neodkladné terapeutické úkony, ako napríklad lieky na zmiernenie krvácania, kyslíkovú masku, prístroj na počúvanie oziev dieťaťa, vybavenie na ošetrenie poranení pôrodných ciest ženy a pod.

Na Slovensku je však situácia odlišná. Postavenie pôrodných asistentiek sa na Slovensku značne líši od krajín v západnej Európe. Aj napriek legislatívnej úprave, ktorá im umožňuje odvádzať fyziologické pôrody v zdravotníckom zariadení, sa tak deje veľmi zriedka. Bez dostatočných praktických skúseností z prostredia pôrodnice nie je možné, aby pôrodné asistentky samostatne odvádzali pôrody v domácom prostredí. Slovenská legislatíva im to ani neumožňuje. Úplne u nás absentuje model veľmi rozšírený na západe, kde pôrodná asistentka sprevádza ženu celým tehotenstvom aj pôrodom. Momentálne môžu slovenské ženy využiť služby cca desiatich samostatných pôrodných asistentiek, no ich služby nie sú štandardne hradené z verejného zdravotného poistenia. Je otázne, či by aj pri teoreticky okamžitej legislatívnej úprave v prospech samostatných pôrodných asistentiek, bolo možné hovoriť o reálnej možnosti zabezpečiť si riadnu zdravotnú starostlivosť k pôrodu doma na celom území Slovenska. Dopyt po kontinuálnej starostlivosti pôrodných asistentiek napriek tomu rastie. Silnejúci dopyt po domácich pôrodoch zo strany žien v kombinácii s nedostatočnou sieťou pôrodných asistentiek, predstavuje závažnú prekážku pre dosiahnutie najvyššej možnej miery zdravia pri domácom pôrode.

Ako funguje integrovaný systém domáceho pôrodu v zahraničí?

V krajinách, kde je domáci pôrod štandardnou súčasťou zdravotnej starostlivosti, existujú jasné postupy a protokoly, ktoré zabezpečujú plynulý prechod do nemocnice v prípade komplikácií. V prípade, že pôrodná asistentka navrhne presun z domáceho prostredia do pôrodnice, spolupracuje v najvyššej možnej miere s personálom najbližšej pôrodnice. Už počas presunu do pôrodnice oznamuje, ako pôrod prebiehal, odovzdáva zdravotný záznam a dokumentáciu. Personál v pôrodnici je pripravený poskytnúť žene potrebnú zdravotnú starostlivosť bez zbytočných časových sklzov a bez hrozby žalobou alebo vyvolávania pocitu viny. Krajiny, kde sú domáce pôrody legislatívne upravené, majú na tieto presuny vypracované štandardné postupy.

Skúsenosti Dr. Paula Burchera z Eugenu v Oregone (USA) môžu poslúžiť na ilustráciu toho, ako je táto spolupráca dôležitá. V USA je situácia v niečom podobná tej našej. Domáce pôrody tam nie sú vo všetkých štátoch regulované. Nepriateľské nálady v spoločnosti voči domácim pôrodom spôsobujú, že presuny do nemocnice sa v mnohých prípadoch dejú neskoro, buď zo strachu pred právnym postihom alebo pred obviňovaním matky. Keď v nemocnici, kde pracuje aj Dr. Burcher, začali spolupracovať s pôrodnými asistentkami pri presunoch do nemocnice, nárazovo im stúpol počet transferov. Nestalo sa tak kvôli tomu, že by odrazu viac žien rodilo doma. Ženy rodili doma aj pred týmto opatrením. Ich obavy im však bránili vyhľadať pomoc aj vtedy, kedy to bolo vhodné. Na základe týchto skúseností dospel Dr. k presvedčeniu: „Som presvedčený, že podporovať rodičku pri každej jej pôrodnej voľbe je prejavom našej odbornej zodpovednosti. Aby bola každá voľba taká bezpečná, ako je to len možné.“

Čo je potrebné zadefinovať na Slovensku?

Pre zabezpečenie bezpečného a rešpektujúceho domáceho pôrodu na Slovensku je nevyhnutné zadefinovať niekoľko kľúčových oblastí:

• Kvalifikácia pôrodnej asistentky: Legislatívna úprava spravidla stanovuje nutnú kvalifikáciu pôrodnej asistentky, vykonávajúcu samostatnú prax. Je potrebné stanoviť jasné kritériá pre vzdelanie, prax a certifikáciu pôrodných asistentiek, ktoré budú oprávnené asistovať pri domácom pôrode.
• Vybavenie a podmienky: Ďalej je upravované prístrojové a iné vybavenie, podmienky, za ktorých sa zúčastňuje domáceho pôrodu. Stanovenie minimálneho vybavenia, ktoré musí mať pôrodná asistentka k dispozícii, vrátane prístrojov na monitorovanie stavu matky a dieťaťa, liekov a pomôcok pre prípad núdze.
• Rizikovosť pôrodu: Väčšina štátov určuje, aké pôrody sú, z pohľadu rizikovosti, v domácom prostredí odporúčané. Vypracúvajú sa štandardy a odborné postupy pre prípady presunu do nemocnice. Je potrebné definovať kritériá pre výber žien, ktoré sú vhodné pre domáci pôrod, a vylúčiť rizikové prípady, ktoré vyžadujú nemocničnú starostlivosť.
• Štandardné postupy pre presun do nemocnice: Týmito opatreniami sa predchádza podmienkam, v ktorých by povolanie pôrodnej asistentky mohla nekontrolovane vykonávať osoba s nedostatočnou kvalifikáciou, skúsenosťami, vybavením, prípadne by svojvoľne rozhodovala o postupoch. Vypracovanie jasných protokolov pre presun rodičky do nemocnice v prípade komplikácií, vrátane zabezpečenia transportu a komunikácie s nemocničným personálom.

Aké škody môže spôsobiť absencia právnej úpravy?

Aké škody môže spôsobiť absencia právnej úpravy, môžeme vidieť opäť na príklade Spojených štátov amerických. Dejú sa prípady, kedy sú domáce pôrody rizikovo medikované, prácu pôrodnej asistentky vykonávajú pôrodné asistentky bez dostatočnej praxe a kvalifikácie (až 65 % zo všetkých plánovaných domácich pôrodov). Tiež pomerne vysoké percento žien (30 %) spadá do skupiny rizikových rodičiek. Podľa výsledkov štúdií uskutočnených na území USA je riziko úmrtia dieťaťa zvýšené oproti pôrodu v nemocnici. Je preto cynické, že práve týmito štúdiami argumentujú odporcovia domácich pôrodov a zdôvodňujú tak, prečo nie je legislatívna úprava domácich pôrodov žiaduca. V skutočnosti tieto štúdie ilustrujú, aká je kriminalizácia a ignorácia dopytu po domácich pôrodoch škodlivá.

Regulácia alebo precedens chráni činnosť niektorých alebo všetkých pôrodných asistentiek pred právnymi postihmi. Štandardy požadované štátom na získanie licencie sú však nastavené tak nereálne, že väčšina pôrodných asistentiek nevykonáva svoju činnosť pod touto ochranou. Regulácia ochraňuje činnosť niektorých pôrodných asistentiek, ak získajú od štátu povolenie. Pôrodné asistentky môžu po získaní licencie od štátu slobodne vykonávať svoju činnosť a služby môžu poskytovať ktorejkoľvek žene, ktorá o ne prejaví záujem.

Možné scenáre legislatívneho rámca

• Štáty, v ktorých nejestvuje legislatíva ani predchádzajúci precedens: Ženám, ktoré si zvolia domáci pôrod a ich pôrodným asistentkám, hrozia sankcie.
• Štáty, v ktorých sú na základe legislatívy alebo precedensu domáce pôrody ilegálne: Ženám, ktoré si zvolia domáci pôrod a ich pôrodným asistentkám, hrozia sankcie.
• Štáty s reguláciou alebo precedensom: Na základe regulácie alebo precedensu je chránená činnosť pôrodných asistentiek a všetkých žien, ktoré si zvolia pôrod doma.

K tomu, aby systém podporoval zdravie žien a detí pri domácich pôrodoch je potrebná súhra všetkých troch spomenutých zložiek. Ak nefunguje čo aj len jedna z nich, dostávame sa do situácie, kedy sa bezpečnosť domácich pôrodov znižuje. V súčasnosti máme takýto stav aj na Slovensku a zo správania MZ SR je zrejmé, že nemá záujem o iniciovanie zmien. Skôr naopak, zaznamenali sme viackrát priame zastrašovanie v médiách (“ak sa žena rozhodne rodiť doma, nesie právne následky za ‘výsledok’ pôrodu” a pod.).

Problémy spojené s neupraveným domácim pôrodom na Slovensku

Súčasná situácia na Slovensku prináša so sebou množstvo problémov, ktoré ohrozujú zdravie a bezpečnosť rodičiek a detí:

• Neasistované pôrody: Pravdepodobne najväčším problémom je pre ženu nájdenie pôrodnej asistentky. Ženy sa už viackrát obrátili na združenia ako na poslednú šancu, kde by mohli získať tento kontakt. Združenia však vzhľadom na súčasnú situáciu, kedy je pôrod doma mimo systému zdravotnej starostlivosti, takéto kontakty neposkytujú. Ak aj žena pôrodnú asistentku zoženie, nie je ešte isté, že sa tá skutočne dostaví k pôrodu. Žiaľ, skúsenosti niektorých žien hovoria aj o využívaní právneho vákua zo strany pôrodnej asistentky, ktorá neváha vziať za pôrod zálohu, ale k samotnému pôrodu už nepríde alebo zámerne príde až v čase, kedy je už dieťa na svete.
• Nedostatočná informovanosť a spolupráca: Pre pôrodnú asistentku predstavuje súčasná situácia tiež znevýhodnenie - nemá zaručené, že žena jej nezatají dôležité informácie súvisiace s tehotenstvom a pôrodom. Pracuje v neustálom strese, nemôže sa spoľahnúť na spoluprácu s nemocnicou a lekármi v prípade, že bude potrebný presun do nemocnice. Preto niektoré pôrodné asistentky ženu pred vstupom do nemocnice zo strachu pred právnymi postihmi „opúšťajú“. Nepodajú tak zdravotníckemu personálu správu o priebehu pôrodu a o dôvode presunu do nemocnice.
• Nedostatočná starostlivosť v šestonedelí: Nedostatočná sieť samostatných pôrodných asistentiek poskytujúcich starostlivosť o ženu a dieťa v domácom prostredí v období šestonedelia. V prvých dňoch po domácom alebo ambulantnom pôrode zabezpečuje zdravotnú starostlivosť o šestonedieľku a novorodenca v domácom prostredí pôrodná asistentka. Okrem iného sleduje zavinovanie maternice, krvácanie matky, sleduje známky infekcie u dieťaťa, pomáha predchádzať problémom s dojčením a pod. Na Slovensku je takáto starostlivosť značne limitovaná dostupnosťou služieb samostatnej pôrodnej asistentky v mieste bydliska ženy.
• Komplikácie pri vystavení dokumentov: Vystavenie dokumentácie a dokladov pre matriku. V minulosti sme zaznamenali zo strany vlády snahy o sťaženie podmienok získania rodného listu dieťaťa po pôrode mimo zdravotníckeho zariadenia. Prostredníctvom novely zákona o matrikách mala byť ženám uložená povinnosť absolvovať gynekologickú prehliadku, aj keď by ju samy nechceli a nepotrebovali. V opačnom prípade by sa mohlo dieťa zapísať do matriky až po rozhodnutí súdu o určení materstva. Ženské kruhy boli jedným z iniciátorov úspešnej hromadnej pripomienky k novele tohto zákona. Za normálnych okolností by podklady pre zapísanie dieťaťa do matriky mohla poskytnúť pôrodná asistentka, ktorá sa pôrodu zúčastnila. Keďže je však účasť pôrodnej asistentky za súčasného stavu nelegálna, rodičia dieťaťa s vypísaním týchto dokumentov pôrodnou asistentkou nemôžu rátať. Zostáva otázne ako majú rodičia postupovať a kto je zodpovedný za vystavenie dokladov. Rodičia sú vydaní na milosť-nemilosť jednotlivých matričných úradníkov.
• Právna neistota: Otázka právnej zodpovednosti rodičov, resp. matky, v prípade, že zdravie dieťaťa sa v priebehu domáceho pôrodu poškodí alebo zomrie, nie je jasne zodpovedaná. MZ SR už viackrát naznačilo, že v prípade poškodenia dieťaťa pri pôrode doma, by niesla právnu zodpovednosť matka. Z ďalšieho vystupovania a aktivít ministerstva sa iba môžeme domnievať, že motivácia kriminalizovať doma rodiace ženy, je silná. Na otázku “Čo by sa stalo ak..” však nevieme dať jednoznačnú odpoveď. Na základe súdnych sporov v susedných krajinách, ktoré domáce pôrody kriminalizujú (ČR, Maďarsko) môžeme predpokladať, že aj na Slovensku by bolo úmrtie dieťaťa pri domácom pôrode riešené súdnou cestou.
• Nerešpektujúce správanie: Časť žien rodiacich doma robí túto voľbu zo strachu pred pôrodom v nemocnici. Mnohé z nich zažívajú pocit, že v skutočnosti nemajú na výber možnosť, ktorá by im vyhovovala. Pôrod doma vnímajú ako menší risk. Zo strachu pred nerešpektujúcim zaobchádzaním v pôrodnici, pred výsmechom a ponižovaním, môžu privolanie pomoci odďaľovať aj v prípadoch, kedy je potrebná.
• Nerešpekt a násilie pri pôrode doma: Aj napriek tomu, že niektoré ženy sa snažia prostredníctvom pôrodu doma uniknúť pred nerešpektujúcim zaobchádzaním v pôrodniciach, môžu sa s nerešpektom stretnúť aj pri pôrode vo vlastnej posteli. Ak osoba asistujúca pri domácom pôrode nevykonáva túto činnosť oficiálne a nie je členkou zastrešujúcej odbornej organizácie, riešiť takéto správanie sťažnosťou po pôrode je pre ženu takmer nemožné. V okruhu rodiny a známych sa mnohokrát tiež stretne skôr so škodoradosťou alebo výčitkou než s podporou. Ženy, ktoré nerešpektujúcu starostlivosť zažili v domácom prostredí sú tak nielen traumatizované, ale nedokážu o týchto zážitkoch rozprávať ani na verejnosti. Ich pocity sú neraz potláčané aj v skupinách žien, ktoré domáce pôrody vnímajú pozitívne - rozoberanie správania pôrodnej asistentky na verejnosti je vnímané ako potenciálne škodlivé pre domáce pôrody na Slovensku. Zranené ženy sa tak ocitajú v neutešenej situácii, v ktorej sa cítia nielen bezmocné, ale aj umlčiavané. Ich prípadná verejná sťažnosť je vnímaná ako nevďačnosť a očierňovanie obetavej pôrodnej asistentky. Vyčíta sa im, že ich počínanie môže sťažiť dostupnosť pôrodnej asistentky k pôrodu doma pre iné ženy, ak by bola identita pôrodnej asistentky odkrytá. V šedej zóne, kde domáce pôrody nie sú upravené, ale predsa sa dejú, si aktéri určujú vlastné pravidlá. To, či pôrodná asistentka vykonáva prácu zodpovedne, nie je možné nijako kontrolovať. V prípade pochybenia je nemožné zjednať nápravu prostredníctvom odbornej organizácie a náprava prostredníctvom zákona môže byť tiež problematická.

Cesta k bezpečnejšiemu a rešpektujúcejšiemu domácemu pôrodu na Slovensku

Zoznam problémov, s ktorými sa na združenia obracajú aj samotné ženy, nie je zďaleka úplný. Na Slovensku je potrebná otvorená diskusia o domácom pôrode a jeho regulácii. V pravidelných intervaloch sa v médiách objavuje táto „dilema“. Takmer vždy je isté, že diskutujúci sa rozdelia na dva znepriatelené tábory. Skôr, ako sa diskusia dotkne toho, za akých podmienok je pôrod doma bezpečný, kladie sa hneď otázka, či je pôrod doma bezpečný „ako taký“. Rozhodnutie matky je postavené proti záujmu dieťaťa.

Jedna strana začne ukazovať grafy z roku 1950, hovoriť o vysokej úmrtnosti matiek a novorodencov pri pôrode v čase našich prastarých mám, prípadne sa odvolá na výskumy ne-bezpečnosti domácich pôrodov z USA. Druhá skupina argumentuje skúsenosťami z Európy a rozsiahlymi štúdiami na túto tému, právom ženy na slobodné rozhodnutie ohľadne miesta pôrodu, prípadne prirodzeným pôrodom. Niektorí ľudia prechádzajú v argumentácii do extrémov. Tvrdia, že jedine pôrod doma je bezpečná voľba. Extrémny oponenti nepripúšťajú vôbec možnosť, že by k pôrodu doma mohli byť vytvorené také podmienky, ktoré by ho urobili porovnateľne bezpečným s nemocničným pôrodom čo i len pre určitú skupinu žien.

Súčasná situácia a voľby žien na Slovensku: Na Slovensku je v súčasnosti jednotný model zdravotnej starostlivosti poskytovanej žene počas tehotenstva a pri pôrode. O ženu sa stará predovšetkým gynekológ/gynekológ.

tags: #porod #doma #legislativa