Keď počujeme, že dieťa sa narodilo predčasne, mnohí si automaticky predstavia maličké bábätká bojujúce o svoj život a zdravie v inkubátoroch. Ich boj však začína ešte počas viac či menej rizikových tehotenstiev, ešte na oddeleniach pre rizikovú graviditu alebo náhle, na pôrodných sálach.
Predčasným pôrodom nazývame každý pôrod, ktorý prebehne pred ukončeným 37. týždňom tehotnosti. Podľa týždňa tehotnosti, v ktorom dôjde k pôrodu, následne hovoríme o novorodencovi extrémne nezrelom (< 28. týždeň tehotnosti), ťažko nezrelom (28.-30. týždeň tehotnosti), stredne nezrelom (31.-33. týždeň tehotnosti) a ľahko nezrelom (34.-36. týždeň tehotenstva). Všeobecne platí, čím skôr sa dieťatko narodí, tým závažnejšie môžu byť následky.
Aktuálne na Slovensku približne 8,5% pôrodov je predčasných pôrodov. Pre gynekológa-pôrodníka znamená predčasný pôrod v určitom zmysle „boj“, boj o čo najdlhšie udržanie bábätka v maternici.
Čo znamená predčasný pôrod a ako sa mu čelí?
Predčasný pôrod je pôrod, ktorý nastane medzi 23. a 37. týždňom tehotenstva (do 259 dní od prvého dňa poslednej menštruácie alebo do 245 dní od oplodnenia) a narodí sa pri ňom dieťa s hmotnosťou nižšou ako 2500 g. Aj v modernej dobe pôrodníctva je predčasný pôrod závažným problémom.
Keď prijmeme tehotnú s diagnózou predčasný pôrod alebo inou (preeklampsia - vysoký krvný tlak, problémy s placentou napr. tzv. vcestná placenta), ktorá môže znamenať aj predčasný pôrod, to všetko začína. Správne diagnostikovanie ťažkostí a odhadnúť: „Máme ešte čas, alebo predčasný pôrod už neoddialime?“; „Môžeme ešte čakať alebo je nutné pristúpiť k pôrodu čo najskôr, lebo si to vyžaduje zdravotný stav matky alebo dieťatka?“ V prípade, že je možné chvíľu vyčkať, začína sa hra o čas, dopriať dieťatku čo najdlhší pobyt v jeho prirodzenom prostredí v maternici u maminy, spraviť všetko pre to, aby jeho príchod na tento svet bol čo najlepší a ono bolo čo najviac pripravené (podanie kortikoidov na dozretie pľúc, zabránenie infekcie podaním antibiotík, utlmenie kontrakcií, alebo podávanie adekvátnej liečby na vysoký tlak k zabezpečeniu adekvátnej výživy a pod.), ale zároveň musíme správne odhadnúť, kedy spraviť to rozhodnutie a bábätko vybrať.
Ak tento čas nemáme, je nutné sa na predčasný pôrod, čo najrýchlejšie pripraviť, zvolať tím gynekológov-pôrodníkov a neonatológov, rozhodnúť, či viesť pôrod prirodzene vaginálne alebo ukončiť cisárskym rezom, čo môžeme spraviť na čo najhladší priebeh pôrodu pre matku aj dieťatko.
Či sa už jedná o náhly predčasný pôrod alebo máme možnosť tehotnú „pripraviť“ na predčasný pôrod, vždy je veľmi dôležitá vzájomná komunikácia gynekológ-pôrodník, neonatológ a tehotná, resp. obaja rodičia. Komunikácia s tehotnou a jej partnerom/manželom je veľmi dôležitá, ich pravidelné informovanie o vývoji situácie, o výsledkoch vyšetrení, postupoch ale zároveň rozhovor o ich cítení sa. Diskusia ich pocitov je dôležitou súčasťou tohto procesu a je základom pre správnu spoluprácu, dôveru a predpokladom dobrého výsledku.
Rizikové skupiny a príčiny predčasných pôrodov
Fenomén predčasných pôrodov je čoraz častejší. Predčasné pôrody tu boli vždy, avšak aktuálne sa im venuje omnoho väčšia pozornosť a aktuálna medicína hlavne na poli neonatológie dokáže veľakrát zázraky a je možné zachrániť novorodencov narodených v čoraz nižších a nižších týždňoch tehotnosti. Na poli gynekológie a pôrodníctva sa tiež veľa odohralo jednak ohľadom prevencie, ale aj liečby hroziacich predčasných pôrodov.
Je ale nutné povedať aj to, že pokroky v medicíne stoja aj za mierne odlišným spektrom tehotných v dnešnej dobe. Aktuálne nie je výnimočné, že aj ženy s rôznymi závažnými ochoreniami sú tehotné, napr. ženy s diabetes mellitus 1.typu, alebo so závažnými kardio-vaskulárnymi ochoreniami a pod. Rozvoj techník asistovanej reprodukcie umožní žene otehotnieť, avšak takáto tehotnosť si tiež nesie určité riziká. Taktiež životný štýl sa zmenil, priemerný vek rodičiek je čoraz vyšší.
Obezita je tiež jedným z dôležitých prispievateľov závažnej materskej morbidity (chorobnosti) a môže mať vplyv aj na riziko predčasného pôrodu. Nemožno mi nespomenúť cisárske rezy - stav po cisárskom reze/rezoch a jazva na maternici môže ovplyvniť placentáciu (vytvorenie a uhniezdenie placenty) a tak ovplyvniť priebeh ďalšej tehotnosti.
Medzi ďalšie rizikové faktory patrí viacplodová tehotnosť, predčasný pôrod v anamnéze, nedostatočná schopnosť krčka udržať tehotnosť (napr. po konizácii krčka alebo po opakovaných potratoch), fajčenie alebo abúzus iných omamných látok. Aj pri fyziologickej tehotnosti vždy musíme rátať, že sa môžu vyskytnúť komplikácie, preto pravidelné prenatálne poradne sú v tomto smere najdôležitejšie - zabezpečia včasné odhalenie rizika a umožnia nám včas zasiahnuť.
Najčastejšie príčiny predčasných pôrodov:
- Infekcia (približne 40% pôrodov pred 32. týždňom tehotnosti je v dôsledku infekcie)
- Predčasný predtermínový odtok plodovej vody
- Problémy s placentou (predčasné odlučovanie placenta - abrupcia placenty, vcestná placenta - placenta previa)
- Ochorenia spojené s vysokým krvným tlakom v tehotnosti (hypertenzné ochorenia ako preeklampsia, eklampsia, HELLP syndróm)
- Ťažkosti plodu (dieťa nemá dostatočnú výživu v maternici - rastová reštrikcia plodu, vrodené vývojové chyby plodu)
- Infekcia SARS-CoV-2 (zvyšuje riziko predčasného pôrodu)
Riziká predčasného pôrodu
Všetko závisí od príčiny, diagnózy a týždňa tehotnosti, v ktorom k predčasnému pôrodu došlo. Vo väčšine prípadov zdravotný stav ženy (po fyzickej stránke) nie je výrazne ovplyvnený a do popredia sa dostane najmä starostlivosť o predčasne narodené dieťatko a zameranie sa predovšetkým na začatie dojčenia a sledovanie stavu a úspechov dieťatka.
Niektoré príčiny však môžu výrazne ovplyvniť zdravotný stav ženy (napr. ťažká preeklampsia, eklampsia, HELLP syndróm, alebo závažné krvácanie pri abrupcii placenty), jej rekonvalescenciu, možnosť ísť za dieťatkom, ako aj možnosť na ďalšiu tehotnosť. Vyskytnúť sa môžu aj dlhodobé zdravotné následky.
Ide o aspekt fyzickej stránky, avšak veľmi dôležité je sledovať ženu po predčasnom pôrode aj po psychickej stránke, dôležitá je najmä komunikácia - aby matka vedela presne čo sa udialo, o aký stav išlo, aké môže mať pre ňu následky resp. čo očakávať v ďalšom živote, v ďalšom fungovaní a v ďalšom tehotenstve. Matky musia vedieť, že sa môžu s lekármi kedykoľvek porozprávať a veľkou pomocou je aj prítomnosť psychológa na oddelení.
Skoré komplikácie u predčasne narodených detí:
- Syndróm dychovej tiesne (nedostatok surfaktantu)
- Apnoe predčasne narodených detí (dočasné prerušenie dýchania)
- Žltačka (môže byť závažnejšia a viesť k poškodeniu mozgu)
- Nekrotizujúca enterokolitída (zápal čreva)
- Krvácanie do mozgu (krehké cievy v mozgu)
- Sepsa (systémová infekcia)
Dlhodobé následky predčasného pôrodu:
- Neurologické a vývojové poruchy (poruchy učenia, ADHD, problémy s organizáciou)
- Detská mozgová obrna
- Poruchy zraku (retinopatia nedonosených)
- Poruchy sluchu
- Kardiovaskulárne komplikácie (vysoký krvný tlak)
- Metabolické a endokrinné poruchy (obezita, cukrovka)
- Gastrointestinálne problémy (gastroezofageálna refluxná choroba)
- Komplikácie s obličkami (obličková nedostatočnosť)
Prečo dochádza k predčasnému pôrodu?
Predčasný pôrod môže nastať z rôznych dôvodov, pričom často ide o komplexnú súhru rôznych faktorov. V 50 % predčasných pôrodov sa príčina nedá presne určiť.
Rizikové faktory predčasného pôrodu:
- Neovplyvniteľné riziká zo strany matky: Vek (menej ako 18 rokov alebo viac ako 35 rokov), prvé tehotenstvo alebo 5 a viac detí.
- Ovplyvniteľné riziká zo strany matky: Nízke BMI, ťažká fyzická práca, fajčenie, pitie alkoholu a užívanie drog, psychický stres, nevhodné sociálno-ekonomické podmienky, predčasný pôrod a potrat v minulosti.
- Neovplyvniteľné tehotenské komplikácie: Viacpočetné tehotenstvo, vrodené vývojové vady plodu, vysoký krvný tlak (eklampsia, preeklampsia, HELLP syndróm), vrodené vývojové vady maternice.
- Ovplyvniteľné tehotenské komplikácie: Močová infekcia, bakteriálna vaginóza, sexuálne prenosné ochorenia matky, nedostatočnosť krčka maternice.
Maternálne príčiny: Urogenitálna infekcia, uteroplacentárna ischémia (nedostatočné prekrvenie maternice a placenty), patológia hrdla maternice, stres, abrupcia placenty, malformácie maternice, nadmerné roztiahnutie maternice (napr. pri polyhydramnión a viacpočetnom tehotenstve).
Príčiny predčasného pôrodu na strane dieťaťa: Hypoxia plodu (nedostatok kyslíka), patologické uloženie plodu v maternici, vrodené vývinové vady plodu.
Hranica prežitia a starostlivosť o predčasne narodené deti
Za predčasne narodené dieťa sa považuje také, ktoré sa narodí pred 37. týždňom tehotenstva. Hranica, od ktorej je dieťatko reálne schopné prežiť v slovenských podmienkach, je považovaný ukončený 24. týždeň tehotenstva. Všetky vnútorné orgány sú "zhruba" vyvinuté do konca 3. mesiaca tehotenstva a zvyšných 6 mesiacov je určených na ich dozrievanie.
Po predčasnom narodení "nezrelé" orgány musia vykonávať funkciu, na ktorú ešte nie sú pripravené, čo môže byť pre ne škodlivé - napríklad pľúca musia dýchať. Z toho potom vyplývajú všetky komplikácie, s ktorými sa predčasne narodené dieťatko musí vyrovnávať.
Šance na prežitie má teda dieťa narodené po 24. týždni tehotenstva, s pribúdajúcou dĺžkou gravidity stúpajú a kvalitné prežívanie bez závažných trvalých následkov je možné zvyčajne očakávať u väčšiny detí narodených po 28. týždni.
Neexistuje pravidlo, ktoré by zaručovalo, že dieťatko, ktoré sa narodí pred 28. týždňom tehotenstva, bude určite trpieť postihnutím alebo neprežije, a tiež sa naopak nedá ani stopercentne tvrdiť, že nedonoseniatka narodené po tomto termíne postihnuté nebudú a určite prežijú.
Šance na prežitie závisia predovšetkým od týždňa tehotenstva, v ktorom sa dieťa narodilo, čím je viac nezrelé, tým je jeho šanca menšia. U detí v 24. týždni tehotenstva sa uvádza prežívanie 50 - 70 %, ale len u 25 % z nich bez trvalých následkov. Z detí narodených v 27. týždni prežíva 95 % a 80 % z nich bez následkov.
Dôležité je aj miesto, kde sa dieťa narodí. Na Slovensku je zriadených sedem špecializovaných pracovísk - perinatologických centier, ktoré sú technicky aj personálne vybavené na starostlivosť o extrémne nezrelé deti s hmotnosťou menej ako 1250g. Štatistiky ukazujú, že dieťa má trikrát väčšiu šancu na kvalitné prežitie, ak sa narodí v centre, ako keď sa narodí v inej nemocnici a do centra je prevezené po narodení.
V starostlivosti o novorodenca je nenahraditeľná ošetrovateľská starostlivosť sestier a cieľom je čo najviac napodobniť podmienky v maternici. Dieťatko je po narodení uložené do inkubátora, ktorý mu pomáha udržiavať normálnu telesnú teplotu. U extrémne nezrelých detí je dôležitá aj pomerne vysoká vlhkosť vzduchu v inkubátore, ktorá bráni prílišnym stratám tekutín v dôsledku tenkej, nezrelej kože.
Vášeň, ktorá mení životy: Starostlivosť o predčasne narodené deti
Preventívne rady a čo si všímať počas tehotenstva
V prvom rade je to najmä pravidelné navštevovanie prenatálnych poradní a nezatajovanie aj maličkostí, vzájomná dôvera medzi gynekológom-pôrodníkom a tehotnou a v prípade odporúčaní alebo ordinovania liečby aj jej dodržiavanie, tzv. compliancia tehotnej.
Určite netreba mávnuť rukou nad výtokom alebo vaginálnym dyskomfortom, pobolievaním v podbruší, podozrením na odtok plodovej vody, zakrvácaním alebo zmenou cítenia pohybov plodu, malým alebo naopak príliš veľkým váhovým prírastkom - to sú veci, ktoré je nutné preveriť a skontrolovať.
Veľkou otázkou tehotných býva, či môžu cvičiť - v prípade, že ide o fyziologickú tehotnosť, primerané cvičenie je vhodné (aeróbne aktivity, pilates alebo jóga pre tehotné). Primeraná fyzická aktivita má vplyv aj na psychické zdravie tehotných, keďže je určitou formou psychohygieny. Samozrejme, akonáhle sa tehotnej niečo nezdá počas cvičenia, má nejaké bolesti, cvičenie by okamžite malo prestať, to isté platí ak gynekológ-pôrodník vysloví nejaké podozrenie. Vtedy ide cvičenie bokom a skôr sa preferuje kľudovejší režim.
Budúcnosť v liečbe a starostlivosti
Dnešný svet ponúka množstvo vymožeností, napriek tomu sa lono ženy a jej maternicu nepodarilo nahradiť. Príroda je veľmi silná a len tak nám nedovolí do nej zasiahnuť a už vôbec nie v takom veľkom zázraku, ako je vnútromaternicový vývoj dieťatka. Vytvoriť „umelú“ maternicu, kde by sa mohlo toto všetko udiať, by bol naozaj veľmi veľký objav, avšak ženy by to ukrátilo o krásne obdobie, a to aj napriek všetkým nástrahám, ktoré prináša. Ukrátilo by ich to o prvé cítenie pohybov bábätka, prvú štikútku, o prvé spojenie s bábätkom a v neposlednom rade by malo veľký vplyv na pripravenie sa ženy na materstvo. Tehotenstvo je neoddeliteľnou súčasťou toho, ako sa stávame mamami telom aj dušou.
Kým budú ženy tehotné, predčasných pôrodov sa nezbavíme, jediné čo môžeme je zlepšovať prevenciu, zlepšovať liečbu, znižovať ich počet a keď už k predčasnému pôrodu dôjde, zabezpečiť spoločnú starostlivosť o matku a jej predčasne narodené dieťatko, aby nemuseli byť separovaní a mohli byť od začiatku spolu, pretože aj to výrazne vplýva na prognózu týchto bábätiek.