Staré tvrdenie „jeden cisársky rez navždy cisársky rez“ pochádza z roku 1916 a, žiaľ, príliš často platí aj dnes. Ako narastá počet cisárskych rezov, narastá aj počet žien s jazvou na maternici. Vaginálny pôrod po cisárskom reze sa volá VBAC (Vaginal Birth After Caesarean). Čoho sa teda bojíme? Ruptúry maternice.
Maternica sa po operácii hojí jazvou a jazva je menejcenné tkanivo. Nie každý lekár je ochotný zobrať na seba toto riziko, dokonca existujú aj celé nemocnice, kde odmietajú rodiť vaginálne po cisárskom reze. Ponúknuť žene s predchádzajúcim cisárskym rezom možnosť pokúsiť sa porodiť vaginálne by ale mala byť samozrejmosť. Až 70 % žien s jazvou na maternici totiž dokáže porodiť vaginálne (výpočet zo žien, ktoré podstúpili pokus o vaginálny pôrod).
Ruptúra maternice je roztrhnutie maternice, obvykle v mieste predchádzajúcej jazvy. Medzi príznaky hroziacej ruptúry patrí vystupňovaná kontrakčná činnosť, kŕčovité, veľmi bolestivé kontrakcie, na maternici sa objaví tzv. Bandlova ryha, rodička je nepokojná, rýchlo jej bije srdce (tachykardia), krvácanie - vaginálne alebo skryté (do maternice, do brušnej dutiny). Uvádza sa ale, že riziko ruptúry maternice pri jednom nízkom transverzálnom reze (čo je štandardný rez) je 0,2 - 0,7 %. Samozrejme, aj takéto malé riziko je nevyhnutné brať na zreteľ, preto žena s jazvou na maternici je považovaná za rizikovú rodičku. Dôležité je monitorovanie oziev plodu, ktoré upozorní na to, že sa niečo deje.
Väčšina žien sa môže pokúsiť o vaginálny pôrod po sekcii, existujú však isté okolnosti, kedy hneď odporúčame opakovaný cisársky rez. Je to vtedy, keď má žena predchádzajúci tzv. klasický rez (pozdĺžny rez na maternici), ktorý sa už prakticky nepoužíva, alebo T rez, ktorý sa používa ojedinele. Maternicu obvykle režeme horizontálne (vodorovne) v dolnej časti maternice, to sa nazýva nízka transverzálna hysterotómia.
Kedy je VBAC možný a kedy nie?
Pokus o vaginálny pôrod môže rodička podstúpiť, ak má jeden alebo dva cisárske rezy v anamnéze vykonané transverzálnym rezom a žiadne prekážky vaginálneho pôrodu. Ak má za sebou vaginálny pôrod aj pôrod cisárskym rezom, je veľmi pravdepodobné, že ďalší pôrod pôjde vaginálne bez komplikácií.
Čím väčšia je hmotnosť plodu, tým menšia je nádej na VBAC. Riziko ruptúry maternice rastie s hmotnosťou. Pri plode s odhadovanou hmotnosťou nad 4 200 g je už riziko ruptúry 2,4 %. Štúdie u žien s dvojičkami, ktoré podstúpili TOLAC (pokus o vaginálny pôrod po cisárskom reze), preukázali, že ich výsledky sú v tomto podobné ženám s jednopočetným tehotenstvom.
Na lepšiu identifikáciu žien s vyšším rizikom ruptúry počas pokusu o vaginálny pôrod sa hodnotila hrúbka dolného segmentu na ultrazvukovom vyšetrení. Avšak, tieto merania sa menia vzhľadom na gestačný vek a v súčasnosti neexistujú žiadne hodnoty použiteľné v klinickej praxi, ktoré by predpovedali integritu jazvy na maternici počas pôrodu. Neexistuje žiadny „cut off“ na použitie v klinickej praxi. Dôležité je, čo vám povedia v pôrodnici.
Žiaľ, aj dnes existujú názory, že epidurálna analgézia sa nemôže použiť u rodičky s jazvou na maternici. Pritom mnoho žien si zvolí opakovaný cisársky rez iba kvôli strachu z bolesti. Toto môže „epidurálka“ vyriešiť. Obavy, že epidurálna analgézia prekryje bolesť pri ruptúre maternice, sa ukázali ako neopodstatnené.
Indukcia pôrodu (vyvolanie) je možná, ale s veľkou opatrnosťou. Riziko ruptúry je 1 % oproti 0,5 % pri spontánnom nástupe činnosti. Áno, aj oxytocín sa môže použiť. Niektoré štúdie našli spojitosť medzi použitím oxytocínu a zvýšeným rizikom ruptúry maternice, zatiaľ čo iné nie.
Vo vašej pôrodnici by ste mali byť oboznámená o možnostiach, aké máte a mali by byť s vami predebatované ich benefity aj riziká. Tieto informácie by vám mali byť poskytnuté aj písomne. Pokiaľ u vás nie je identifikované zvýšené riziko ruptúry maternice a vy si želáte porodiť vaginálne, mala by vám táto možnosť byť ponúknutá. Rozhodnutie urobíte vy spolu s lekárom. Pokiaľ vám nenastúpila kontrakčná činnosť spontánne, môže sa použiť preindukcia a/alebo indukcia (vyvolanie pôrodu). Pokiaľ chcete, môže vám byť podaná epidurálna analgézia. Je ale dôležité si uvedomiť, že takýto pôrod je rizikový.
Samotné vytlačenie dieťaťa a pôrod placenty sa nelíšia od bežného pôrodu. Rozhodnutie, či vykonať alebo nevykonať epiziotómiu (nástrih hrádze), neovplyvňuje fakt, že rodička má za sebou cisársky rez. Po pôrode je nevyhnutné monitorovanie vitálnych funkcií a klinického stavu rodičky (normálne povedané: meranie tlaku, pulzu, kontrola krvácania).
Príbehy žien a skúsenosti
Niektoré ženy sa obávajú, že ich lekári tlačia do sekcie, aj keď by mohli rodiť prirodzene. Iné majú zase strach z možných komplikácií. Existujú aj prípady, kedy sa lekári nevedia zhodnúť na najlepšom postupe.
Jedna z mamičiek spomína: „Môj prvý pôrod bol neuveriteľne náročný. Viac ako tridsať hodín som sa trápila silnými kontrakciami, ale stále som nebola otvorená tak, ako by som mala byť. Vyvrcholilo to cisárskym rezom. Už som bola natoľko slabá, že keď som sa konečne otvorila, nebola som schopná synčeka vytlačiť. Pomohli teda lekári.“ Po pôrode závidela ostatným, rodiacim prirodzene.
Po dvoch rokoch otehotnela opäť a rozhodla sa urobiť všetko pre to, aby rodila prirodzenou cestou. Hoci bol tento plán odvážny, lekár ju v ňom podporoval. „Vôbec neznamená, že keď ste mali raz cisársky rez nemôžete zvládnuť pôrod pôrodnými cestami. Záleží však od mnohých individuálnych záležitostí,“ uviedla.
Ďalšia mamička uviedla: „Ja som mala prvú urgentnú sekciu (hypotrofia dietatka a odlucovanie placenty) a druhy porod prirodzeny - po dvoch rokoch a 7. mesiacoch. Ja som veeelmi chcela prirodzeny porod, aj ked lekari chceli a odporucali sekciu. Cele tehotenstvo som vsak vsetko konzultovala aj so skusenou porodnou asistentkou a kedze som vedela, ze je vsetko ok, jazva ma nebolela (a predtym pred otehotnenim ma pritom bolela), dietatko bolo v poriadku, nasla som si taku porodnicu, kde sa dalo dohodnut, ze sa aspon pokusime o prirodzeny porod. Hoci jazvu som mala velmi tenku a niektori lekari sa obavali. No porod bol fantasticky, cele to trvalo asi 3 hodiny a hned po nom som si povedala, ze takto by som rodila aj kazdy rok (bez vyvolavania a akychkolvek nezelanych zasahov do porodu). Prirodzeny porod a moznost hned sa postarat o babo sa podla mna neda ani len porovnat so sekciou.“
Existujú aj prípady, kedy časový odstup medzi pôrodmi je veľmi krátky. „Veľmi krátku dobu na zhojenie jazvy ... a ešte keď ste takto traumatizovaná a sama cítite, že sa bojíte prirodzeného pôrodu, je úplne jasné, že bude asi vhodnejšia sekcia,“ uvádza jedna z diskutujúcich.
Na druhej strane, niektoré ženy sa cítia byť pod tlakom k cisárskemu rezu. „Ako moze primar arogantne odmietat odporucania svojich kolegov??? Mas velmk kratky cas medzi tehu, druhy urcite chci sekciu. Ak ti jh nebudu chciet urobir, hladaj inu porodnicu,“ píše jedna z nich.
Celkovo je riziko ruptúry maternice u VBAC pôrodov (u žien s nízkym horizontálnym rezom) približne porovnateľné s inými nepredvídateľnými komplikáciami, ako sú fetálna tieseň, krvácanie z predčasne sa odlučujúcej placenty alebo prolaps pupočnej šnúry. Príznakmi ruptúry maternice môžu byť silné bolesti v podbruší, náhle zastavenie maternicovej činnosti či krvácanie. Pri podozrení na ruptúru je nutné ukončiť pôrod cisárskym rezom.
Výhody VBAC oproti opakovanej sekcii
Cisársky rez je veľkou brušnou operáciou a pre ženu aj pre dieťa prináša určité riziká. Patria medzi ne infekcie, silné krvácanie a strata krvi či poranenie orgánov. Operatívny pôrod so sebou prináša aj dlhší čas rekonvalescencie a hojenia. Bábätká po cisárskom reze mávajú väčšie problémy s adaptáciou ako deti narodené vaginálne. Sú tiež oveľa viac ohrozené separáciou od matky so všetkými jej dôsledkami.
Výhoda vaginálneho pôrodu oproti ďalšiemu cisárskemu rezu spočíva aj v tom, že na maternici nepribudne ďalšia jazva, a tým sa zlepšujú podmienky pre prípadné ďalšie tehotenstvo a pôrod.
Svetové výskumy uvádzajú šancu na úspešný vaginálny pôrod po predchádzajúcom cisárskom reze zhruba medzi 70 a 80 % a potvrdzujú, že VBAC nie je rizikovejší ako opakovaný cisársky rez. Na Slovensku stúpol počet cisárskych rezov za posledných dvanásť rokov takmer dvojnásobne.
Niektoré rodičky sa sťažujú, že v pôrodnici im chýbala podpora vaginálneho pôrodu. Potvrdzujú to aj slová Anny, ktorá tri roky po prvom pôrode cisárskym rezom chcela druhé bábätko priviesť na svet normálnou cestou: „Môj gynekológ mi povedal, že vaginálnemu pôrodu v mojom prípade nič nebráni. Kontroloval mi na ultrazvuku jazvu po cisárskom, a tá bola v poriadku. Pôrod sa mi rozbehol v tridsiatom deviatom týždni tehotenstva, do pôrodnice som prišla s kontrakciami po piatich minútach a s odtečenou plodovou vodou. Hneď po príjme ma pripojili na monitor, nechali ma tam ležať asi dvadsať minút. Potom prišiel pôrodník a pýtal sa ma, či chcem skutočne rodiť vaginálne. Od môjho zámeru ma priamo neodrádzal, upozornil ma však na to, že nie som fyziologická rodička a že ma budú viac sledovať.“
„Mala som predstavu, že sa budem v priebehu prvej pôrodnej doby voľne pohybovať, že si pôjdem napríklad do sprchy uľaviť od bolesti. Nakoniec som bola skoro stále pripojená na monitor. Doktor mi nakázal, nech pre istotu nejem a nepijem, keby predsa len došlo k sekcii. Asi po šiestich hodinách šialených bolestí, ktoré som väčšinou musela zvládať poležiačky (alebo mi chvíľami dovolili mať pripnuté sondy posediačky na gymnastickom balóne), prišiel doktor s tým, že pôrod nepostupuje a že bude nutné urobiť cisársky. Bola som unavená a pološialená od bolesti, takže mi to v tej chvíli bolo takmer jedno. Neskôr ma to však mrzelo, pretože aj keby som ešte mala tretie dieťa, tak už ho pravdepodobne aj tak neporodím normálne. Nemôžem, pochopiteľne, spätne povedať, či by niečo mohlo byť inak, ale stále vo mne hlodá pocit, že keby mi dovolili hýbať sa, možno by som porodila. Alebo by som aspoň mala pocit, že som skutočne dostala šancu to skúsiť.“
Napriek tomu, že existujú určité riziká, VBAC je pre mnoho žien bezpečnou a prospešnou alternatívou k opakovanému cisárskemu rezu. Dôležité je informovať sa, konzultovať s lekármi a robiť informované rozhodnutia.
VBAC alebo plánovaný cisársky rez: Lekár vysvetľuje riziká
Väčšina žien s úspešným VBAC je nadšená sama zo seba, že to dokázala, aj z celého procesu pôrodu. Na záver jedno povzbudenie: Veni, vidi, VBAC!