V modernom pôrodníctve je cisársky rez jednou z najčastejších operácií. Operácia bola pôvodne určená ako postup poslednej voľby na záchranu dieťaťa u mnohokrát už mŕtvej matky, pričom dnes ide o pomerne bezpečnú, často plánovanú operáciu. V modernom pôrodníctve poznáme viacero indikácií, pri ktorých je potreba náhle ukončiť tehotnosť. V súčasnosti vieme, že tradičná klasifikácia cisárskeho rezu na „elektívny“ a „urgentný“ je obsolentná z hľadiska zberu a spracovania údajov hodnotiacich pôrodnícke, ale aj anestéziologické výsledky.
Je to najmä preto, že spektrum naliehavosti, s ktorým sa stretávame v pôrodníctve, by bolo v rámci jedinej kategórie pre urgentnosť neprehľadné. Z týchto dôvodov vydala v roku 1989 Americká gynekologicko-pôrodnícka spoločnosť (ACOG) pre pôrodnícke pracoviská odporúčanie, aby vedeli zabezpečiť vykonať cisársky rez do 30 minút od indikácie. Časový úsek medzi rozhodnutím o ukončení tehotnosti cisárskym rezom a pôrodom dieťaťa sa označuje ako interval indikácia - pôrod (decision delivery interval - DDI). Niekedy sa stretávame s termínom interval indikácia - incízia, ktorý však neoznačuje rovnaké časové obdobie ako interval indikácia - pôrod.
Interval indikácia - pôrod
Pravidlo „30 minút“ pre interval indikácia - pôrod má svoj pôvod v odporúčaných postupoch pre perinatálnu starostlivosť, ktoré vydala Americká pediatrická spoločnosť (AAP) a Americká gynekologicko-pôrodnícka spoločnosť (ACOG). Gynekologicko-pôrodnícky výbor Americkej spoločnosti pre rizikový manažment v zdravotníckej starostlivosti (ASHRM) neobmedzuje pojem na časový limit, ale poukazuje na závislosť od inštitucionálnej spôsobilosti poskytovania pôrodníckej starostlivosti, a teda urgentný cisársky rez má byť vykonaný najrýchlejšie ako je možné v súlade so schopnosťami a možnosťami danej inštitúcie.
V súčasnosti neexistuje žiadny všeobecný konsenzus prijateľného intervalu indikácia - pôrod na vykonanie urgentného cisárského rezu. Interval indikácia - pôrod sa vzťahuje na časový úsek „30 minút“, ktorý je relevantný pre analýzu kritického správania v podmienkach vznikajúcich pri abnormalitách srdcovej frekvencie plodu, alebo akýchkoľvek akútnych maternálnych komplikáciách. Takýto prístup by však v situáciách, kedy je evidentná hypoxia plodu, znamenal zanedbanie zdravotnej starostlivosti. Už od vzniku pravidla „30 minút“ bolo spochybnené univerzálne použitie 30minútového intervalu medzi indikáciou a pôrodom vo všetkých prípadoch akútnych cisárskych rezov vzhľadom na jeho potencionálny negatívny vplyv na výsledok stavu novorodenca. Je zrejmé, že pri fetálnom distrese má byť interval indikácia - pôrod (DDI) čo najkratší, a akékoľvek úmyselné čakanie je nevhodné.
Idea bezpečného pôrodníckeho manažmentu začína princípom „včasnej predikcie možného poškodenia“, ktorý bol prvýkrát predstavený už v roku 1916. Tento koncept je zakomponovaný aj v právnom systéme Spojených štátov amerických a slúži ako predloha pre lekársko-právne spory. V mnohých krajinách sveta, nevynímajúc európske štáty, je v súčasnosti súdne konanie pre zanedbanie zdravotnej starostlivosti neodvratným aspektom v pôrodníckej praxi bez ohľadu na kvalitu poskytovania zdravotnej starostlivosti.
Každý lekár v Českej republike i na Slovensku má zo zákona prevenčnú povinnosť, na základe ktorej musí v konkrétnej situácii stanoviť hroziace riziká pre matku a plod a následne správny čas na ukončenie tehotnosti. Pôrodnícka prax poukazuje na nutnosť vyvinutia takých postupov, ktoré budú viesť k minimalizácii trvania intervalu indikácia - pôrod, a to jednak z dôvodov zlepšenia fetálnych a maternálnych výsledkov, a jednak z forenzných dôvodov.
Manažment a skrátenie intervalu indikácia - pôrod
Dosiahnutie časového intervalu 30 minút od indikácie po pôrod plodu si vyžaduje predovšetkým výborný tímový manažment v danej situácii. Samozrejmosťou by mala byť 24hodinová dostupnosť zdravotníckeho tímu pozostávajúceho z pôrodníkov, pôrodných asistentiek, anesteziológov, pediatrov/neonatológov, kompletného personálu na operačných sálach a v neposlednom rade adekvátne materiálno-technické vybavenie zdravotníckeho zariadenia.
Interval indikácia - pôrod možno významne skrátiť minimalizáciou prestojov, ktoré vznikajú najmä pri prevoze pacienta na operačnú sálu a pri začiatku anestézie. V mnohých nemocničných zariadeniach je operačná sála situovaná v rámci pôrodníckych oddelení, resp. pôrodných sál, čo je veľmi dôležitý prvok v celom manažmente realizácie cisárskych rezov. Hillemanns vo svojej 10ročnej štúdii dokázal, že akútne cisárske rezy, ktoré boli vykonané na operačných sálach umiestnených priamo na pôrodniciach, viedli k skráteniu DDI intervalu, mali neporovnateľne lepšie perinatálne výsledky a menej perioperačných maternálnych i fetálnych komplikácií.
Ďalším krokom vedúcim k skráteniu intervalu DDI je skrátenie intervalu medzi abdominálnou incíziou a vybavením plodu. Praktické skúsenosti pôrodníka. Pochopiteľne, dlhoročná prax a skúsenosti pôrodníka spolu so špecializovaným podporným tímom prispieva pozitívne na dosiahnutie odporúčaného 30 minútového pravidla.
Napriek všetkým zmieneným faktorom ovplyvňujúcim dĺžku intervalu indikácia - pôrod, včasné rozpoznanie distresu plodu a iných pôrodníckych núdzových stavov zohráva kľúčovú úlohu pri manažmente pôrodu a jeho eventuálneho ukončenia cisárskym rezom. Odporúčania Americkej gynekologicko-pôrodníckej spoločnosti o 30minútovom intervale DDI nezohľadňujú samotnú indikáciu ani postupy pred indikáciou cisárskeho rezu. Pojednávajú len o tom, aké majú byť postupy ak bol cisársky rez už indikovaný. Na začiatku celého algoritmu stojí diagnostika možných komplikácií a zhodnotenie stavu matky, plodu a celej urgentnej pôrodníckej situácie.
Navzdory tomu, že existuje niekoľko možností a techník fetálneho monitoringu, nie je žiadna štandardná metóda využívaná pre hodnotenie srdcovej frekvencie plodu. Intrapartálny kontinuálny elektronický monitoring plodu má podľa dostupných súhrnných štúdií pomerne nízku senzitivitu a špecificitu. Intermitentný monitoring srdcových oziev plodu je podľa Cochrane Review 2015 dostatočný pri intrapartálnom monitoringu plodu. Z analýzy Cochrane Review 2015, ktorá porovnávala použitie tradičného CTG vs. žiadne CTG na potenciálne preventabilné intrapartálne úmrtia vyplýva, že CTG signifikantne neznižuje perinatálnu mortalitu, a to nezávisle na rizikovosti pôrodu.
Vo všeobecnosti sa za akútny distres plodu pokladá prítomnosť náhlej, rapídnej a pretrvávajúcej decelerácie (bradykardie) oziev srdca plodu, nereagujúcej na liečebné opatrenia a parciálnu tokolýzu. Katz a kol. v retrospektívnej štúdii analyzoval perinatálne výsledky u niekoľkých prípadov závažnej hypoxie plodu, ktorá nastala pre náhle srdcové zlyhanie tehotnej. Z ich štúdie vyplýva, že pre záchranu života novorodenca je ideálny interval indikácia - pôrod menej ako 5 minút, pričom viac ako 15 minútový DDI prežilo minimum novorodencov. Z výsledkov tejto štúdie by sme mohli usudzovať, že v prípade emergentných cisárskych rezov, kedy príčinou sú situácie, vyžadujúce okamžitú bezodkladnú intervenciu, môže byť jednoznačne prínosné znížiť interval DDI na 5 minút.
Správna komunikácia medzi jednotlivými zdravotníckymi pracovníkmi a minimalizovanie času prevozu pacientky na operačné sály. Pravidlo „30 minút“ nie je aplikovateľné vo všetkých prípadoch cisárskych rezov, pretože v súčasnej praxi je viac ako polovica cisárskych rezov elektívna a na druhej strane, v pôrodníctve sú stavy, ako hypoxia plodu, masívne krvácanie a iné, ktoré vyžadujú okamžité vykonanie cisárskeho rezu. Z toho vyplýva, že pri manažmente cisárskych rezov je podstatné hľadisko naliehavosti. Odhliadnuc od toho, pravidlo „30 minút“ sa využíva v mnohých krajinách sveta a má svoj nezanedbateľný význam.
Jak se připravit na porod císařským řezem? | Císařovnám
Klasifikácia cisárskych rezov podľa naliehavosti
Východiskom sa ukazuje byť komplexná klasifikácia cisárskych rezov z hľadiska naliehavosti a presné definovanie cisárskych rezov, čo by mohlo byť podkladom pre odporúčania uľahčujúce pôrodníkom, anesteziológom, zdravotným sestrám a celému pôrodníckemu a operačnému tímu optimálne konanie s cieľom dosiahnuť čo najlepšie perinatálne výsledky (u dieťaťa aj matky).
- „Emergentný“ - Naliehavý (bezodkladný) cisársky rez: Cisársky rez je vykonávaný v situáciách, ktoré sú náhle, extrémne, život ohrozujúce pre matku alebo plod. Cisársky rez má byť vykonaný okamžite, bezodkladne.
- „Urgentný“ - Nevyhnutný cisársky rez: Plánovaný cisársky rez, vykonaný pred určeným termínom.
- Plánovaný cisársky rez: Vykonaný v stanovenom termíne.
Kráľovskou spoločnosťou gynekológov a pôrodníkov (RCOG) bola podobne navrhnutá klasifikácia cisárskych rezov z hľadiska naliehavosti s prihliadnutím na kontinuum rizika. Táto klasifikácia vychádza z Lucasovej klasifikácie (4 typy cisárskych rezov podľa naliehavosti), ale zdôrazňuje, že v každej kategórii môže stupeň rizika v individuálnom prípade variovať. Táto odchýlka v stupni rizika si vyžaduje individuálny prístup od prípadu k prípadu pri rozhodovaní o konkrétnom intervale indikácia - pôrod. Klasifikácia zohľadňuje stupeň naliehavosti podľa prítomnosti/neprítomnosti ohrozenia plodu alebo matky.
Výsledky štúdií a konsenzus
V poslednom desaťročí bolo vykonaných niekoľko štúdií, ktoré boli zamerané na DDI interval a perinatálne výsledky. Väčšina štúdií bola vykonaná v nemocniciach rozvinutých krajín, menej z rozvojových krajín, čo je vysvetliteľné tým, že promptný cisársky rez s krátkym DDI intervalom je možný len v nemocniciach, ktoré sú na to dostatočne vybavené priestorovo, materiálno-technicky a samozrejme personálne.
Národná zdravotná služba (NHS) v Anglicku vykonávala štúdiu zameranú na rozbor intervalov indikácia - pôrod v prípadoch non-elektívnych cisárskych rezov. Z výsledkov tejto štúdie vyplýva, že 60 % detí bolo narodených do 30 minút od indikácie, 88 % do 40 minút a 0,4 % do 50 minút od indikácie. Je zaujímavé, že nebol žiadny signifikantný rozdiel v potrebe intenzívnej starostlivosti na novorodeneckej jednotke intenzívnej starostlivosti (JIS) u detí narodených v rôznych časových intervaloch DDI. Štúdia ukázala, že 30minútový interval DDI nebol dôležitým prediktorom nutnosti hospitalizácie novorodencov na JIS, ale navzdory tomu, len 8 % detí s intervalom DDI menej ako 30 minút vyžadovalo intenzívnu starostlivosť.
Sayegh a kol. hodnotili dĺžku intervalu DDI v prípadoch všetkých cisárskych rezov. V skupine emergentných a urgentných cisárskych rezov bol DDI 39,5 minúty. V skupine non-emergentných a elektívnych cisárskych rezov bol DDI 55,9 minúty. Hlavnými dôvodmi pre predlžovanie intervalu indikácia - pôrod boli časové straty vzniknuté na podklade prevozu pacienta na operačnú sálu, nedostatočnej a nepochopenej komunikácii na úrovni pôrodník - anesteziológ.
Multicentrická štúdia realizovaná Národnou zdravotnou službou (NHS) v Anglicku a Walese mala za úlohu určiť, či DDI interval v prípadoch non-elektívnych cisárskych rezov bol kritickým faktorom ovplyvňujúcim neonatálne a maternálne výsledky. Medzi novorodencami narodenými medzi 15 - 75minútovom DDI nebol rozdiel v neonatálnych výsledkoch. Po 75 minútach bol u novorodencov signifikantne vyšší výskyt nižšieho Apgarovej skóre v 5. minúte (menej ako 7) a 50 % novorodencov bolo nutné hospitalizovať na JIS.
Chauhan a kol. v dvojročnej retrospektívnej štúdii non-elektívnych cisárskych rezov uvádzajú, že interval DDI do 30 minút je ideálnym preventívnym opatrením v akútnom fetálnom distrese, ktoré aj odporúčajú, aj keď neúspech pri dosiahnutí tohto cieľa nie je asociovaný s podstatným zhoršením perinatálnych výsledkov.
Korhonen a kol. vypracoval prospektívnu štúdiu vo Fínsku o naliehavých cisárskych rezoch, kde porovnáva perinatálnu morbiditu a mortalitu v súvislosti so spôsobom prevádzky ústavnej pohotovosti. Zlé novorodenecké výsledky boli evidentné keď bol zdravotnícky personál len „na telefóne“ - mimo zdravotníckeho zariadenia. Autori tejto štúdie navrhujú, aby malo každé klinické pracovisko nepretržite dostupný kompletný zdravotnícky personál.
Jednotlivé štúdie sa však vo svojich výsledkoch nezhodujú, preto zatiaľ nie je možné určiť štandardný, univerzálny postup. Väčšina štúdií ale súhlasí so štandardným používaním pravidla 30 minút pre DDI interval, ale tiež konštatuje, že pravidlo 30 minút nie je vždy dosiahnuteľné v rutinnej klinickej praxi.
Právne aspekty a informovaný súhlas
K tomu, aby bola zdravotná starostlivosť poskytovaná v súlade so zákonom, je potrebné, aby sa pri jej poskytovaní postupovalo lege artis, t. j. v súlade s aktuálnymi poznatkami lekárskej vedy a možnosťami dostupných metód, ale súčasne musí byť k poskytovanej zdravotnej starostlivosti udelený pacientov súhlas. Na Slovensku, ako aj v Čechách je základná právna úprava informovaného súhlasu zakotvená v Dohovore o ľudských právach a biomedicíne (ďalej len „Dohovor“), konkrétne v jeho článku 5, ktorý hovorí: „Zásah v oblasti zdravia sa môže vykonať iba vtedy, ak osoba, ktorej sa týka, bola informovaná a so zásahom vyjadrila súhlas. Pred zákrokom musí byť osoba primerane informovaná o jeho účele a povahe, ako aj o následkoch a rizikách zákroku. Príslušná osoba môže svoj...