Downov syndróm, známy aj ako trizómia 21, je najčastejšia chromozomálna anomália, ktorá skracuje život pacientov. Tento článok poskytuje komplexný pohľad na Downov syndróm, vrátane jeho príčin, klinického obrazu, diagnostiky, liečby, prevencie a etických aspektov spojených s indikáciami na potrat.
História a terminológia
Downov syndróm bol prvýkrát popísaný v roku 1866 anglickým lekárom Johnom Langdonom Downom ako samostatný syndróm odlíšiteľný od iných ochorení s duševným poškodením. V minulosti sa kvôli ázijskému vzhľadu postihnutých používal aj výraz „mongolizmus“ alebo „mongoloidná idiocia“, avšak tento termín je dnes považovaný za nevhodný a urážlivý. V roku 1959 francúzsky genetik Jérome Lejeune zistil, že deti s Downovým syndrómom majú v každej bunke 47 chromozómov namiesto zvyčajných 46, pretože chromozóm č. 21 je prítomný trikrát (trizómia 21).
Príčiny vzniku trizómie 21
Príčinou Downovho syndrómu je prítomnosť nadbytočného chromozómu 21 (alebo jeho časti) v každej bunke organizmu. Najčastejšie vzniká ako nová mutácia, no môže byť aj dôsledkom ľahkej mozaiky u jedného z rodičov. Cytogenetické vyšetrenie chromozómov u oboch rodičov môže pomôcť rozlíšiť tieto prípady. Zistila sa korelácia medzi stúpajúcim vekom matky a výskytom tejto anomálie, pričom za príčinu sa považuje pôsobenie exogénnych faktorov (ionizačné žiarenie, vírusy, chemikálie). U mladých matiek zostáva príčina neznáma.
Každý z nás pozostáva z desiatok biliónov buniek, ktoré obsahujú kód života - DNA (dezoxyribonukleovú kyselinu). DNA obsahuje všetky recepty potrebné na výrobu bielkovín a všetkého ostatného, čo je potrebné pre správne fungovanie nášho tela. Dlhé úseky DNA v každej bunke sú do značnej miery kondenzované a rozdelené na chromozómy. Na každom chromozóme sú uložené rôzne súbory génov, ktoré nás robia tým kým sme a ako vyzeráme. Ľudia majú celkovo 46 chromozómov v 23 pároch. Akékoľvek pridanie alebo vymazanie (delécia) na ktoromkoľvek z týchto 46 chromozómov vedie k prebytku alebo nedostatku určitých génov. Preto každé z pridaní alebo delécií nesie so sebou dôsledky. Mnohé z prebytkov chromozómov vedú k úmrtiu dieťatka ešte pred jeho narodením.
Chromozóm 21 je najmenším z ľudských chromozómov s približne 200-300 génmi. Je zaujímavé, že väčšina týchto génov nie je citlivá na dávkovanie. Evolúcia je taká úžasná, že bunky väčšinou môžu pracovať iba s jednou alebo dokonca aj s tromi funkčnými kópiami. Nadbytok alebo nedostatok dávky týchto génových produktov neovplyvňuje bunku. Problémy však nastávajú pri génoch, ktoré potrebujú presne dve kópie. Tomu sa hovorí citlivosť na dávku.
Z našich 46 chromozómov 23 pochádza od našej mamy a ďalších 23 od nášho otca. V pohlavných bunkách prebieha špeciálny typ delenia buniek - meióza alebo redukčné delenie, takže každé vajíčko alebo spermia má presne 23 chromozómov. Toto je spôsob ako zaistiť, aby počet chromozómov v druhu zostal neporušený. Niekedy sa však počas tohto delenia pár chromozómu 21 neoddelí. Tak sa stane, že mamino vajíčko má dve kópie chromozómu 21 a keď sa toto vajíčko spojí s otcovou spermiou, ktorá má jednu kópiu chromozómu 21, zygota má tri kópie chromozómu 21.
Mozaiková a translokačná forma Downovho syndrómu
Niektorí ľudia s Downovým syndrómom majú tzv. mozaikovú trizómiu 21. Pri mozaikovej trizómii 21 sa chyba vyskytne až po oplodnení, keď už začalo bunkové delenie. U detí s mozaikovým Downovým syndrómom sa úroveň chromozómovej variácie môže líšiť. Cytogenetici, odborníci na chromozómy, ju zvyčajne opisujú určením percenta buniek s trizómiou. Sú ľudia s mozaikovým Downovým syndrómom iní ako ľudia s voľnou trizómiou? Na túto otázku je ťažké odpovedať. Je to veľmi individuálne a závisí od typu a úrovne mozaikicizmu. Môžu mať teda všetky znaky trizómie alebo len niektoré a mozaika sa môže podpísať aj na ich zručnostiach.
Translokačná forma Downovho syndrómu vznikne, keď sa tretia kópia chromozómu 21 pripojí na niektorý z iných chromozómov, najčastejšie na chromozómy 13, 14, 15 alebo 22. Kým voľná trizómia a mozaikicizmus vznikajú náhodou, nedajú sa predvídať, tak v prípade translokačnej trizómie asi v 1 % môže ísť o dedičnú formu Downovho syndrómu, keď je „prenášačom“ jeden z rodičov. U takéhoto rodiča je prítomná tzv. vyvážená translokácia, to znamená, že jeden z chromozómov sa zlomí, oddelí a pripojí sa k inému chromozómu. Pretože ten kúsok, ktorý na jednom chromozóme chýba, je na inom chromozóme, nemá to pre nositeľa tejto „odchýlky“ žiadne následky. Žiadny genetický materiál sa nestratil, ani nepribudol. Človek s vyváženou translokáciou má technicky úplne normálne usporiadanie všetkých génov. Keď sa však vytvoria ich gaméty, gaméta, ktorá dostane translokovaný chromozóm, skončí s ďalším genetickým materiálom na chromozóme 21. Translokačný Downov syndróm je jediným typom Downovho syndrómu, ktorý je možné prenášať z rodiča, ktorý nemá vlastnosti Downovho syndrómu.
Klinický obraz Downovho syndrómu
Klinický obraz Downovho syndrómu je dobre rozpoznateľný, pričom u novorodencov možno pozorovať viaceré vrodené anomálie. Niektoré z nich sú život ohrozujúce a vyžadujú si okamžitý zásah po narodení. Medzi základné príznaky patrí mentálna retardácia stredného až ťažšieho stupňa a typický výraz tváre so šikmo prebiehajúcimi očnými štrbinami.
- Epikantus (premostenie vnútorného očného kútika kožnou riasou hornej mihalnice)
- Brushfieldove škvrny na dúhovke (kruhovito usporiadané malé biele škvrny na periférii)
- Široký koreň nosa
- Ovisnuté ústne kútiky
- Makroglosia (veľký jazyk)
- Otvorené ústa
- Gotické podnebie
- Anomálie zubov
- Malformácia ušníc
- Ploché záhlavie
- Krátky krk
- Krátke prsty a priečna ryha na dlani
- Svalová slabosť (hypotónia)
- Pomalší rast a podpriemerná výška tela
- Sklon k silnému prírastku hmotnosti v puberte
- Srdcové chyby a malformácie žalúdočno-črevného traktu
- Vývinové anomálie vonkajšieho genitálu s kryptorchizmom u chlapcov (sterilita)
- Častejšie infekcie (porucha imunitného systému) a akútne leukémie
- Narušená funkcia štítnej žľazy
- Apatia v detstve, neskôr hyperaktivita
- Prejavy Alzheimerovej choroby v štvrtom decéniu
Diagnostika Downovho syndrómu
Diagnóza Downovho syndrómu je možná podľa typického klinického nálezu, ktorý zistí lekárskym vyšetrením postihnutého dieťaťa. V novorodeneckom veku však môže byť stanovenie diagnózy niekedy ťažké. Diagnózu potvrdí cytogenetické vyšetrenie.
Prenatálna diagnostika
Prenatálna diagnostika Downovho syndrómu zahŕňa:
- Ultrazvukové vyšetrenie: Meranie hrúbky šije (nuchálnej translucencie) v 10. až 12. týždni tehotenstva.
- Biochemické markery: Vyšetrenie AFP (α - fetoproteín), β-HCG (choriongonadotropín) a E3 (estriol) z matkinej krvi (tripple test).
- NIPT test (Trisomy test): Neinvazívne prenatálne testovanie z krvi matky, ktoré analyzuje DNA plodu a určuje pravdepodobnosť trizómií 21, 18 a 13.
- Chromozómová analýza: Potvrdenie diagnózy Downovho syndrómu počas tehotenstva chromozómovou analýzou po biopsii choriových klkov placenty alebo po amniocentéze - odbere plodovej vody.
Predpôrodná chromozómová analýza sa na Slovensku poskytuje všetkým tehotným ženám nad 35 rokov alebo pri pozitívnom náleze v prenatálnom ultrasonografickom alebo biochemickom skríningu.
Prevencia a prognóza
Špeciálne pracoviská v Bratislave a v Košiciach zabezpečujú preventívny program u detí a adolescentov s Downovým syndrómom. Tieto zariadenia poskytujú vyšetrenie biochemických, hematologických, imunologických a iných parametrov, skríning celiakie a odborné poradenstvo a edukačný program. Dôležitú úlohu v prevencii má genetická konzultácia a prenatálna genetická diagnostika.
Dĺžka života závisí od prítomnosti a závažnosti srdcovej chyby a závažnosti infekcií.
Liečba Downovho syndrómu
Liečba, ktorá by účinne ovplyvnila vývin pacienta s Downovým syndrómom, nie je dostupná. Liečiteľné sú však sprievodné prejavy, ako sú srdcové chyby, poruchy zraku a sluchu. Dôležité sú včasne nasadzované podporné programy pre deti s Downovým syndrómom, aby mohli plne využívať svoje individuálne možnosti vývoja.
Ľuďom s Downovým syndrómom je potrebné poskytnúť rovnako kvalitnú zdravotnícku starostlivosť ako osobám bez tejto chromozomálnej odchýlky. Špecifické zdravotné problémy ľudí s Downovým syndrómom si vyžadujú vysoko odbornú starostlivosť lekárov špecialistov, rehabilitačných pracovníkov, psychológov, logopédov a pedagógov.
Trizómia 21 ako indikácia na potrat
V prípade pozitivity prenatálnych vyšetrení sa tento nález po súhlase rodičov akceptuje ako indikácia na predčasné ukončenie gravidity. Toto rozhodnutie je však veľmi náročné a vyžaduje si dôkladné zváženie všetkých aspektov, vrátane etických, morálnych a náboženských. Rodičia by mali mať prístup k objektívnym informáciám o Downovom syndróme a mali by byť podporovaní v ich rozhodnutí.
Štúdie ukázali aj druhú stránku prenatálnych testov. Asi v 90 % diagnostikovaných prípadov Downovho syndrómu sa rodička rozhodne pre potrat. Testy sú teda v nemilosti odporcov potratov. Tí sú proti testovaniu, ak vedie k zabitiu nenarodených detí len kvôli postihnutiu. Krvné testy však nielenže eliminujú riziko prirodzeného potratu, ale tým, že majú nižšiu chybovosť privedú menej žien k interrupcii. Test však ešte nie je povolený na celom svete. Zatiaľ sa teda musí väčšina rodičiek spoľahnúť na tradičné testy alebo to nechať na prírodu.
Down syndrome (Trisomy 21) - causes, symptoms, diagnosis, & pathology
Pri plánovaní bábätka si rodičia prajú, aby bolo zdravé a aby nemalo nijakú genetickú (napr. chromozómovú) poruchu. Akémukoľvek riziku sa vyhnete, ak sa budete snažiť neposúvať materstvo do vyššieho veku. Treba si uvedomiť, že narodenie zdravého dieťaťa vo vyššom veku, žiaľ, nie je samozrejmosťou. Veď poruchy meiózy sa týkajú predovšetkým žien vo vyššom veku (nad 35 rokov). Riziko aneuploidie u človeka stúpa s rastúcim vekom matky.
V tehotenstve existuje možnosť prenatálnej diagnostiky aneuploidie plodu, realizovateľnej v období medzi počatím a pôrodom, pomocou rôznych biochemických, cytogenetických, molekulárno-genetických alebo ultrazvukových vyšetrení. Vo vyspelých krajinách sa predpôrodná diagnostika odporúča všetkým ženám nad 35 rokov. Realizuje sa v súlade s tzv. informovaným súhlasom, pretože niektoré z diagnostických metód sú invazívne (napr. amniocentéza - odber plodovej vody, odoberanie vzoriek z choriových klkov). Presnosť takýchto vyšetrení/testov je veľmi vysoká.
Čo je to NIPT test a kedy sa vykonáva? NIPT test (v angličtine: Non Invasive Prenatal Testing) či NIFT test (Non Invasive Fetal Testing) alebo často nazývaný aj komerčným názvom Trisomy test predstavuje bezbolestné a neinvazívne prenatálne vyšetrenie - vykonáva sa len odberom tvojej krvi, z ktorej je extrahovaná DNA dieťaťa. Už v 7. týždni tehotenstva totiž v tvojej krvi cirkulujú krátke úseky DNA bábätka.
NIPT testy prinesú tieto výsledky:
- Pravdepodobnosť rôznych porúch počtu chromozómov 21, 18 a 13 - ide o príčiny vzniku už spomenutých trizómií, teda Downovho (trizómia 21), Edwardsovho (trizómia 18) a Patauovho syndrómu (trizómia 13).
- Ak si to tehotná žena želá, NIPT test určí aj pohlavie plodu. V porovnaní s inými metódami ide o veľmi skoré zistenia pohlavia, na ktoré by si za iných okolností musela čakať napríklad až do morfologického ultrazvuku, ktorý sa vykonáva približne v 20. týždni tehotenstva.
- Doplnkové vyšetrenia alebo rozšírené ponuky Trisomy testov vedia vyhodnotiť aj mutácie génov a dokážu tak vylúčiť napríklad cystickú fibrózu alebo Smithov-Lemliho-Opitzov syndróm a iné. V prípade záujmu o rozšírený variant vyšetrenia, sa NIPT test vykonáva rovnako, len jeho cena je väčšinou vyššia.
Väčšinu NIPT testov je vhodné absolvovať už od začatého 11. týždňa tehotenstva. Zvyčajne sa vyšetrenie podstupuje až po absolvovaní prvotrimestrálneho screeningu, ktorý sa vykonáva v rozmedzí 10. až 14. týždňa tehotenstva. Vo všeobecnosti sa teda dá povedať, že na NIPT test môžeš ísť na prelome prvého a druhého trimestra, prípadne v skorom začiatku druhého trimestra.
Dôležitá informácia: Spravidla je však dobré, ak sa niektorý z NIPT testov urobí čo najskôr - v prípade pozitívneho výsledku má žena možnosť ukončiť tehotenstvo do 24. týždňa tehotenstva. Avšak podmienkou na ukončenie tehotenstva zo zdravotných dôvodov po 12. týždni je potvrdenie výsledku testu amniocentézou. Treba teda počítať s možnou čakacou lehotou na toto vyšetrenie a rovnako aj na výsledok odberu plodovej vody.
NIPT testy neuhrádza zdravotná poisťovňa, a to ani v prípade zdravotnej indikácie, teda prípadného podozrenia, že by s vývinom bábätka čosi nebolo v poriadku. Orientačná cena závisí od konkrétneho balíčka, ktorý si vyberieš, jednotlivé testy totiž zahŕňajú užšiu či širšiu skupinu vývojových chromozomálnych vád, ktorých riziko dokážu odhaliť. Každopádne sa však cena jedného testu pohybuje od 350€ do cca 700€.
Výhody NIPT testu:
- Zameriava sa na najširšiu škálu chromozómových porúch.
- Vysoká spoľahlivosť a vyššia senzitivita - má spoľahlivosť od 98,7% až do 99,98%. Zbytočne ťa teda nevyplaší falošná pozitivita testu, ktorou je neslávne známy napríklad triple test.
- Rýchle a bezbolestné vyšetrenie - pozostáva z konzultácie s lekárom a z odberu tvojej krvi.
- V porovnaní napríklad s amniocentézou neprináša žiadne riziká. Je teda bezpečný ako pre nastávajúcu maminku, tak aj pre bábätko.
- Mnohokrát sa vďaka Trisomy testu žena vyhne stresujúcemu odberu plodovej vody - negatívny výsledok nie je potrebné overovať iným vyšetrením.
- Výsledky budeš konzultovať so svojím gynekológom, nie je potrebné na interpretáciu vyšetrenia nikam cestovať.