Nešpecifické zápalové ochorenia čreva (inflammatory bowel disease - IBD), medzi ktoré patria Crohnova choroba a ulcerózna kolitída, postihujú najčastejšie ľudí v reprodukčnom veku. Obavy z vplyvu choroby alebo liekov na dieťa, ktorého mama alebo otec majú IBD, ako aj obavy z toho, že dieťa bude tiež trpieť IBD, sú preto u IBD pacientov veľmi časté. Keďže sa jedná o mimoriadne citlivú, súkromnú oblasť života, ťažko sa o týchto témach diskutuje v ambulanciách uponáhľaných lekárov, kde sa priorita kladie na zhodnotenie stavu, nastavenie správnej liečby a nie vždy je priestor a atmosféra na prediskutovanie týchto otázok. U každej pacientky a pacienta je poradenstvo pred plánovaným rodičovstvom individuálne, ale niektoré aspekty možno zovšeobecniť.
Vplyv IBD na plodnosť
Crohnova choroba a ulcerózna kolitída sú ochorenia, ktoré postihujú predovšetkým mladých dospelých v reprodukčnom veku. IBD ochorenia postihujú najčastejšie ľudí v reprodukčnom veku. Plodnosť u pacientiek s dobre kontrolovaným IBD zvyčajne nie je ovplyvnená. Existujú však okolnosti, ktoré môžu spôsobiť problémy s plodnosťou. Operácia hrubého čreva môže viesť k neplodnosti u mužov a žien v závislosti od typu operácie a komplikácií, ako je tvorba jazvového tkaniva. U mužov môže po operácii s odstránením hrubého čreva a vytvorením ileoanálnej anastomózy dôjsť k poruche ejakulácie, tzv. retrográdnej ejakulácii, kedy u pacienta nedochádza k výstreku semena (ejakulátu), ale akoby spätnému stečeniu do močového mechúra. Retrográdna ejakulácia je popisovaná aj pri iných operačných výkonoch a liečbách. Jedná sa o stav kedy u pacienta nedochádza k výstreku semena (ejakulátu), ale akoby spätnému stečeniu do močového mechúra. Jedinú výnimku predstavuje operácia, pri ktorej sa odstraňuje celé hrubé črevo vrátane konečníka a našíva sa tzv. pauč. Po takejto operácii je schopnosť ženy otehotnieť prirodzenou cestou znížená, možnosť otehotnieť pomocou metód asistovanej reprodukcie (IVF) ostáva zachovaná. V súčasnosti sa však ukazuje, že toto riziko zníženia schopnosti otehotnieť prirodzenou cestou sa výrazne znižuje pri laparoskopickom spôsobe vykonania týchto operácií. Pacienti s IBD v prípade, že je ochorenie pod kontrolou a nemajú zhoršenú výživu, majú rovnakú schopnosť splodiť zdravé dieťa ako ich zdraví rovesníci. Kvalita spermií sa však výrazne znižuje v prípade, že ochorenie je aktívne, osobitne ak je sprevádzané aj zhoršeným stavom výživy. Doteraz realizované štúdie nepreukázali nepriaznivý vplyv žiadneho z liekov používaných v liečbe IBD na proces spermatogenézy (tvorby spermií). Vo všeobecnosti je potrebné si uvedomiť, že spermie dozrievajú počas 60 až 80 dní a s týmto časom je potrebné rátať pri plánovaní prerušenia liečby.
Zápalové ochorenia čriev (IBD - Inflammatory Bowel Disease) sú chronické autoimunitné poruchy, ktoré postihujú gastrointestinálny trakt. Medzi najčastejšie patria Crohnova choroba a ulcerózna kolitída. Tieto ochorenia sú často diagnostikované v rannej dospelosti, teda v reprodukčnom veku, čo prináša mnoho otázok a obáv týkajúcich sa plodnosti, tehotenstva a vplyvu na potomstvo.
Genetické riziká
Výskyt IBD u jedného alebo oboch rodičov síce predstavuje zvýšené riziko pre vznik IBD u ich potomka, avšak toto riziko nie je stopercentné. V literatúre sa udáva 2-5% pri Crohnovej chorobe, 0,5-1% pri ulceróznej kolitíde. V súčasnosti sú síce známe niektoré génové odchýlky, ktoré zvyšujú riziko pre vznik IBD, ich stanovovanie však nemá praktický význam. Deti, ktoré majú rodičov s diagnostikovaným ochorením čriev, majú 3 až 20-krát vyššiu pravdepodobnosť výskytu týchto ochorení v porovnaní s deťmi bez rodinnej anamnézy.
Predkoncepčné poradenstvo
Predkoncepčné poradenstvo je nevyhnutné pre zabezpečenie bezpečnosti a zdravia počas tehotenstva a pôrodu. Poradenstvo ponúka možnosť diskutovať o otázkach so všetkými poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti, ako sú dietetik, výživový poradca, gastroenterológ a pôrodník. Takéto rozhodnutia týkajúce sa zmien v lekárskej terapii je potrebné vykonať v jednotlivých plánovacích štádiách tehotenstva.
Priebeh tehotenstva a IBD
Schopnosť otehotnieť (fertilita) a následne donosiť plod sú predovšetkým závislé od stupňa aktivity zápalu a stavu výživy pacientky. Pokiaľ pacientka otehotnie v čase remisie ochorenia, je vysoko pravdepodobné, že počas tehotenstva nedôjde k vzplanutiu ochorenia. Vo všeobecnosti približne jedna tretina žien s kontrolovanou chorobou čriev na začiatku tehotenstva udržiava remisiu a tretina prechádza vzplanutím ochorenia, teda prejavom príznakov. Matky trpiace Crohnovou chorobou alebo ulceróznou kolitídou sú vystavené zvýšenému riziku predčasného pôrodu, nízkej pôrodnej hmotnosti u detí alebo krvácaniu pred samotným pôrodom. Avšak riziko detských vád u detí, ktorých matky majú tieto choroby, nie je ovplyvnené a je porovnateľné s rizikom u matky bez ochorenia čriev. V prípade, že dôjde k vzniku ťažkostí počas tehotenstva, je potrebné určiť, či tieto ťažkosti naozaj súvisia so vzplanutím ochorenia. Tehotenstvo je v mnohých prípadoch aj u zdravej ženy často sprevádzané rôznymi príznakmi ako sú bolesti brucha, nepravidelná stolica a pod. Pokiaľ tieto ťažkosti pretrvávajú viac ako jeden/dva týždne prípadne sa pridružia hnačky, krv v stolici, je nutné skoré vyšetrenie ošetrujúcim gastroenterológom.
Plodnosť, tehotenstvo a IBD
Výživa počas tehotenstva
Nielenže je dôležitá zdravá výživa, ale tehotné ženy s ochorenia čriev sú väčšinou lekármi vyzvané sledovať svoju výživu a prípadne dopĺňať potrebné látky doplnkami výživy. Sú to doplnky ako je kyselina listová, železo a vitamín B12 pre zabezpečenie adekvátnych hodnôt. Sulfasalazin zasahuje do metabolizmu folátov, preto je vrámci prevencie neurologických defektov novorodenca dôležitá substitúcia kyselinou listovou pred oplodnením ako aj počas tehotenstva najmenej do 3. mesiaca.
Liečba IBD počas tehotenstva
Liečba liekmi používanými pri IBD nie je spojená s nežiaducim vplyvom na plod a nezvyšuje riziko vrodených vývojových chýb plodu (kongenitálnych malformácii). Terapia IBD je na základe vyhlásenia Americkej agentúry pre potraviny a lieky (FDA) ako aj Európskej organizácie pre IBD (ECCO) bezpečná a kompatibilná s tehotenstvom (graviditou) aj dojčením. Jedinú výnimku tvorí metotrexát. Je to liek, ktorý na Slovensku nie je oficiálne registrovaný na liečbu IBD, ale vo výnimočných odvôvodnených prípadoch sa môže lekár rozhodnúť tento liek predpísať. Jediným liekom, ktorý je kontraindikovaný (to znamená, nesmie sa používať) u pacientov plánujúcich rodičovstvo, je metotrexát. Tento liek má embryotoxické (embryo poškodzujúce) a teratogénne (spôsobujúci vývojové chyby) účinky. Preto, pokiaľ žena alebo muž užívajú na liečbu IBD metotrexát, je odporúčané používať antikoncepciu.
5-aminosalicyláty (mesalazín a sulfasalazín)
Používajú sa na liečbu mierneho až stredne ťažkého zápalu hrubého čreva pri IBD a sú bezpečnou liečbou ako pri počatí tak aj počas tehotenstva. Riziko potratov alebo predčasných pôrodov nebolo oproti bežnej populácii pri liečbe týmito preparátmi zvýšené. Rovnako nebola zistená žiadna súvislosť s užívaním 5-aminosalicylátov a zvýšeným výskytom komplikácii počas tehotenstva v porovnaní so zdravou populáciou. Pri neplodnosti páru kedy je IBD pacientom partner je nutné upozorniť na liečbu sulfasalazínom, ktorý môže spôsobovať prechodnú neplodnosť mužov svojou sulfátovou zložkou.
Kortikosteroidy
Používajú sa najmä ako terapia akútneho vzplanutia ochorenia. S používaním týchto liekov pri oplodnení a počas tehotenstva sú dlhodobé skúsenosti. Kortikosteroidy nepredstavujú väčšie riziko pre vznik vývojových chýb plodu ani komplikácii pre matku. Osobitnú pozornosť je potrebné pri liečbe kortikosteroidmi matky venovať novorodencovi po pôrode. Osobitným liekom zo skupiny steroidov je budesonid, liek, ktorý má minimálne celotelové účinky a pôsobí len v čreve. Na základe doterajších pozorovaní vieme, že tento liek by mal byť v tehotenstve bezpečný vzhľadom k tomu, že sa preparáty s rovnakým mechanizmom účinku úspešne používajú počas tehotenstva v liečbe astmy. Napriek tomu, vzhľadom k obmedzeným skúsenostiam s používaním tohto lieku počas tehotenstva u pacientiek s IBD sa doporučuje nepoužívať tento liek v období oplodnenia a v tehotenstve.
Tiopuríny (azatioprin a 6-merkaptopurín)
Používajú sa na dlhodobé udržanie IBD ochorenia v remisii. Klinická skúsenosť ako aj viacero publikovaných štúdií, ktoré zahŕňajú spolu niekoľko stoviek IBD pacientok, ktoré užívali tiopuríny, nepreukazujú negatívny vplyv tiopurínov na priebeh tehotenstva ani na plod. Súčasne užívanie tiopurínov matkou počas gravidity nemalo negatívny vplyv na vývoj detí ani na ich imunitný systém. Rovnako bola publikovaná štúdia s IBD pacientami, ktorí sa stali otcami počas užívania azatioprínu.
Anti-TNFα inhibítory (infliximab, adalimumab)
Pri pôrode dosahuje hladina infiximabu a adalimumabu v pupečníkovej krvi a novorodenca približne 1,5 násobne vyššie hodnoty ako v sére matky a liek je detekovaný ešte v 6. mesiaci veku novorodenca. Na základe týchto znalostí sa odporúča, ak to ochorenie umožňuje, prerušenie tejto liečby v treťom trimestri tehotenstva. Prerušenie liečby u pacientky v remisii zvyčajne nevedie k zhoršeniu ochorenia. Dôležité je upozornenie neonatológa v pôrodnici ako aj pediatra, že novorodenci, ktorí sa narodia ženám liečeným antiTNFα inhibítorom počas gravidity nesmú byť zaočkované tzv. živými vakcínami.
Ostatné biologiká (ustekinumab, vedolizumab, tofacitinib)
Použitie ostatných biologík v súčasnosti dostupných na liečbu ulceróznej kolitídy a Crohnovej choroby ako sú ustekinumab, vedolizumab, tofacitinib je v období pred oplodnením, počas gravidity ako aj dojčenia plne v kompetencii ošetrujúceho gastroenterológa. Doposiaľ nie sú vytvorené všeobecné odporúčania na prerušenie alebo pokračovanie liečby týmito liečivami. Liečba by preto v období plánovania rodičovstva mala byť predmetom diskusie medzi pacientom a ošetrujúcim gastroenterológom.
Diagnostika počas tehotenstva
Mnohé z vyšetrovacích metód vrátane kolonoskopie, sigmoidoskopie, gastroskopie a sonografie je možné bezpečne realizovať počas gravidity. CT a RTG vyšetrenie nie je tehotnej žene odporučené absolvovať, pokiaľ sa nejedná o urgentný stav a riziko neprevyšuje benefit vyšetrenia. Okrem vyšetrenia stolice môžu byť potrebné aj endoskopické alebo zobrazovacie vyšetrenia.
Spôsob pôrodu
Väčšina žien s ochoreniami čriev môže porodiť dieťa prirodzenou cestou, samozrejme s niekoľkými výnimkami. Rozhodnutie o spôsobe odrodenia je v konečnom dôsledku závislé od pacientky a lekára, ktorý v danom čase zhodnotí stav pacientky a vyhodnotí možné riziká. Osobitné problémy v tehotenstve môžu nastať u pacientiek so stómiou. Spôsob pôrodu je väčšinou v rukách gynekológa-pôrodníka.
Dojčenie
Väčšinu liekov používaných v liečbe IBD je možné používať počas dojčenia. Azatioprin, 6-merkaptopurin, anti-TNFα inhibítori (infliximab, adalimumab), vedolizumab prechádzajú do materského mlieka len v nízkej hladine, ktorá nepôsobí negatívne na imunitný systém novorodenca a teda nemá negatívny dopad na dieťa. Mnohé ženy sa však dojčenia nedobrovoľne vzdávajú kvôli odporúčaniu lekára, užívaniu liekov, ktoré sa môžu potenciálne preniesť na novorodenca mliekom alebo na základe obáv o celkové zdravie novorodenca. Dojčenie predstavuje pre dieťa nielen ideálny zdroj výživy, ale má množstvo ďalších pozitívnych účinkov na obrannyschopnosť dieťaťa proti infekciám a vzťah medzi matkou a dieťaťom.
Starostlivosť o seba a dieťa
Je to dôležité obdobie, kedy sa matky musia postarať aj o seba a svoje ochorenia, ako aj novorodenca. Počas raného materstva a počas neskorších rokov je najväčšou výzvou, ktorej matky čelia, vyrovnávanie rovnice starostlivosti o deti a starostlivosť o seba. Pri zvládaní stresu pomáha tiež komunita žien trpiacich ochoreniami čriev, ktoré môžu pomôcť svojimi radami a skúsenosťami. Matky by mali byť proaktívne a zúčastňovať sa na otvorenej komunikácii so svojimi špecialistami a ďalšími dostupnými zdrojmi, najmä skupinami matiek, ktoré úspešne zdolávajú nástrahy materstva popri ochorení čriev.
Sociálne zabezpečenie pre pacientov s IBD
Závažnosť a chronický priebeh nešpecifických zápalových ochorení čreva, ktoré u mnohých pacientov spôsobujú zníženie schopnosti vykonávať prácu a často až práceneschopnosť, vedú k otázke riešenia práceneschopnosti a sociálneho zabezpečenia. Sociálne zabezpečenie pre IBD pacientov je ukotvené v zákone č. 461/2003 Z.z. o sociálnom poistení a zákone č. 447/2008 Z.z. Tieto zákony upravujú podmienky pre priznanie invalidného dôchodku a peňažných príspevkov na kompenzáciu ťažkého zdravotného postihnutia.
Invalidný dôchodok
Pre dlhodobo nepriaznivý zdravotný stav u pacientov s nešpecifickým zápalovým ochorením čreva dochádza k poklesu schopnosti vykonávať zárobkovú činnosť. Na základe poklesu schopnosti zárobkovej činnosti v porovnaní so zdravou fyzickou osobou je možné poistencovi priznať čiastočný prípadne plný invalidný dôchodok v závislosti od stupňa priznanej invalidity. Žiadosť o priznanie invalidného dôchodku môže podať priamo samotný pacient, prípadne ju môže navrhnúť posudkový lekár.
Stupne invalidity:
- Prvý stupeň: Je definovaný ako pokojové štádium, teda štádium remisie. IBD pacient je v bezpríznakovom období, nemá zníženú výkonnosť organizmu. Miera poklesu schopnosti zárobkovej činnosti je pre prvý stupeň 10%.
- Druhý stupeň: Tvorí štádium hemoragické, purulentné charakterizované zníženou výkonnosťou organizmu, poruchami výživy, častými hnačkami, poruchami črevnej pasáže, kolonoskopicky dokázanou miernou až stredne ťažkou aktivitou, patologickým laboratórnym nálezom a recidívou choroby.
Je však potrebné zdôrazniť skutočnosť, že jednotlivé percentuálne miery poklesu schopnosti vykonávať zárobkovú činnosť sa nesčítavajú avšak u každého pacienta môže byť k percentám zo základného ochorenia pripočítaných ešte 10% z ďalšieho závažného ochorenia. Rovnako je dôležité na tomto mieste upozorniť, že pacient s priznaným čiastočným invalidným dôchodkom môže vykonávať pracovnú činnosť aj bez kontroly zárobku.
Peňažné príspevky na kompenzáciu ťažkého zdravotného postihnutia
Pacient s nešpecifickým zápalovým ochorením čreva s mierou funkčnej poruchy najmenej 50% má nárok na sociálnu pomoc a výhody zo strany štátu vyplývajúce zo zákona č. 447/2008 Z.z. o peňažných príspevkoch na kompenzáciu ťažkého zdravotného postihnutia. Konanie o poskytovaní sociálnej pomoci sa začína na základe písomnej žiadosti osoby na miestne príslušnom Úrade práce, sociálnych vecí a rodiny, ku ktorej sa dokladá potvrdenie o príjme za predchádzajúci kalendárny rok, vyhlásenie o majetkových pomeroch, lekársky nález od ošetrujúceho lekára, prípadne iné doklady. Podkladom na rozhodnutie je komplexný posudok vydaný na základe predložených dokumentov oddelením posudkových činností. Lehota na rozhodnutie o peňažnom príspevku na kompenzáciu je 30 dní od začatia konania.
Výhody pre držiteľov preukazu ZŤP:
Fyzická osoba s ťažkým zdravotným postihnutím, ktorej miera funkčnej poruchy je najmenej 50% môže byť oslobodená od poplatkov za odvoz komunálneho odpadu, na daniach za nehnuteľnosť a poplatku za psa v závislosti od schválenia všeobecno-záväzného nariadenia o zľavách pre občanov ZŤP a invalidov. Rovnako môžu byť osoby s preukazom ZŤP oslobodené od poplatkov za vydanie niektorých dokumentov ako sú kolaudačné rozhodnutie, zápis motorového vozidla, koncesionárske poplatky. Cestovanie železničnou dopravou je na území Slovenskej republiky od 17. júla 2007 bezplatné pre držiteľov preukazu ZŤP a ZŤP-S.
Príspevok na prepravu
Zdravotne ťažko postihnutá fyzická osoba, ktorá je podľa komplexného posudku odkázaná na individuálnu prepravu osobným motorovým vozidlom, musí preukazovať pracovné, vzdelávacie, rodinné alebo občianske aktivity (návšteva rodiny, známych, lekára, dochádzanie na záujmový krúžok, do klubu dôchodcov, na nákup a pod.). Na základe preukázaných výdavkov na prepravu, ktorú zabezpečuje právnická alebo fyzická osoba oprávnená na vykonávanie prepravy sa jej potom môže poskytovať tento príspevok, najviac však mesačne vo výške 51,02% sumy životného minima. Nemožno ho poskytnúť fyzickej osobe, ktorej hodnota majetku presahuje 39 833 Eur a tiež ak príjem tejto fyzickej osoby za zisťovaný kalendárny rok je vyšší ako päťnásobok sumy životného minima pre jednu plnoletú fyzickú osobu, t.j. 100 758 Sk.
Príspevok na diétne stravovanie
Zahŕňa príspevky na zvýšené výdavky na diétne stravovanie vyplácané mesačne z aktuálnej sumy životného minima. Pre ochorenie Crohnova choroba či ulcerózna kolitída je stanovený príspevok vo výške 18,56% sumy životného minima, čo je 52,74 €. Peňažný príspevok na kompenzáciu zvýšených výdavkov na diétne stravovanie možno poskytovať fyzickej len vtedy, ak jej príjem nie je vyšší ako trojnásobok sumy životného minima a ak hodnota majetku, ktorý takáto osoba vlastní, nepresahuje 39 833 Eur. Existujú aj ďalšie skupiny ochorení, pri ktorých sa poskytuje príspevok vo výške 9,28 % (26,37 €) alebo 5,57 % (15,83 €) z aktuálnej sumy životného minima.
Kúpeľná liečba
Kúpeľná liečba môže byť účinnou súčasťou komplexnej liečby Crohnovej choroby a ulceróznej kolitídy, mala by však byť vyhradená pre pacientov v pokojovom štádiu (v remisii), pretože relaxačný a ukľudňujúci charakter kúpeľného pobytu môže mať pozitívny účinok na celkový stav pacienta.
