Viacplodová gravidita: Riziká, klasifikácia a špecifiká starostlivosti

Viacplodová gravidita, teda tehotenstvo s viac ako jedným plodom v maternici, predstavuje pre nastávajúcich rodičov nielen dvojnásobnú, ale niekedy aj trojnásobnú radosť, no zároveň prináša aj zvýšené nároky a potenciálne riziká. Hoci v živočíšnej ríši je viacpočetná reprodukcia bežná, u ľudí ide stále o pomerne výnimočný jav, ktorý si vyžaduje špecifickú pozornosť lekárov a zvýšenú opatrnosť zo strany matky. Viacplodová gravidita sa označuje za rizikové tehotenstvo, pretože miera komplikácií je v porovnaní s tehotenstvom s jedným plodom o niečo vyššia, a to ako na strane nastávajúcej mamičky, tak aj vyvíjajúcich sa bábätiek. Riziko vzniku problémov a zdravotných komplikácií sa úmerne zvyšuje s počtom plodov v maternici a podstatnú úlohu zohráva aj typ viacplodovej gravidity.

Klasifikácia viacplodového tehotenstva

Viacplodové tehotenstvo môžeme klasifikovať podľa viacerých kritérií, čo nám pomáha lepšie pochopiť jeho špecifiká a potenciálne riziká. Pre lepšiu zrozumiteľnosť textu spomíname v texte vždy len dvojčatá. Uvedené skutočnosti však platia aj pri viacerčatách, teda trojičkách, štvoričkách atď.

Podľa počtu oplodnených vajíčok:

• Jednovaječné dvojčatá (monozygotné): Vznikajú z jedného oplodneného vajíčka jednou spermiou. Česky nazývaná jednovaječná dvojčata. Tieto dvojčatá majú zhodnú genetickú výbavu, sú rovnakého pohlavia a zvyčajne sa podobajú. Vznikly rozdelením spoločného základu vo stadiu moruly, preto majú stejnou genetickou výbavu. Tvoria približne 30 % dvojičiek a podľa štádia, kedy došlo k rozdeleniu jedného oplodneného vajíčka na dve embryá, môžu mať jednu spoločnú alebo dve samostatné placenty, rovnako aj jeden alebo dva oddelené plodové vaky. V lekárskej správe potom nájdeme aj označenie bi-bi, mo-bi, mo-mo. Najviac sa rodí gemini monochoriati biamniati.
• Dvojvaječné dvojčatá (dizygotné): Vznikajú z dvoch vajíčok oplodnených dvoma spermiami. Dizygotní dvojčata neboli dvojvaječná dvojčata jsou svým výskytem častější než dvojčata monozygotní. Tieto dvojčatá sú ako bežní súrodenci, môžu byť odlišného pohlavia a ich genetická výbava sa líši. Vždy majú samostatnú placentu aj plodové vaky. Len výnimočne sa stáva, že ak sa ich placenty nachádzajú blízko vedľa seba, môžu počas tehotenstva zrásť. Dizygotní dvojčata mají samostatné obaly, a proto nesou označení gemini bichoriati biamniati.

Podľa počtu placent a plodových vakov (týka sa najmä jednovaječných dvojčiat):

• Monochoriálne dvojčatá: Vyvinie sa len jedna placenta, ktorá zásobuje oba plody. Toto spojenie zvyšuje riziko komplikácií, ako je zaostávanie v raste jedného z dvojčiat alebo transfúzny syndróm dvojčiat. U monochoriálnych dvojčiat je možný výskyt spoločných krevních oběhů u společné placenty, tyto spojky pak mohou být důvodem vzniku zkratového krevního oběhu a rozvine se tak syndrom feto-fetální krevní transfuze.
• Bichoriálne dvojčatá: Každé z jednovaječných dvojčiat je zásobované vlastnou placentou, čo znižuje riziko placentárnych komplikácií.
• Monoamniálne dvojčatá: Dvojčatá sa nachádzajú v jednom plodovom vaku a sú vyživované jednou placentou. Toto je vysoko rizikový stav s hrozbou placentárnych a pupočníkových komplikácií.
• Biamniálne dvojčatá: Dvojčatá sú oddelené v samostatných plodových vakoch, pričom sa môžu deliť o jednu placentu alebo mať každé vlastnú.

Genetická predispozícia a faktory ovplyvňujúce vznik

Existuje genetická predispozícia na vznik dvojčiat. Familiárny výskyt viacpočetného tehotenstva je 4 až 10-násobne vyšší v porovnaní s rodinami bez výskytu dvojčiat. Najčastejšie sa dvojčatá rodia dcéram matiek, ktoré sú samy z dvojčiat, viacrodičkám a starším ženám (nad 37 rokov). Výskyt dvojčiat je ovplyvnený aj rasou a etnickou príslušnosťou, avšak v súčasnosti tieto štatistiky narúša možnosť umelého oplodnenia, pri ktorom sa zvyšuje šanca na viacpočetné tehotenstvo.

Riziká viacplodovej gravidity

Viacplodové tehotenstvo je spojené s vyšším rizikom nasledujúcich komplikácií:

• Spontánny potrat: Riziko je vyššie, najmä u dvojčiat s jednou placentou.
• Odumretie jedného z plodov: Môže ísť o syndróm miznúceho dvojčaťa alebo syndróm mŕtveho plodu. Až 20 % viacpočetných tehotenstiev končí pôrodom len jedného dieťaťa.
• Predčasný pôrod: Zvyšuje sa riziko narodenia nedonosených novorodencov s celým spektrom zdravotných komplikácií. predčasný porod - časnější odtok plodové vody a předčasný porod představuje pro plody značné rizika (více než 50% dvojčat se narodilo před 37.
• Nízka pôrodná hmotnosť: Úzko súvisí s predčasným pôrodom a sťažuje adaptáciu novorodenca.
• Nedostatočná výživa plodov: Najčastejšie pri spoločnej placente, ako napríklad pri transfúznom syndróme dvojčiat. V tu chvíli jeden plod trpí hypervolemií - přijímá více krve, více živin, a jeho organismus je přetěžován, na USG polyhydramnion, druhý plod trpí hypovolemií - dostává méně krve, anemizuje, chybí mu živiny, a jeho organismus strádá, na USG oligohydramnion.
• Vyššie riziko vrodených vývojových chýb: Miera rizika vzniku vývojových vád plodov sa zvyšuje.
• Preeklampsia: Tehotenské ochorenie s vysokým krvným tlakom a bielkovinou v moči, ktoré ohrozuje matku aj plody.
• Hospitalizácia rodičky: Pri viacpočetnom tehotenstve narastá potreba hospitalizácií.
• Operačné vedenie pôrodu: Vaginálny pôrod s viacerčatami predstavuje veľké riziko, preto sa často pristupuje k cisárskemu rezu.

Feto-fetální krevní transfuze je léčena způsobem, že musí dojít k přerušení přítomných krevních zkratů pomocí laserové koagulace pod ultrazvukovou kontrolou, jinak může dojít k úmrtí obou plodů.

Špecifiká prenatálnej starostlivosti

Prenatálna starostlivosť pri viacpočetnom tehotenstve má svoje špecifiká:

• Určenie chorionicity a amnionicity: Vykonáva sa sonograficky do 14. týždňa tehotenstva.
• Skríning chromozomálnych abnormalít: K dispozícii v prvom trimestri.
• Častejšie kontroly: Frekvencia prenatálnych kontrol je vyššia a individuálnejšia ako pri jednoplodovom tehotenstve.
• Ultrazvukové vyšetrenia: U monochoriálnych dvojčiat sa vykonávajú každé dva týždne.
• Kardiotokografické monitorovanie: Zavedené od 36. týždňa tehotenstva.
• Špecializované perinatologické centrá: Poskytujú intermediálnu a intenzívnu perinatálnu starostlivosť.

Četnost ultrazvukového vyšetření u monochoriálních jsou každé dva týdny, předporodní kardiotokografické monitorování je zavedeno od 36. týdne. Speciální perinatologická centra jsou vybaveny intermediální a intenzivní perinatální péčí (VFN-Porodnice u Apolináře od 24. týdne, FTN-Porodnice v Krči od 29. týdne, apod.)

Vedenie pôrodu pri viacpočetnom tehotenstve

Pôrod pri viacpočetnom tehotenstve si vyžaduje osobitný prístup:

• Načasovanie pôrodu: Zvyčajne sa začína počítať od 36. týždňa tehotenstva.
• Spôsob pôrodu: Často sa volí cisársky rez, najmä pri nepravidelných polohách plodov, ich extrémnej veľkosti alebo zohľadňujúc stav matky a detí. Pri pravidelných polohách a dobrom zdravotnom stave detí môže byť vedený aj vaginálny pôrod. Na standardních porodních sálech probíhají porody pouze donošených dvojčat bichoriální, biamniální (37. Spontánním vaginálním porodem se mohou narodit dvojčata bi-bi (nejlépe při poloze hlavičkami dolů), a mono-bi (zde je nutný informovaný souhlas se spontánním porodem). V roce 2011 se v České republice narodilo novorozenců z vícečetných gravidit více než 70%. Pokud se setkáme, že jsou v děloze dvojčata bi-bi a jedno je v poloze hlavičkou dolů a druhé koncem pánevním, tak se přikláníme k plánovanému císařskému řezu, jedná se o tzv. kolizní postavení obou plodů.
• Monitorovanie pôrodu: Vyžaduje si kontinuálne kardiotokografické monitorovanie oboch plodov. Kontinuální kardiotokografická monitoruje obou plodů.
• Epidurálna analgézia: Je možná. Je možné aplikovat epidurální analgezii.
• Po pôrode prvého dvojčaťa: Okamžite sa zisťuje stav, poloha a naliehanie druhého dvojčaťa. Po porodu prvního dvojčete se podváže pupečník a okamžitě se musí zjistí stav, poloha a naléhání druhého dvojčete.
• Podpora pôrodu: V prípade potreby sa podáva oxytocín na podporu kontrakcií a vykonáva sa dirupcia vaku blán. Snížením časové prodlevy mezi porody prvního a druhého dvojčete můžeme pod souhlasem rodičky aplikovat infuzi s oxytocinem a provést dirupci vaku blan, protože druhý plod může být v tuto chvíli ohrožen hypoxií. Časový interval medzi pôrodmi by nemal presiahnuť 60 minút.
• Riadenie tretej pôrodnej doby: Vyžaduje si pozornosť kvôli riziku krvácania z dôvodu „unavenej“ maternice. Uterotonika pro aktivní vedení III.

Kompletná mola hydatidóza (KMH) je forma abnormálnej gravidity charakterizovaná nadmernou proliferáciou trofoblastu a hydropsom choriónových klkov. Viacpočetná gravidita s KMH a s normálnym plodom je raritná s incidenciou 1 prípadu na 22 000 - 100 000 gravidít. K rizikám tehotenstva patrí materské krvácanie, tyreotoxikóza, ťažká preeklampsia, HELLP syndróm a malignizácia po skončení gravidity. Plod je ohrozený intrauterinnou rastovou reštrikciou a prematuritou pri zhoršení stavu matky.

tags: #viacplodova #gravidita #patologicky #stav