Tehotenstvo je zložitý proces, ktorý zahŕňa splynutie spermie a vajíčka, uhniezdenie vajíčka v maternici a následný vývoj plodu. Plodové obaly zohrávajú kľúčovú úlohu v ochrane a výžive vyvíjajúceho sa dieťaťa počas celého tehotenstva. Tento článok sa zameriava na to, ako vyzerajú plodové obaly po potrate, pričom zohľadňuje rôzne aspekty tehotenstva, potratu a s tým spojených komplikácií.
Úvod do tehotenstva a plodových obalov
Tehotenstvo trvá približne 270 dní od počatia, ale z lekárskeho hľadiska sa počíta od dátumu poslednej menštruácie, čo je približne 284 dní. Počas tohto obdobia prechádza plod niekoľkými fázami vývoja, ktoré sú rozdelené do troch trimestrov.
Plodové obaly sú dve elastické blany, ktoré chránia vyvíjajúci sa plod v maternici. Vnútorný obal sa nazýva amnion a vonkajší chorion. Tieto obaly vytvárajú nepriepustnú bariéru, ktorá obklopuje plodovú vodu a zabezpečuje jej sterilitu. Pred pôrodom dochádza k ich pretrhnutiu, čo vedie k odtoku plodovej vody a často k nástupu kontrakcií.
Potrat: Príčiny a typy
Potrat je definovaný ako strata tehotenstva pred 20. týždňom tehotenstva. Môže ísť o samovoľný potrat (spontánny) alebo umelé prerušenie tehotenstva (interrupcia). Samovoľný potrat nastáva prirodzene, bez lekárskeho zásahu. Umelé prerušenie tehotenstva sa vykonáva na žiadosť ženy.
Rozlišujeme aj:
- Hroziaci potrat: Prítomné sú príznaky potratu, ale tehotenstvo pokračuje.
- Neúplný potrat: Časť tehotenského tkaniva zostáva v maternici.
- Zamlčaný potrat: Plod zomrel, ale telo ho nevylúčilo.
Po potrate sa plodové obaly a ďalšie tehotenské tkanivá vylučujú z tela. Vzhľad plodových obalov po potrate závisí od typu potratu, gestačného veku a spôsobu ukončenia tehotenstva.
Samovoľný potrat
Samovoľný potrat nebyl vyvolán ani těhotnou ženou, ani druhou osobou. Podle toho, kdy nastal, je časný - v prvních 12. týdnech gravidity, a pozdní, mezi 13. a 24. týdnem gravidity. Podle statistik dnes bohužel končí 15-25% všech těhotenství samovolným potratem. Příčiny samovolných potratů zůstávají obvykle nepoznány, předpokládá se, že se jich podílí více současně nebo že na sebe navazují. Příčiny v plodovém vejci vyvolají asi 50 % časných potratů, z toho je asi jedna třetina v poruchách chromozomů. U pozdních potratů je podíl fetálních příčin nižší, nejvýše 10 %.
Pri samovoľnom potrate sa plodové obaly zvyčajne vylučujú spolu s plodom a krvou. V skorých štádiách tehotenstva môžu byť plodové obaly ťažko rozpoznateľné od ostatných tkanív. V neskorších štádiách môžu byť viditeľné ako sivobiele membrány.
Po samovoľných potratoch sa väčšia časť plodového vajca odlúči a potratí samovoľne. Niektoré jeho časti však zvyčajne zostávajú zadržané v dutine maternice. To spôsobuje krvácanie, pričom involúcia (zavinovanie, zmenšenie) maternice je veľmi spomalená. Pretože kanál maternicového krčka, spojujúci dutinu maternice s pošvou, sa pri spomalenej involúcii tiež nezatvára, zostáva otvorená cesta pre prienik choroboplodných baktérií z pošvy dovnútra maternice. Vývoj ochorenia potom komplikuje pridružený zápal a pacientku následne ohrozuje nielen rôzne silné krvácanie, ale aj infekcia. Tá sa môže postupne šíriť aj do okolia pohlavných orgánov. Infekcia môže preniknúť aj do krvného obehu a spôsobiť otravu krvi (sepsu). Samotné krvácanie býva pri niektorých potratoch také intenzívne, že s revíziou maternicovej dutiny nemožno dlho otáľať. Okamžité vyčistenie maternice a odstránenie zvyškov plodového vajca býva v takýchto prípadoch skutočne úkonom zachraňujúcim život.
Potrat (zejména časný) může proběhnout kompletní (abortus spontaneus completus), potratí se celé plodové vejce i s obaly, nebo nekompletní (abortu spontaneus incompletus), kdy se potratí pouze plod sám a zbytek plodového vejce zůstane v děloze a ev. je vypuzen druhotně. Pri neúplnom odstranění hrozí krvácení a infekce v děložní dutině.
Umelé prerušenie tehotenstva (Interrupcia)
Pri interrupcii sa plod a plodové obaly odstránia z maternice chirurgicky alebo medikamentózne.
- Chirurgická interrupcia (Kyretáž): Zahŕňa použitie nástrojov na odstránenie tehotenského tkaniva z maternice. Plodové obaly sú zvyčajne roztrhané a zmiešané s ostatnými tkanivami.
- Medikamentózna interrupcia: Používa lieky na vyvolanie potratu. Plodové obaly sa vylučujú spolu s plodom a krvou.
Chirurgické spôsoby prerušenia tehotenstva zahŕňajú miniinterrupciu, metodu dilatáciu a kyretáže a v pozdních termínech - indukci porodu. Miniinterrupci je možné provést do 8. týdnu gravidity. Její principem je dilatace hrdla děložního pomocí prostaglandinů nebo hydrofilní tyčinkou (Dilasoft) s následnou vakuumaspirací plodového vejce speciální kyretou. Od 8. po 12. týden těhotenství (ze zdravotních indikací i mezi 12. a 24. týdnem) se interrupce provádí metodou dilatace a kyretáže. Evakuace plodového vejce z dutiny děložní probíhá za použití tupé Bummové kyrety v antibiotiky chráněném koagulu.
Komplikácie po potrate
Po potrate môžu nastať rôzne komplikácie, ktoré môžu ovplyvniť vzhľad a stav plodových obalov.
- Infekcia: Ak sa v maternici vyskytne infekcia, plodové obaly môžu byť zapálené a môžu mať neobvyklý zápach.
- Zvyšky tehotenského tkaniva: Ak v maternici zostanú zvyšky tehotenského tkaniva, môže to viesť k krvácaniu, infekcii a potrebe ďalšieho chirurgického zákroku (kyretáže).
- Zápal plodových obalov (Chorioamnionitída): Komplikácia v tehotenstve, ktorú nemožno podceňovať. Často vedie k infekcii plodovej vody alebo inak povedané k infekcii amniovej dutiny.
Vzácným stavem je abortus septicus - septický potrat, který je charakterizován infekcí plodového vejce přestupující na stěnu děložní, parametria a postupně se šiřící na malou pánev. Při progresi může vest k celkové sepsi organismu a způsobit šok, diseminovanou intravaskulární koagulopatii, akutní selhání ledvin a smrt.
Príčiny potratov
Príčiny plodových obalov môžu byť rôzne. Poškození plodu a plodových obalů může být důsledkem vnitřních (endogenních) faktorů, především změn v genech a chromozomech, předpokládají se též vlivy imunologické. Mateřské příčiny potratů bývají obvykle přeceďovány, vyvolají nejvýše 15 až 20 % samovolných potratů. vývojové anomálie dělohy, nepravidelné uložení dělohy, insuficience (nedostatečnost) děložního hrdla a zánětlivé změny, nebo jsou celkové: infekční onemocnění, poruchy látkové výměny, nemoci žláz s vnitřní sekrecí, záněty ledvin a trauma jak somatické, tak psychické.
Ďalšie možné príčiny zahŕňajú:
- Chromozomálne abnormality: Zmeny v dedičnej výbave plodu.
- Hormonálne poruchy: Nedostatok hormónov alebo poruchy ich produkcie.
- Imunologické faktory: Tvorba protilátok proti štruktúram embrya.
- Hematologické faktory: Vrodené poruchy zrážanlivosti krvi.
- Infekcie: Niektoré infekčné ochorenia matky.
- Enviromentálne vplyvy: Znečistené životné prostredie.
Všechny příčiny se pravděpodobně vzájemně kombinují. Jestliže žena potratí jednou, je velmi obtížné určit, která konkrétní příčina potrat způsobila.
Hroziaci potrat
Hroziaci potrat (abortus imminens) je stav, kedy sú prítomné príznaky ako bolesti v podbrušku a krvácanie, ale tehotenstvo môže pokračovať. Dôležitý je pokoj na lôžku a vyhýbanie sa fyzickej námahe. Pri hrozícím potratu z nedostatečnosti děložního hrdla je možno provést, pokud je hrdlo jen pootevřené, plodová voda zachovaná a děložní stahy jsou slabé nebo chybí, tzv. cerkláž a děložní stahy tlumit léky.
Pri tejto forme je cervikálny kanál ešte uzatvorený a gravidita intaktná. Dochádza však ku krvácaniu s bolesťou alebo aj bez nej. Prejavuje sa neurčitým tlakom v podbrušku a krvácaním z rodidiel. Pri prehliadke je krčok maternice celý a maternicová bránka uzavretá. Na ultrazvuku je viditeľný iba ohraničený, retroplacentárny hematóm. Tento sa môže ešte vyliečiť, pokiaľ nedôjde k potratu.
Zamlčaný potrat
Zamlčaný potrat (missed abortion) je odumretie plodu v prvej polovici tehotenstva bez bolesti a krvácania, ktorý nevyvolal kontrakcie. Plod nie je vypudený z maternice aj niekoľko týždňov. Niektoré mamičky pociťujú jemné nepravidelné kontrakcie, hnedasté špinenie z rodidiel. Kŕčok je uzavretý. Príznaky tehotenstva ako nauzea, zväčšovanie a citlivosť pŕs vymiznú. Zamlklý potrat představuje „ultrazvukovou“ diagnosu, při vyšetření není nalezena srdeční akce plodu (měla by být spolehlivě patrná v 7.týdnu těhotenství - stářím dle UZ ), v některých případech chybí úplně struktury plodu a jsou patrné jen plodové obaly ( termín zní afetální plodové vejce ).
Psychologické aspekty potratu
Potrat predstavuje pre každú ženu istý zážitok, ktorý môže mať aj docela závažné psychologické aspekty. Nielenže žena prežíva fyzickú stratu, ale často sa vyrovnáva aj s pocitmi viny, smútku, úzkosti a depresie. Postabortívny syndróm (PAS) je komplex psychických symptómov, ktoré sa môžu objaviť ako následok interrupcie alebo spontánneho potratu.
Je dôležité, aby žena po potrate mala dostatočnú psychickú podporu od rodiny, partnera alebo odborníkov. Psychologické poradenstvo a podporné skupiny môžu byť veľmi nápomocné pri spracovaní tejto traumatickej udalosti.
Celý rozhovor: Život s Crouzonovým syndromem: Příběh odvahy a mateřské lásky
Drtivá většina většina potratů je nahodilý jev, který se s největší pravděpodobností již nebude opakovat a je potřeba si z této události vzít to lepší, tzn. že je lepší, že těhotenství s chybou skončilo dříve, než by došlo k porodu „poškozeného“ plodu.
Naprostá většina však skončí ještě v době, kdy žena ani netuší, že je těhotná, v období „druhé poloviny“ cyklu. Takový potrat v podstatě probíhá ve formě normální, silnějšího, či lehce opožděného menstruačního krvácení. Soudí se, že tato těhotenství jsou založena se závažnou odchylkou, kde opravné mechanismy ( složité enzymatické systémy ) na úrovni DNA již nedokáží „zachránit“ chybně se vyvíjející zárodek a ten je následně potracen.
Jeden, či dva potraty, představují nahodilý jev, který jakkoliv je nepříjemný, není nutno řešit. Problém představují 3 a více potratů po sobě jdoucí, někteří lékaři se však kloní k tomu ( patřím mezi ně ), aby byla žena ( resp. partnerský pár ) vyšetřena po dvou těhotenských neúspěších po sobě následujících. V takových případech se pátrá po příčinách, které jsou uvedeny na počátku kapitoly. Většina z nich je dobře ovlivnitelných a existuje příslušná léčba.
Na závěr ještě několik slov k tzv. hrozícímu potratu. Jedná se o jev, který stojí mimo kapitolu. Obecně je za hrozící potrat ( používáme přesný latinský ekvivalent abortus imminens ) považováno těhotenství s bolestmi v podbřišku a krvácením. Pakliže po klidovém režimu dojde k úpravě stavu, těhotenství pokračuje úspěšné dále. Řada kolegů podává léky k hormonální podpoře těhotenství - přirozené hormony - gestageny, jejich podání má opodstatnění v tom, že příčinou hrozícího potratu může ( ale také nemusí být ) přechodný nedostatek hormonů udržujících těhotenství. Preventivní podávání těchto léků je odbornou veřejností všeobecně přijímáno. Někteří kolegové podávají též léky snižující krvácení , z literatury vyplývá, že nejsou nutné. Základní léčbou je klidový režim, ať již domácí, či za pobytu v nemocnici. Rozhodnutí závisí jak od zvyklosti pracoviště, tak od síly krvácení - při běžném slabém krvácení není hospitalizace nutná. Hrozící potrat může být teoreticky i předzvěstí potratu samovolného ( či i v budoucnu zamlklého ), platí ovšem pravidlo, že pokud se těhotenství má zachovat ( není přítomna „chyba“ ), v naprosté většině případů se zachová.