Máloktorá operácia je taká známa ako cisársky rez. Veľa žien ale pri odbere anamnézy cisársky rez ani neuvádza ako operáciu. Cisársky rez je operácia, pri ktorej vyberieme dieťa cez chirurgom vytvorený otvor v brušnej stene. To, že ide o častú operáciu, však neznamená, že je ľahká a bez možnosti komplikácií. Sekcia je veľmi bezpečná operácia a komplikácie sú zriedkavé. Chirurgická technika cisárskeho rezu je veľmi dobre rozvinutá, takmer dotiahnutá do dokonalosti.
Cisársky rez je súčasťou ľudskej kultúry už od staroveku. Príbehy o vykonaní tejto operácie sa tradujú v západných aj východných kultúrach. Podľa gréckej mytológie Apolón vytiahol Asclepia z brucha matky. Cisársky rez sa spomína v mnohých kultúrach, ako je indická, egyptská, grécka, rímska a čínska.
Bežne rozšíreným názorom je, že názov cisársky je odvodený od chirurgického pôrodu Júlia Cézara, avšak jeho matka žila, keď jej syn podnikol inváziu do Británie. V tých časoch sa totiž chirurgický pôrod vykonával iba na mŕtvej alebo umierajúcej žene na záchranu dieťaťa. Ďalším možným vysvetlením pôvodu názvu je, že „cisársky“ pochádza z latinského caedare, čo znamená rezať a zo slova caesones (toto slovo označovalo deti narodené operáciou po smrti matky). V 7. storočí p.n.l. rímsky kráľ Numa Pompilius vydal oficiálne nariadenie, že mŕtva tehotná žena nesmie byť pochovaná skôr, ako z jej tela bude vybraný plod. Historicky sa teda operácia vždy využívala na záchranu dieťaťa a nie matky. Zákon bol neskôr prejatý do kresťanskej kultúry, kde cirkev podporovala rezy na mŕtvych, aby ešte živý plod mohol byť pokrstený. Tento neskôr prešiel aj do zákonodárstva, najmä pruského, a bol presadzovaný aj v učebniciach pre báby v 18. storočí.
Prvá zmienka o žene, ktorá prežila cisársky rez, je z roku 1500 zo Švajčiarska. Prvá správa o tom, že matka a dieťa prežili, pochádza zo 16. storočia zo Švajčiarska. Rezač ošípaných Jacob Nufer požiadal úrady o povolenie operovať svoju manželku po niekoľkých dňoch bezvýsledného pôrodu. Zachraňovať životy matiek a riskovať zabitie detí v maternici bolo pre pôrodné baby prísne zakázané. Avšak Jacob Nufer prevzal osud do svojich rúk, rozhodol sa pre úspešný zákrok sám. Predpokladá sa, že Jacob Nufer nadobudol anatomické znalosti potrebné pre tento postup dôkladným pozorovaním dobytka, s ktorým každodenne pracoval. V tej dobe vedel o anatómii pravdepodobne rovnako, ako lekári svojej doby. Scipio Mercurio v ”La comare” z roku 1596 operáciu doporučil aj pre ženy živé, keď je plod mimoriadne objemný, cesty úzké, pubická kosť plochá.
Prvá zmienke o žene, ktorá prežila cisársky rez, je z roku 1500 zo Švajčiarska. Postupne sa vykonávali pokusy robiť cisársky rez aj na živej žene z indikácie záchrany života matky hlavne po dlhotrvajúcich, život ohrozujúcich pôrodoch. Ženy väčšinou umierali na sepsu, či vykrvácanie. Chirurgovia si neumývali ruky, pravidlá asepsy neexistovali. Až v roku 1852 zašili maternicu prvýkrát.
Prvý rad dokumentovaný prípad prevedeného cisárskeho rezu na živej žene pochádza z roku 1610. Operatérom bol nemecký chirurg J. Trautmann a operovanou bola údajne jeho žena, ktorá umrela zrejme v dôsledku embolie 25. dňom po operácii. Úmrtnosť sa blížila 100 %, najčastejšie z dôvodu zápalu pobrušnice. Prvý rad dokumentovaný prípad prevedeného cisárskeho rezu na živej žene je uvádzaný výkon Jeremiase Trautmanna z roku 1610 prevedený na jeho vlastnej žene. Mortalita bola veľmi vysoká, pretože nebola známa antisepsa a operačná rana sa nešila.
Prvý rad úspešný cisársky rez v Britskom impériu vykonala žena. Teda ono to bolo takto: cisársky rez viedol James Barry, lekár v službách britskej armády v Južnej Afrike. Po jeho smrti sa zistilo, že jeho pravé meno bolo Margaret Ann Bulkley a pitva dokázala, že v skutočnosti bol James ženou prezlečenou za muža. Celoživotná motivácia Margret Ann Bulkley bola kariéra chirurga, ktorú ale v tom čase žena vykonávať nemohla.
Zlom priniesla anestézia. Vývoj v západnej medicíne išiel ruka v ruke spolu so zvyšujúcou sa urbanizáciou a rastom nemocníc. Práve v mestských nemocniciach, kde lekári liečili množstvo pacientov, sa začali rozvíjať nové pôrodnícke a chirurgické zručnosti. Rozvoj cisárskeho rezu ako závažnej brušnej operácie pretrval a odzrkadľoval zmeny vo všeobecnej chirurgii. Po roku 1846 sa aplikácia anestézie rýchlo rozšírila z USA do Európy. V pôrodníctve však existoval odpor proti jeho používaniu na základe biblického príkazu, že ženy by mali pri pôrodoch trpieť ako odčinenie za Evin hriech. Anestetiká umožnili chirurgom, aby mali čas na precíznu operáciu a na zaznamenávanie podrobností o svojich postupoch. Ženy boli ušetrené agónie po operáciách a boli menej náchylné na šok.
Úmrtnosť u žien neskôr výrazne klesla vďaka trom zásadným objavom medicíny: zásadám antiseptickej práce, objavu krvných skupín, čo neskôr umožnilo bezpečnejšie podmienky pre podávanie krvných transfúzií, a objavu penicilínu v 20. rokoch 20. storočia.
Až v roku 1870 po objavení anestézie bolo možné úspešne operovať brucho a tým pádom aj vykonávať cisárske rezy. Prvé pokroky boli učinené až v polovici 19. storočia.
V 18. storočí začína pribúdať cisárskych rezov na živých. Neexistovala anestézia a neboli predstavy o mikrobiálnom pôvode ranné infekcie. Úmrtnosť žien sa blížila 100 %. Operácie boli vykonávané vesměs na ženách umierajúcich, vyčerpaných, namnoze poranených, vykrvácaných, ktoré po operácii väčšinou umierali na zápaly pobrušnice. Pretože stehy vyhnisávali, maternica sa väčšinou nešila, nechávala sa nešitá i brušná stena, kudy odtékal z dutiny brušnej ranný sekret a eventuálne hnis.
V poporodnej starostlivosti je potrebné dbať na uvoľnenie jazvy, resp. na obnovenie vzájomnej posunlivosti kože, podkožia a svalov.
Cisársky rez môžeme rozdeliť na plánovaný, akútny a urakútny.
- Plánovaný cisársky rez (elektívny) znamená, že indikácia existuje už počas tehotenstva. Napríklad vcestná placenta, veľký plod v polohe koncom panvovým, ale aj takzvaná psychologická indikácia, t.z. na želanie matky. Takáto operácia je plne plánovaná, určí sa dátum, ktorý má byť po ukončenom 39. týždni kvôli tomu, že v tom období sú pľúca dieťaťa už úplne vyvinuté. Samozrejme, sú aj výnimky a pri istých chorobných stavoch môže byť cisársky rez plánovaný aj skôr. Operuje sa obvykle v spinálnej anestézii a v relatívnom pokoji.
- Akútny cisársky rez sa vykonáva počas pôrodu. Napríklad keď pôrod nepostupuje a vyčerpali sa všetky iné možnosti. Dieťa sa má dobre, v najbližšom čase nehrozí nič vážne matke, ani dieťaťu.
- Urakútny (emergentný) cisársky rez znamená, že matka a/alebo dieťa sú ohrození na živote. Napríklad bradykardia (plodu bije srdce veľmi pomaly), prolaps pupočníka (pupočník vypadne z maternice), predčasné odlúčenie placenty. Vtedy musíme dieťa dostať von v priebehu minút. Operuje sa väčšinou v celkovej anestézii (narkóze), pretože to je najrýchlejšie. Často sa ani nedezinfikuje operačné pole, snažíme sa ušetriť každú sekundu.
Na mojej klinike vo Švédsku máme „gombík“, ktorý keď stlačím, ozve sa alarm, ktorý zalarmuje personál na operačke aj anesteziológa.
Ak by som mala charakterizovať sekciu v troch krokoch, tak by to bolo: otvoríme brucho, vyberieme dieťa, zatvoríme brucho. Znie to jednoducho, ale nie je to úplne tak.
- Prvým krokom je dôkladná dezinfekcia operačného poľa. Nasleduje zacievkovanie močového mechúra. To znamená, že cez močovú trubicu do močového mechúra dáme gumenú cievku, ktorá zabezpečí stály odtok moču. Naplnený močový mechúr by pri operácii zavadzal a bola by väčšia pravdepodobnosť, že sa pri operácii môže poškodiť. Permanentný močový katéter (Foleyho katéter) sa ponecháva aj po operácii, kým pacientka nie je schopná sama chodiť na toaletu. Rez vedieme transverzálne (vodorovne) 2 - 3 cm od horného okraja spony (čiže tak, aby vám ho nohavičky zakryli), a to v dĺžke potrebnej na ľahké vybratie plodu. Asi netreba vysvetľovať, že priečny rez má lepší kozmetický efekt. Ďalej postupne prerušujeme vrstvy brušnej steny, a to skalpelom, prstami, nožnicami. Svaly ostávajú neprerezané, iba ich odsunieme bokom.
- Každá hysterotómia začína priečnym rezom dolného segmentu maternice v dĺžke 1- 2 cm. Snažíme sa vyhnúť porezaniu plodu, čo sa hlavne pri urakútnom cisárskom reze môže stať. Takéto zranenia sú väčšinou povrchové a zahoja sa samé. Potom „natupo“ vstupujeme do maternice a pomocou ukazovákov rozťahujeme uterotómiu. Hysterotómia by mala byť taká veľká, aby sa bez problémov porodila hlavička aj trup plodu. Existujú aj ďalšie spôsoby otvorenia maternice, a to klasický rez a T rez. Klasický rez je veľký pozdĺžny rez na maternici, ktorý dosahuje až fundus (koniec) maternice a je veľmi rizikový pre matku hlavne v ďalšom tehotenstve pre vysoké riziko ruptúry. T rez je východisko z núdze. Keď sa nedarí vybrať plod (hlavne ide o predčasné pôrody) cez normálny transverzálny rez, tak sa kolmo naň urobí ďalší. Klasický rez a T rez majú vyššie riziko ruptúry pri ďalšom pôrode.
- Laická predstava je, že sa pôrodník načiahne po dieťa a vyberie ho, ale je to veľmi vzdialené realite. Veľkosť otvoru v bruchu a v maternici je kompromisom medzi benefitmi a rizikami pre matku a pre plod. Pri naliehaní hlavičkou jednu ruku vložíme medzi hlavičku a lonovú kosť. Hlavičku pomocou prstov a dlane jemne nadvihujeme. Pôrod uľahčujeme tlakom na fundus maternice. To znamená, že asistent tlačí na brucho, aby sa plod vytlačil cez vytvorený otvor von. Po zachytení hlavičky oboma rukami ju jemne vybavujeme smerom dolu, až kým sa neobjaví ramienko, potom aj druhé. Pri ťažkostiach s vybavovaním plodu môžeme použiť jednu alebo obe branže klieští, či vákuumextraktor. Bábätku vytrieme ústočká a nos, odstrihneme ho od pupočníka. Môžeme urobiť tzv. milking, kedy vyprázdnime krv z pupočníka do dieťaťa. Má to zmysel najmä pri predčasných pôrodoch. Dieťa (hlavne pri elektívnom cisárskom reze) môže mať na začiatku problémy s dýchaním, pretože nevie dopredu, že pôjde von a môže trošku trvať, kým si to uvedomí. Nasleduje pôrod placenty. Postupy sú rôzne, niekedy sa placenta odlúči sama. Alebo sa môže vykonať manuálna lýza, čiže placentu rukou odlúčime od steny maternice.
- Maternicu šijeme (suturujeme) v jednej alebo dvoch vrstvách. Maternica po otvorení krváca. Toto krvácanie je obvykle dosť silné. Krvácanie pochádza z prerezaných ciev a z ciev v lôžku placenty. Preto musíme šiť veľmi rýchlo. Hneď po pôrode plodu podávame oxytocín na rýchle stiahnutie maternice. Pokiaľ sa nesťahuje, tak musíme podávať ešte ďalšie medikamenty. Dutinu brušnú šijeme po vrstvách. V rôznych nemocniciach sa k tomu pristupuje rôzne. Vždy sa musí zašiť maternica, fascia a koža. Ostatné závisí od „školy pôrodníctva“. Čím menej vrstiev sa šije, tým je kratší operačný čas, menšia strata krvi a menšia pooperačná bolesť.
Trvanie cisárskeho rezu sa líši v závislosti od spôsobu vykonania a od komplikácií. V prípade opakovaného cisárskeho rezu môžu byť jednotlivé vrstvy zrastené, vtedy je operácia náročnejšia.
Cisársky rez je bezpečný, častý, operačná technika je výborná. Prečo potom necháme ženy s kontrakciami celé hodiny, neskôr bolestivo vytlačiť dieťa a potom ošetrovať pôrodné poranenia na hrádzi? Pretože všetko má svoje pre a proti. Aj voľba medzi vaginálnym pôrodom a cisárskym rezom.
Cisársky rez má svoje (možné) dôsledky.
- Pre matku to sú najmä: väčšie riziko tromboembolizmu, infekcie, možné anesteziologické komplikácie. Pri operácii môže dôjsť k poškodeniu panvových orgánov, ako je močový mechúr, črevo, riziko je veľmi malé, ale zvyšuje sa pri opakovaných operáciách. V ďalšej gravidite je riziko, že placenta prerastie cez jazvu do maternice, alebo až cez maternicu, čo môže byť život ohrozujúce.
- Následky pre dieťa: ťažkosti s dýchaním spomínané vyššie, čoraz viac sa hovorí aj o dlhotrvajúcich následkoch, ako je vyššie riziko astmy a autoimunitných ochorení. Sliznice a koža detí narodených sekciou sa nekolonizujú matkinými baktériami, ale tými nemocničnými. Prebiehajú viaceré štúdie, ktoré skúmajú vplyv dodatočného potierania detí narodených cisárskym rezom matkiným sekrétom, aby sa kolonizovali tými správnymi baktériami. Toto však ešte nie je bežnou rutinou.
Aj vaginálny pôrod môže mať svoje dôsledky, napr. poškodenie panvového dna, análneho zvierača a pod.
Človek ako živočíšny druh má ťažký pôrod. Evolúcia to vymyslela tak, aby sa dieťa dostalo von cez vagínu. Vaginálny pôrod je komplikovaný proces a môže (ale nemusí) zlyhať v niektorej z jeho fáz. Ľudský plod má veľkú hlavu (lebo máme veľký mozog) a ľudská samica nemôže mať širšiu panvu kvôli udržaniu bipedálnej chôdze. Takže keby panva bola širšia, už by nebola možná chôdza. Ľudské mláďa (aj v termíne) sa rodí nezrelé (väčšia hlava by už neprešla a nezrelé v zmysle, že sa ešte roky o seba nedokáže postarať, čo je v živočíšnej ríši nezvyčajné). Takže vaginálny pôrod je kompromisom medzi veľkou hlavou a úzkou panvou.
Vaginálny pôrod je prirodzený, každá žena, ktorá môže a chce, by mala porodiť vaginálne. Na cisársky rez by mala byť naozaj silná indikácia, kedy sú riziká cisárskeho rezu menšie ako benefit z neho plynúci.
Chcem zdôrazniť, že aj cisársky rez je pôrod. Mnoho žien sa cíti menejcenne, majú pocit, že zlyhali, ak pôrod skončil sekciou. Hľadajú vinníka v zdravotníkoch, v sebe. Vinník nemusí byť žiadny, niekedy to tak prosto je. Pôrod je nepredvídateľný a keby bol taký jednoduchý, tak by samotný odbor pôrodníctvo vôbec nemusel existovať. Ste úžasné mamy bez ohľadu na to, či ste porodili cez vagínu alebo cez otvor v bruchu.
