Dysfágia, ľudovo označované ako ťažké prehĺtanie, je porucha príjmu a transportu potravy z ústnej dutiny do žalúdka. Môže sa vyskytnúť v každom veku a príčiny poruchy prehĺtania môžu byť viaceré. Je dôležité odlíšiť dysfágiu od príležitostných prípadov dusenia alebo ťažkostí s prehĺtaním jedla v dôsledku neúplného žuvania alebo unáhleného jedenia. Dysfágia je lekársky termín používaný pre niekoho, kto má ťažkosti s prehĺtaním. Je to celkom bežný stav, najmä u dospelých. Kvôli zložitosti spojenej s dysfágiou často zostáva nediagnostikovaná alebo môže byť zamenená za iné ochorenia.
Vznik a príčiny
Faktorov, ktoré môžu zapríčiniť poruchu prehĺtania, je mnoho, napríklad deštruovaný chrup, nevyhovujúca protéza, infekčné ochorenie dýchacích ciest, úrazy, gastroezofageálny reflux, tracheotómia, mŕtvica, nádory v oblasti ústnej dutiny, hltana, hrtana, pažeráka. Existuje viacero príčin dysfágie, od neurologických porúch, ako je Parkinsonova choroba a roztrúsená skleróza k zúženiu pažeráka v dôsledku prítomnosti nádoru alebo striktúry. Problém v mozgu môže byť spôsobený amyotrofickou laterálnou sklerózou, myasténiou a mozgovou príhodou. Tieto tri sú najčastejšie neurologické ochorenia, pri ktorých sa objavuje porucha prehĺtania. Menej často môže sprevádzať aj Parkinsonovu chorobu, Guillainov-Barrého syndróm, roztrúsenú sklerózu, dystóniu, ochorenia svalov a tumory centrálneho nervového systému. Po liečbe rakoviny problémy môže spôsobiť samotný nádor, ktorý prekáža v tráviacej trubici. Objavy sa ako nežiaduci účinok operácie, chemoterapie i rádioterapie. Po operácii môžu vzniknúť nezhubné zúženia tráviacej trubice pri hojení rán. Po chemoterapii a rádioterapii sa zase môže objaviť bakteriálny alebo hubový zápal, tvoria sa afty, ktoré prehĺtanie sťažia. Problémom je aj znížená tvorba slín. Pažerák je veľmi dôležitý orgán pre prechod potravy do žalúdka. A aj tu sa môžu vyskytnúť nádory. Rakovina pažeráka sa týka najmä jeho hornej časti a hoci nie je veľmi častá, je to pomerne nebezpečné ochorenie, ktoré sa prejavuje aj na poruchách reči. Oveľa častejší je ale zápal pažeráka. Dochádza k nemu pri podráždení pažerákovej sliznice a pri jej poškodení. Veľmi charakteristickým symptómom je najmä pálenie záhy, ale nastávajú aj poruchy prehĺtania. Dysfagia a bolesti pri prehĺtaní sa môžu vyskytnúť aj pri refluxovej chorobe pažeráka. Gastroezofágová refluxová choroba, skratkou označovaná ako GERD, sa vyznačuje preniknutím kyslého obsahu žalúdka do pažeráka. Do pažeráka a niekedy až do ústnej dutiny prechádza natrávená potrava a žalúdočné šťavy, ktoré obsahujú aj kyselinu chlorovodíkovú. Dlhodobé pôsobenie má za následok chronický zápal sliznice pažeráka, vred pažeráka alebo aj jeho zúženie. Samotné zúženie pažeráka býva príčinou ťažkostí s prehĺtaním stravy a tekutín. Achalázia je ochorenie, ktoré sa vyznačuje poruchou na nervovej úrovni. Dochádza pri nej k poruche inervácie svaloviny, a tým narušeniu ich hybnosti. Svalovina pažeráka sa za normálnych okolností pri prehĺtaní pohybuje, čo posúva sústo z pažeráka do žalúdka. Inou príčinou je vychlípenie steny pažeráka. Nazývané aj divertikul pažeráka. Vo vychlípení sa hromadí strava, spôsobuje ťažkosti pri prehĺtaní. Pridružiť sa môže vracanie, zápach z úst a aj bolesť na hrudi. Problémy s prehĺtaním môžu mať niekedy aj ľudia s rakovinou žalúdka. Prehĺtanie môže byť tiež bolestivé a veľakrát má človek postihnutý touto rakovinou, napríklad pocit uviaznutia sústav potravy s nemožnosťou prehltnutia. Niektoré ochorenia nervového systému postihujúce či už nervy, alebo priamo nervovo svalové prepojenie v oblasti krku a ústnej dutiny, či pažeráka môžu tiež spôsobiť poruchy prehĺtania. Napríklad pri Huntingtonovej chorobe dochádza k neurodegeneratívnemu ochoreniu, ktoré spôsobuje poruchy hybnosti, ale aj poruchy prehĺtania a reči. Iné neurodegeneratívne a neurologické ochorenia, ktoré spôsobujú problém sú: ALS, čiže amiotrofická laterálna skleróza, skleróza multiplex, parkinsonova choroba, myasténia gravis, detská mozgová obrna, demencia, cievna mozgová príhoda. Jednou príčinou zhoršeného prehĺtania môže byť aj stav po operácii v ústnej dutine, krku či po operácii hlavy. Rovnako, aj v prípade chemoterapie a rádioterapie. Dôvodom je porušenie nervov, a teda inervácie, zjazvovanie a opuch tkanív. Porucha prehĺtania vzniká aj pri myopatii. Dochádza k zápalu svalov a k svalovej slabosti. Pričom, postihnutý človek má problémy aj so svalmi na krku a so svalmi na šiji. Aj pri alkoholizme dochádza k problémom s prehĺtaním. Jednak k bolestivosti a tiež aj k poruchám prehĺtania. Príčinou môže byť už spomínaná refluxová choroba pažeráka, ktorá vzniká pre dlhodobé pitie alkoholu. Na príčine môžu byť aj iné psychické ťažkosti a stresové okolnosti. Pocit cudzieho telesa v krku, pocit gule, hrče či sústa jedla v krku, spôsobuje aj psychogénne stiahnutie svalstva pažeráka. Odborne sa označuje pojmom globus hystericus. Vzniká aj pri niektorých infekčných ochoreniach, napríklad pri tetanuse. Tetanus postihuje svaly tváre a ústnej dutiny kŕčom. Možné je pri ňom nájsť aj problémy pri prehĺtaní, ale nie je to charakteristický príznak. Poruchy stravovania, a teda aj prehĺtania sú často dôsledkom pokazeného chrupu, ale vyskytujú sa aj pri chybne zhotovenej alebo poškodenej zubnej protéze. Rôzne úrazy a poúrazové stavy v oblasti hlavy a ústnej dutiny sa môžu pričiniť na poruche prehĺtania. Problém s prehĺtaním je napríklad aj pri rakovine štítnej žľazy. Keď nádor tlačí na priedušnicu a pažerák. Útlak zvonka spôsobuje aj poruchy prehĺtania. Charakteristicky pri rakovine štítnej žľazy sú zväčšené lymfatické uzliny na krku a problémy s dýchaním. Útlak pažeráka zvonka a problém s prehĺtaním spôsobuje aj zväčšenie štítnej žľazy, čiže struma. Ale aj zhubné či nezhubné nádory v oblasti krku a hrudníka, napríklad rakovina pľúc. Medzi časté detské choroby, ktoré môžu spôsobovať ťažkosti s prehĺtaním, patrí aj takzvaná siedma detská choroba, známa aj ako choroba ruka-noha-ústa. Spôsobujú ju enterovírusy, najčastejšie Coxsackie vírusy A16 a A10. Siedma choroba sa prejavuje vyrážkami a vriedkami v ústach, na dlaniach a chodidlách, lakťoch a kolenách, niekedy aj na genitáliách a zadočku. Tieto vyrážky môžu byť bolestivé a sťažovať prehĺtanie, čo vedie k zníženému príjmu potravy a tekutín. Infekcie: Vírusové a bakteriálne infekcie hrdla, ako je bežné prechladnutie, chrípka alebo angína, môžu spôsobiť zápal a opuch hrdla, čo vedie k bolestivému prehĺtaniu. Siedma detská choroba: Vyrážky a vriedky v ústach spôsobené siedmou chorobou môžu sťažovať prehĺtanie. Nervové ochorenia: Poruchy prehĺtania môžu byť aj následkom nervových ochorení, ako je cievna mozgová príhoda alebo roztrúsená skleróza. Zápaly hrtana (laryngitída): Zápal hrtana môže spôsobiť opuch a ťažkosti s dýchaním, najmä u detí.
Hltací akt má tri fázy. Priamo na ňom sa zúčastňuje centrálny nervový systém, hlavové nervy, ústna dutina, jazyk, hltan, hrtan a pažerák. Prvá fáza, orálna, má dve časti. Prvá časť má za úlohu zmiešať sliny s potravou za pomoci jazyka, žuvacích svalov, líc, pier a mäkkého podnebia. Takto zmiešaná potrava sa nazýva bolus. V druhej časti sa bolus transportuje pomocou jazyka, pier a žuvacieho svalstva do hltana. V hltane sa začína druhá fáza hltanového aktu, ktorá nie je ovládateľná vôľou. V tejto fáze je dôležité uzavretie dýchacích ciest za pomoci hrtanovej príklopky, ktorá zabraňuje vdýchnutiu jedla do pľúc. Faryngeálna fáza: Táto fáza zahádza prechod potravy cez hltan do pažeráka. Prehĺtanie začína orálnou prípravou jedla. Jedlo prežúvame a miešame so slinami. Jedlo sa pohybuje do zadnej časti úst. Toto je predovšetkým práca vášho jazyka, ktorý jedlo tlačí smerom k hrdlu. Faryngálna fáza začína, keď sa dostane do jeho hornej časti. V tomto mieste uzavrie príklopka priedušnicu, aby sa zabránilo putovaniu jedla zlou trubicou. Flexibilná časť uzáveru v zadnej časti úst sa zdvihne a jazyk sa posunie viac dozadu. To poháňa jedlo nadol do vášho pažeráka. Počas pažerákovej alebo konečnej fázy prehĺtania sa jedlo dostane do pažeráka a pohybuje sa nadol do žalúdka, svaly hrdla sa stiahnu.
Jedným z hlavných dôvodov prehĺtania je umožniť prijímanie potravy a tekutín. Prehĺtanie tiež zohráva kľúčovú úlohu v ochrane našich dýchacích ciest. Počas prehĺtania je dýchací trakt dočasne uzavretý, čo zabraňuje vniknutiu potravy alebo tekutín do pľúc. Prehĺtanie pomáha udržiavať ústnu dutinu a pažerák čisté. Počas spánku sa frekvencia prehĺtania výrazne znižuje. Počas dňa sa prehĺtanie vykonáva reflexívne a v pravidelných intervaloch. Tento prirodzený rytmus je nevyhnutný pre udržanie optimálneho zdravia a pohodlia. Počas jedenia a pitia sa frekvencia prehĺtania dramaticky zvyšuje.
Príznaky
U každého človeka môžu byť príznaky iné. Niektorí ľudia majú problémy s prehĺtaním tuhej potravy, ale pri prehĺtaní tekutín bolesť necítia. U iných to môže byť naopak, cítia bolesť len pri pití. Intenzita nepohodlia spojeného s prehĺtaním sa u každého jedinca líši. Niektorí pacienti môžu tiež pociťovať bolesť pri prehĺtaní. Bolesť hrdla pri prehĺtaní sa najčastejšie objavuje práve v dôsledku spomínaných bakteriálnych alebo vírusových infekcií - jedná sa napríklad o bežné prechladnutie, chrípku alebo angínu. Pokiaľ vás trápi bakteriálna infekcia, bude potrebné užívanie antibiotík. Pri miernejších stavoch prechladnutia či chrípky môžu bolestivé prehĺtanie pomôcť zmierniť voľnopredajné lieky s anestetickým a antiseptickým účinkom, a to vo forme spreja, pastiliek na cmúľanie, kloktadiel alebo aj sirupov. Nápomocné môžu byť aj bylinky - napríklad šalvia, skorocel, harmanček alebo echinacea. Príznaky ťažkostí s prehĺtaním sa môžu líšiť v závislosti od príčiny a závažnosti stavu. Bolesť hrdla: Bolesť pri prehĺtaní je veľmi častým príznakom, ktorý môže byť spôsobený zápalom alebo infekciou. Odmietanie jedla a tekutín: Deti môžu odmietať jesť alebo piť kvôli bolesti pri prehĺtaní, čo môže viesť k dehydratácii. Kašeľ alebo dusenie: Potrava alebo tekutina môžu zatekať do dýchacích ciest, čo spôsobuje kašeľ alebo pocit dusenia. Zvýšené slinenie: Dieťa môže mať nadmerné slinenie v dôsledku ťažkostí s prehĺtaním slín. Vlhký hlas: Hlas môže znieť vlhko alebo bublavo po jedení alebo pití. Nechutenstvo: Znížená chuť do jedla je bežným príznakom, ktorý môže byť spôsobený bolesťou alebo nepohodlím pri prehĺtaní. Podráždenosť a ubolenosť: Menšie deti môžu byť podráždené a ubolené, čo môže byť spojené s ťažkosťami pri prehĺtaní. Zväčšené lymfatické uzliny: Vírus sa môže šíriť do lymfatických uzlín, čo vedie k ich zväčšeniu. Apatia alebo letargia: V závažných prípadoch môže dieťa byť apatické alebo letargické, čo si vyžaduje lekársku pomoc. Pocit hrče v krku, ktorá vám bráni prehĺtať, však môže naznačovať aj psychické príčiny. Objavuje sa pri strese, poznajú to aj alkoholici. Problémy s prehĺtaním pre neurologické ťažkosti. Príznaky ako: bolesť pri prehĺtaní, tlak za hrudnou kosťou, pocit cudzieho telesa, pyróza - pocit pálenia záhy, vracanie - vracanie s čerstvou krvou alebo tmavým kávovým obsahom, záchvaty kašľa, chudnutie, slabosť.
Diagnostika
Diagnózu stanoví lekár na základe anamnézy a klinického vyšetrenia. Zo zobrazovacích diagnostických metód sa používa videofluoroskopia, ktorá patrí medzi základné vyšetrenia opisujúce prehĺtací akt. Ďalej videofibroskopia, pri ktorej sa zavedie flexibilný fibroskop cez dýchacie cesty do hltana a sleduje sa prehĺtanie rôznych typov potravy. Diagnostiku určuje špecialista pomocou videofluoroskopického a videofibroskopického vyšetrenia. Dôležitá je anamnéza. Lekár sa vás opýta, ako porucha prehĺtania nastala. „Či to bolo náhle, alebo sa to vyvíjalo dlhšie, či máte aj iné príznaky, napríklad bolesti, poruchy reči alebo problémy s dýchaním. Mali by ste vedieť opísať, či je problém v ústach, alebo nižšie. Dôležitou informáciou je aj to, či sa tekutiny a strava vracajú po prehltnutí do ústnej dutiny a či máte problém s tuhou stravou, alebo aj s tekutinami,“ hovorí neurologička. Tieto informácie lekára pri diagnóze nasmerujú. Pomôže i vek. Medzi dvadsiatkou a štyridsiatkou je najčastejšia skleróza multiplex, u ľudí nad sedemdesiat rokov je to mozgová mŕtvica, myasténia gravis sa objavuje u žien medzi dvadsiatym a tridsiatym rokom, u mužov medzi päťdesiatkou a šesťdesiatkou. U novorodencov bez rázštepov, ktorí sú narodených včas, sa predpokladá detská mozgová obrna.
Liečba
Cieľom liečby je dosiahnuť bezpečné a bezbolestné prehĺtanie, ktoré neobmedzuje pacienta pri výbere potravy a, samozrejme, zamedzenie aspirácie potravy. Existujú cvičenia zamerané na zlepšenie kontroly a posilnenie prvej a druhej fázy hltacieho aktu. Tieto motorické cvičenia sa zameriavajú na posilnenie štruktúr zúčastňujúcich sa na akte prehĺtania. Liečba a vyhliadky závisia od základného ochorenia. „Ľudia po mozgových príhodách sa môžu veľmi rýchlo a rapídne zlepšiť, ak nasleduje včasná správna terapia a rehabilitácia. Porucha prehĺtania sa u nich neraz aj celkom stratí. Ak nastanú problémy pri roztrúsenej skleróze, po rýchlej a správnej liečbe, môže porucha prehĺtania tiež vymiznúť alebo sa aspoň rapídne zlepší,“ hovorí neurologička o tých šťastnejších prípadoch. Iné to je pri neurodegeneratívnych ochoreniach. „Napríklad pri amyotrofickej laterálnej skleróze dokážeme priebeh ochorenia len spomaliť, pacienta psychicky podporiť a naučiť ho prijímať stravu a tekutiny inak,“ hovorí Zuzana Karnasová Dobšovičová o možnosti podávania umelej výživy. Ak je za problémom len zápal a ten sa vylieči, jedlo a nápoje si opäť vychutnáte. Rázštepy sa dajú operovať a pri menšej tvorbe slín niekedy stačí viacej piť. Ak máte problémy s prehĺtaním, je dôležité konzultovať s odborníkom, ako je logopéd, gastroenterológ alebo otolaryngológ. Pri menej závažných poruchách prehĺtania však sonda nie je potrebná. „Zlepšenie stavu môžete dosiahnuť zmenou stravovania, prípadne zavedením jednoduchých rehabilitačných techník, ako je polohovanie hlavy a krku pri prehĺtaní. U niektorých ľudí sa prehĺtanie zlepší medikamentóznou liečbou. U ďalších jednoduchším, alebo zložitejším chirurgickým výkonom,“ konštatuje neurologička.
Ak vám onkologická liečba znížila produkciu slín, skúste ju podporiť žuvačkami a cukríkmi bez cukru. „Ťažkostiam sa dá predchádzať aj naplánovaním liečby - stanovením objemu ožiareného tkaniva a veľkosťou dávky pri rádioterapii. Ak je slín predsa menej, na zvlhčovanie ústnej dutiny sú na trhu tablety a gély s obsahom xylitolu, sorbitolu, mukopolysachridov, vápnika, alantoínu, laktoferínu. Existujú aj umelé sliny pripravené v lekárni, ale ich nevýhodou je, že ich treba skladovať v chladničke,“ konštatuje doktorka Malejčíková. Radí, že dôležité je i zvlhčovanie vzduchu a dodržiavanie pitného režimu.
Kým si opäť natrénujete prehĺtanie, dostanete výživovaciu sondu. Zavedú ju cez nos, nosohltan a pažerák do žalúdka. Slúži len na krátkodobé, maximálne štvortýždňové podávanie umelej výživy. „Výhoda tejto sondy je jednoduché zavedenie, aj to, že sa môže kedykoľvek odstrániť. Pri ochoreniach, kde sa neočakáva rýchle zlepšenie alebo sa predpokladá postupné zhoršovanie, vám zavedieme sondu, ktorej jeden otvor vyúsťuje na bruchu a druhý je v žalúdku. Výživa sa ňou podáva priamo do žalúdka,“ opisuje neurologička Karnasová Dobšovičová enterálnu výživu. „Podáva sa ‚priemyselne‘ pripravená sondová strava. Ak len potrebujeme obohatiť kalorický a nutričný príjem bežnej kuchynskej diéty, na trhu sú dostupné koncentráty vo forme nápojov, jogurtov alebo džúsov,“ opisuje onkologička Miroslava Malejčíková. Keď sa váš stavlepší, sondu vám odstránia a miesto vpichu sa rýchlo zahojí.
Komplikácie
Následné účinky dlhodobej dysfágie môžu ovplyvniť celkové zdravie, pretože môžu viesť k nedostatku výživy a strate hmotnosti, čo bráni imunitnej funkcii. Dysfágia má priamy vplyv na chuť do jedla ako kompenzačný mechanizmus na predchádzanie nepohodlie. Niektorí jedinci nie sú schopní prehĺtať pevné látky, zatiaľ čo niektorí nie sú spokojní s tekutinami. Ak zhoršené prehĺtanie pretrváva dlhšiu dobu, je rizikovým faktorom pre vznik iných komplikácií. Jedným príkladom je aj vdýchnutie potravy či vody, teda aspirácia. Táto aspirácia následne vyvoláva komplikovaný zápal pľúc, odborne aj aspiračnú pneumóniu. Zhoršené prehĺtanie má často na príčine dehydratáciu, ale aj nedostatočnú výživu. A teda poruchu príjmu stravy a stratu telesnej hmotnosti. Okrem zníženia hmotnosti, telu chýbajú aj dôležité živiny a minerálne látky, ktoré sú potrebné pre normálny chod organizmu. Vždy, keď nastanú bolesti, zhoršené prehĺtanie a nemožnosť prehĺtania, mal by postihnutý vyhľadať čo najskôr lekára.
Diétne odporúčania a recepty
Za takýchto okolností môžu byť niektoré recepty na jedlo užitočné.
- Zelenina na masle: Vezmite čerstvú zelenú listovú zeleninu a správne ju uvarte. Zmiešajte ich s jednou čajovou lyžičkou rastlinného oleja a chlebom a po zohriatí zmesi podávajte. Nemixujte chlieb, ak sa dá pohodlne prehltnúť.
- Krémové tekvicové cestoviny: Cestoviny a tekvicu varte vo vode asi 15 - 20 minút oddelene a súčasne na panvici opečte cibuľu a cesnak. Najprv zmiešajte tekvicu a cibuľu a potom to isté zohrejte. Potom do zmesi po scedení pridajte cestoviny a dosolíme a dochutíme.
- Ovocné smoothie: Vezmite ½ banánu, 3 - 4 jahody a čučoriedky, dve lyžice vanilkového jogurtu, 1 lyžičku medu, šťavu z jedného pomaranča a 450 ml nízkotučného mlieka. Všetky tieto ingrediencie dôkladne premiešajte asi 2 minúty a potom tekutinu prefiltrujte cez sito, aby ste odfiltrovali všetky pevné častice oddeľujúce hladkú tekutú časť.
- Šošovicové a karfiolové kari: Na panvici opečte cibuľu, cesnak, rascu, koriander a kari. Pridajte karfiol a varte do mäkka; v prípade potreby pridajte vodu. Teraz pridajte šošovicu, soľ a korenie a ešte povarte. Teraz zmiešajte zmes a kokosový krém na zvýšenie chuti.
- Avo-kakaový puding: Tento neuveriteľne lahodný recept obsahuje rozmixovaný banán, zrelé avokádo, mlieko a kakaový prášok.
- Kokosovo mangové pyré: Toto je jeden z najjednoduchších receptov, ktoré môžete vyskúšať a po ktorom budete slintať.
Potraviny, ktorým sa treba vyhnúť pri dysfágii, sa budú u každého pacienta líšiť v závislosti od základnej príčiny a závažnosti problému. Prehĺtanie je jednou z tých činností, ktorú si väčšina z nás ani neuvedomuje, no je neoddeliteľnou súčasťou nášho každodenného života. Prehĺtanie je komplexný reflexný proces, ktorý zahŕňa spoluprácu svalov, nervov a mozgu.
Prevencia
Prevencia je vždy lepšia ako liečba. Prehĺtanie je dôležité pre zaistenie stravovania a príjmu tekutín. Samotné prehĺtanie má tri fázy, a to ústnu, hltanovú a pažerákovú. Strava a tekutiny sa dostávajú z ústnej dutiny cez pažerák až do žalúdka. Problém, či bolesť, s prehĺtaním môže nastať v akejkoľvek časti a z rôznych príčin. Dôvodom môže byť prekážka, neurologické postihnutie alebo iné ochorenie.
Jedným z najdôležitejších faktorov pre zdravé prehĺtanie je dostatočná hydratácia. Kofeín, alkohol a tabak môžu prispieť k suchosti úst a zhoršiť prehĺtanie. Pre ľudí s problémami s prehĺtaním môžu byť užitočné cvičenia na posilnenie svalov hrdla a jazyka. Správna ústna hygiena je kľúčová pre prevenciu infekcií a iných problémov, ktoré môžu ovplyvniť prehĺtanie.
Zlepšite si prehĺtanie úst a jazyka cvičením
Kým si opäť natrénujete prehĺtanie, dostanete vyživovaciu sondu. Zavedú ju cez nos, nosohltan a pažerák do žalúdka. Slúži len na krátkodobé, maximálne štvortýždňové podávanie umelej výživy. „Výhoda tejto sondy je jednoduché zavedenie, aj to, že sa môže kedykoľvek odstrániť. Pri ochoreniach, kde sa neočakáva rýchle zlepšenie alebo sa predpokladá postupné zhoršovanie, vám zavedieme sondu, ktorej jeden otvor vyúsťuje na bruchu a druhý je v žalúdku. Výživa sa ňou podáva priamo do žalúdka,“ opisuje neurologička Karnasová Dobšovičová enterálnu výživu.