Zákon o zdravotnom poistení bol schválený koncom minulého roka a priniesol rozšírenie podmienok aj výnimiek týkajúcich sa práva poistencov s dlhom na zdravotnú starostlivosť. Novela nadobudla účinnosť 1. januára. Zdravotné poisťovne sú zo zákona povinné zverejňovať zoznamy dlžníkov vždy k 20. dňu v mesiaci.
V súčasnosti čelí na Slovensku 287-tisíc ľudí obmedzenému prístupu k preventívnym prehliadkam či štandardnej liečbe z dôvodu podlžností. Ministerstvo zdravotníctva preto pristúpilo k zmene pravidiel pre dlžníkov na zdravotnom poistení. Cieľom bolo motivovať občanov k plateniu odvodov, no tento plán sa ukázal ako nedostatočný.
Kto je považovaný za dlžníka na zdravotnom poistení?
Podľa zákona sa za dlžníka považuje poistenec alebo platiteľ poistného, voči ktorému príslušná zdravotná poisťovňa eviduje ku dňu zverejnenia zoznamu dlžníkov pohľadávku na preddavku na poistnom po lehote splatnosti najmenej za tri mesiace. Dlžníkom sa stáva aj osoba, voči ktorej poisťovňa eviduje pohľadávku na nedoplatku, prípadne na poistnom, ktoré bola povinná uhradiť odo dňa vzniku verejného zdravotného poistenia do dňa potvrdenia prihlášky príslušnou zdravotnou poisťovňou. Ak v týchto prípadoch celková suma pohľadávky presahuje 100 eur, poistenec je považovaný za dlžníka.
Ako zistiť, či je pacient dlžník?
Zoznamy dlžníkov sú zverejňované na webových stránkach zdravotných poisťovní. Informáciu o tom, či je pacient dlžník, je možné získať aj prostredníctvom služby BLonline, ktorá sa aktualizuje denne. Stačí zadať meno a priezvisko fyzickej osoby alebo IČO či obchodný názov právnickej osoby. V zozname sa nachádza aj údaj o tom, či má poistenec právo na riadnu úhradu zdravotnej starostlivosti.
Dopad dlhu na zdravotnú starostlivosť
Od okamihu, keď sa poistenec ocitne v zozname dlžníkov, má podľa zákona, s niekoľkými výnimkami, nárok na úhradu len neodkladnej zdravotnej starostlivosti. Neodkladná zdravotná starostlivosť je definovaná ako zdravotná starostlivosť poskytovaná pri náhlej zmene zdravotného stavu, ktorá bezprostredne ohrozuje život alebo niektorú zo základných životných funkcií a ktorá bez rýchleho poskytnutia môže vážne ohroziť zdravie, spôsobiť náhlu a neznesiteľnú bolesť alebo náhle zmeny správania a konania, pod vplyvom ktorých pacient bezprostredne ohrozuje seba alebo svoje okolie.
Čo sa hradí a čo nie?
- Hradí sa: výkony súvisiace s neodkladnou zdravotnou starostlivosťou, kapitácia, prvé vyšetrenie pri poskytovaní špecializovanej ambulantnej starostlivosti, lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny, pri predpise ktorých lekár uviedol poznámku „Neodkladná zdravotná starostlivosť“, a tiež preventívne prehliadky tehotných žien.
- Nehradí sa: ostatné preventívne vyšetrenia, ADOS, stomatologické výkony okrem akútnej starostlivosti, lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny bez poznámky „Neodkladná zdravotná starostlivosť“, plánovaná zdravotná starostlivosť nahlasovaná cez HOSPICOM (plánované operácie), jednodňová zdravotná starostlivosť, kúpeľná starostlivosť, lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny podliehajúce predchádzajúcemu súhlasu zdravotnej poisťovne.
Zdravotné poisťovne musia dodržiavať zákonné postupy, inak by čelili sankciám zo strany Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou (ÚDZS).
Postup v prípade pacienta-dlžníka v ambulancii
Ak lekár zistí, že pacient je dlžníkom a potrebuje neodkladnú zdravotnú starostlivosť, je potrebné požiadať zdravotnú poisťovňu o schválenie neodkladnej liečby prostredníctvom špecifického formulára. O žiadosti sa rozhoduje do 24 hodín. Pri posudzovaní zdravotného stavu pacienta nie je rozhodujúci dátum vzniku úrazu alebo zhoršenia stavu, ale jeho aktuálny zdravotný stav v čase návštevy ambulancie.
Pri predpisovaní liekov, zdravotníckych pomôcok alebo dietetických potravín dlžníkovi, ktoré sú hradené z verejného zdravotného poistenia, je nevyhnutné uviesť poznámku „NEODKLADNÁ ZDRAVOTNÁ STAROSTLIVOSŤ“ do preskripčného záznamu alebo na rubovú stranu lekárskeho predpisu. V opačnom prípade má lekáreň právo účtovať pacientovi plnú úhradu a v prípade odmietnutia platby mu liek nemusí vydať.
Tehotenstvo a dlh na zdravotnom poistení
Tehotenstvo je obdobie, ktoré si vyžaduje zvýšenú pozornosť a starostlivosť. Napriek dlhom na zdravotnom poistení, tehotné ženy majú nárok na zdravotnú starostlivosť pri pôrode, ktorá je považovaná za neodkladnú. Táto starostlivosť je zabezpečená v plnom rozsahu.
Preventívne prehliadky počas tehotenstva
Bežné preventívne prehliadky sú dôležité pre včasné odhalenie zdravotných problémov. Tehotné ženy majú špecifické nároky na preventívnu starostlivosť:
- Všeobecný lekár: Dospelý pacient má nárok na preventívnu prehliadku raz za dva roky.
- Zubár: Tehotné ženy majú nárok na preventívnu prehliadku u zubára dvakrát ročne.
- Gynekológ: Tehotné ženy majú nárok na jednu bezplatnú prehliadku mesačne počas tehotenstva a jednu 6 týždňov po pôrode.
Výnimky z obmedzenia zdravotnej starostlivosti pre dlžníkov
Existujú situácie, kedy má poistenec nárok na plnú zdravotnú starostlivosť aj napriek dlhu na zdravotnom poistení:
- Ak dlh vznikol vinou zamestnávateľa (neodvádzal odvody).
- Ak má poistenec uzatvorenú dohodu o splátkach s poisťovňou a riadne ju dodržiava.
- Ak dlh vymáha exekútor a poistenec ho spláca formou splátok, o čom informoval poisťovňu.
- Ak je poistenec tehotná žena.
V prípade nejasností sa odporúča kontaktovať svoju zdravotnú poisťovňu a dohodnúť sa na splátkovom kalendári.
Dlh v Sociálnej poisťovni a materské dávky
Sociálna poisťovňa kontroluje dlhy na poistnom. Ak poistenec dlží viac ako 5 eur, nemusí mu byť dávka (napríklad materské) priznaná. Sociálna poisťovňa sleduje nedoplatky za posledných päť rokov.
Materské pre SZČO (živnostníkov)
Živnostníci a živnostníčky nemajú nárok na materskú dovolenku v klasickom zmysle, ale môžu požiadať o dávku materské. Pre získanie nároku na materské je potrebné splniť podmienky ako nemocenské poistenie, ochranná lehota a minimálna dĺžka nemocenského poistenia v posledných dvoch rokoch (najmenej 270 kalendárnych dní).
Otec živnostník musí splniť rovnaké podmienky ako matka a obaja rodičia nesmú mať dlh v Sociálnej poisťovni pri žiadosti o materské.
Dlhodobý vplyv dávok materskej dovolenky na duševné zdravie: Dôkazy z európskych krajín
Rodičovský príspevok pre SZČO
Po skončení poberania materského môže živnostník požiadať o rodičovský príspevok, ktorý vyplácajú úrady práce, sociálnych vecí a rodiny. Na tento príspevok má nárok len jedna oprávnená osoba.
Živnostník môže popri rodičovskom príspevku pracovať bez obmedzení, ale musí si platiť sociálne odvody ako „klasický“ živnostník.
Ďalšie dôležité informácie
- Platby v zdravotníctve: Za poskytnutie neodkladnej zdravotnej starostlivosti sa neplatí.
- Zmena zákona 577/2004: Pri ambulantnej pohotovostnej službe a zubno-lekárskej pohotovostnej službe poistenec uhrádza 2 eurá.
- Kúpeľná liečba: Zdravotnú starostlivosť v kúpeľoch hradí zdravotná poisťovňa, poistenec uhrádza poplatky za služby.
- Vstupná prehliadka: Náklady za vstupnú prehliadku u lekára uhrádza zdravotná poisťovňa, ak má lekár zmluvu s poisťovňou.
Zdravotná poisťovňa je povinná uverejňovať zoznamy dlžníkov k 20. dňu v kalendárnom mesiaci. Aj keď je poistenec zaradený do zoznamu dlžníkov, v zmysle zákona existujú výnimky, kedy má nárok na plnú zdravotnú starostlivosť.
Poskytovatelia zdravotnej starostlivosti si môžu skontrolovať nárok poistenca prostredníctvom ePobočky v časti Overenie poistenosti a nároku na ZS. Neodkladná zdravotná starostlivosť je definovaná ako starostlivosť pri náhlej zmene zdravotného stavu, ktorá bezprostredne ohrozuje život alebo základné životné funkcie, a to aj pri pôrode.
Zdravotné poisťovne spracúvajú osobné údaje dlžníkov v súlade s GDPR, pričom niektoré práva dotknutých osôb môžu byť v súlade so zákonom obmedzené.