Kedysi sa verilo, že základom pre ďalšie zákroky je cisársky rez. Ak by mama rodila nástrihom, už nikdy by nemohla rodiť prirodzene. Dnes je to iné. Každé tehotenstvo a každý pôrod je iný. O tom, ako sa dieťa narodí, rozhoduje ošetrujúci lekár na základe zdravotných údajov. Závisí to od indikácií, na základe ktorých padlo rozhodnutie o reze skôr. Každý prípad posudzuje lekár individuálne. Podľa štatistík viac ako polovica žien po cisárskom reze môže rodiť prirodzene. Od čoho to závisí a kedy je to bezpečné?
Vaginálny pôrod po cisárskom reze sa volá VBAC (Vaginal Birth After Caesarean). Túžba zažiť prirodzený pôrod po predchádzajúcej sekcii (nazývaný aj VBAC) je pre mnohé ženy silnou motiváciou, no často ju sprevádzajú obavy a množstvo nezodpovedaných otázok. Je takýto pôrod len odvážnym snom, alebo bezpečnou realitou?
Na Slovensku v posledných rokoch významne stúpa počet pôrodov formou cisárskeho rezu, už dnes tak rodí v priemere každá štvrtá žena. Mnohé zo žien po sekcii chcú v prípade ďalšieho tehotenstva rodiť vaginálne. Aké riziká alebo výzvy na ne čakajú?
Najčastejšie obavy a ich zvládnutie
S akými obavami najčastejšie prichádzajú ženy, ktoré zvažujú VBAC, a ako im pomáhate ich zvládnuť? Najčastejšie sa tehotná žena po cisárskom reze bojí toho, že by spontánny pôrod nezvládla, čo je bežná obava každej tehotnej, nezávisle od toho, či už rodila alebo nie. V takom prípade tehotnú ženu vypočujeme, povzbudíme, pokúsime sa v nej posilniť sebadôveru. Menej často sa boja toho, že jazva na maternici by nevydržala a počas spontánneho pôrodu by došlo k pretrhnutiu. Snažíme sa im vysvetliť, že riziko ruptúry maternice je nízke. Zdôrazňujeme, že matka aj plod budú počas pôrodu starostlivo monitorované a keby sme akúkoľvek situáciu vyhodnotili ako rizikovú, pôrod by sme ukončili cisárskym rezom.
Samotný strach z pôrodu sa dá určite vo veľkej miere odbúrať, aj keď nie úplne, pretože strach a rešpekt je prirodzený. Pomôcť môže absolvovanie psychofyzickej prípravy na pôrod, pravidelná návšteva poradní pre tehotné a teda rozhovor s personálom, ktorý sa bude o tehotnú starať. V niektorých prípadoch je dobré vyhľadať odbornú pomoc psychológa, aby tehotná spracovala svoju predošlú negatívnu skúsenosť, ktorá ju môže v úspešnom spontánnom pôrode blokovať.
Podmienky pre úspešný VBAC
Každá tehotná žena, ktorá chce po cisárskom reze rodiť spontánne, sa musí v prvom rade posudzovať individuálne. Nemôže na každú platiť rovnaký meter. Preto starostlivé zozbieranie anamnézy a posúdenie je nesmierne dôležité. Faktory, ktoré zvyšujú úspešnosť spontánneho pôrodu po cisárskom reze, sú bezproblémové tehotenstvo, žena už má za sebou spontánny pôrod pred alebo po cisárskom reze, pôrodná činnosť nastúpi spontánne, predchádzajúci cisársky rez bol urobený z dôvodu hypoxie, polohy koncom panvovým alebo priečnej polohy. V neposlednom rade tehotná žena musí sama chcieť pokúsiť sa o spontánny pôrod, nemôžeme ju do toho nútiť.
Ak boli základom zákroku komplikácie súvisiace s tehotenstvom, ako je abnormálna poloha plodu alebo placenta previa, je veľmi pravdepodobné, že tentoraz budete môcť rodiť prirodzene. Problémy sa nemusia opakovať a spôsob, akým sa bábätko narodí, bude vo veľkej miere závisieť od priebehu aktuálneho tehotenstva.
Faktory ovplyvňujúce úspešnosť VBAC
- Typ rezu: Ženy s tzv. nízkym priečnym rezom (horizontálny rez v dolnej časti maternice) sú najvhodnejšími kandidátkami na VBAC. V súčasnosti sa rez vedie v dolnej časti maternice, na rozhraní aktívnej a neaktívnej časti, čím sa výrazne znižuje riziko prasknutia a dehiscencie jazvy.
- Interval medzi pôrodmi: Podľa jedného výskumu mali ženy s intervalom medzi pôrodmi kratším ako 18 mesiacov nižšiu mieru úspešnosti VBAC.
- Hmotnosť plodu: Čím väčšia je hmotnosť plodu, tým menšia je nádej na VBAC. Riziko ruptúry maternice rastie s hmotnosťou. Pri plode s odhadovanou hmotnosťou nad 4 200 g je už riziko ruptúry 2,4 %.
- Vyvolávanie pôrodu: Indukcia pôrodu (vyvolanie) je možné, ale s veľkou opatrnosťou. Riziko ruptúry je 1 % oproti 0,5 % pri spontánnom nástupe činnosti. Pokiaľ u vás nie je identifikované zvýšené riziko ruptúry maternice a vy si želáte porodiť vaginálne, mala by vám táto možnosť byť ponúknutá.
- Gestačný vek: Vyšší gestačný vek (viac ako 41 týždňov) môže mať negatívny vplyv na VBAC.
- Počet predchádzajúcich sekcií: S rastúcim počtom predchádzajúcich sekcií klesá úspešnosť VBAC a rastie riziko ruptúry maternice.
- Podpora zdravotníckeho personálu: Prístup a podpora zo strany poskytovateľov zdravotnej starostlivosti je veľmi dôležitá pre úspešnosť VBAC.
Podľa odporúčaní Poľskej gynekologickej spoločnosti by mala rodiaca žena pod stálou starostlivosťou pôrodnej asistentky (najlepšie individuálnej), neustále monitorovaná CTG. Nastávajúcej mamičke by sa tiež nemali podávať veľké dávky oxytocínu. Pod vplyvom silného tlaku môže dôjsť k oddeleniu tkaniva v mieste predchádzajúceho rezu a k prasknutiu maternice v mieste jazvy a následne k zastaveniu pôrodu. Je možné ich minimalizovať neustálym monitorovaním a odbornou starostlivosťou počas pôrodu.
Psychická a psychofyzická príprava
Psychická príprava na spontánny pôrod po cisárskom reze spočíta v prvom rade v tom, aby tehotná pochopila a spracovala predošlú skúsenosť, aby rozumela tomu, prečo bol vykonaný cisársky rez. Od psychického nastavenia tehotnej sa všetko odvíja. Niekedy stačí rozhovor s lekárom, pôrodnou asistentkou, niekedy je úplne v poriadku navštíviť psychológa a pomôcť môžu jeho odborné rady.
Tehotná žena by ďalej určite mala vyhľadať pôrodnicu, ktorá je takýmto pôrodom naklonená a určite by ju mala navštíviť, zoznámiť sa s prostredím, s personálom, oboznámiť sa s možnosťami, ktoré pôrodnica ponúka. Po psychickej stránke jej môže pomôcť aj zazmluvnenie konkrétneho pôrodného tímu, teda lekára a pôrodnej asistentky, s ktorými bude po zvyšok tehotenstva až do pôrodu v kontakte, kedykoľvek bude potrebovať.
Pokiaľ tehotenstvo prebieha bezproblémovo, tehotná by sa nemala vyhýbať fyzickej aktivite, určite by som odporúčala návštevu psychofyzickej prípravy na pôrod, kde ju skúsená pôrodná asistentka naučí, ktoré techniky môže začať vykonávať doma, aby svoje telo čo najviac pripravila na úspešný spontánny pôrod. Veľkým plusom je, keď sa do tohto celého procesu prípravy zapája aj partner. Budúca mamička by sa mala tiež zamerať na starostlivosť o jazvu po cisárskom reze, aby bola dostatočne pevná a vyživená. Pomôcť vie pôrodná asistentka alebo fyzioterapeut.
Riziko ruptúry maternice
Čoho sa teda bojíme? Ruptúry maternice. Maternica sa po operácii hojí jazvou a jazva je menejcenné tkanivo. Nie každý lekár je ochotný zobrať na seba toto riziko, dokonca existujú aj celé nemocnice, kde odmietajú rodiť vaginálne po cisárskom reze. Ruptúra maternice je roztrhnutie maternice, obvykle v mieste predchádzajúcej jazvy. Medzi príznaky hroziacej ruptúry patrí vystupňovaná kontrakčná činnosť, kŕčovité, veľmi bolestivé kontrakcie, na maternici sa objaví tzv. Bandlova ryha, rodička je nepokojná, rýchlo jej bije srdce (tachykardia), krvácanie - vaginálne alebo skryté (do maternice, do brušnej dutiny). Uvádza sa ale, že riziko ruptúry maternice pri jednom nízkom transverzálnom reze (čo je štandardný rez) je 0,2 - 0,7 %. Samozrejme, aj takéto malé riziko je nevyhnutné brať na zreteľ, preto žena s jazvou na maternici je považovaná za rizikovú rodičku. Dôležité je monitorovanie oziev plodu, ktoré upozorní na to, že sa niečo deje.
Signál, že niečo nie je v poriadku, je bolesť v mieste jazvy CR. Užitočné je aj skoršie ultrazvukové meranie šírky jazvy po cisárskom reze. Urobíte to tak, že sa po zákroku postaráte o správnu rehabilitáciu. Sledujte stav jazvy vytvorenej v mieste rezu. Dobre zahojená pokožka by nemala mať zhrubnutie ani zrasty. Pamätajte na ultrazuk po reze.
Možnosti pôrodu a lekárske zásahy
Väčšina žien sa môže pokúsiť o vaginálny pôrod po sekcii, existujú však isté okolnosti, kedy hneď odporúčame opakovaný cisársky rez. Je to vtedy, keď má žena predchádzajúci tzv. klasický rez (pozdĺžny rez na maternici). Klasický rez (pozdĺžny rez na maternici) sa už prakticky nepoužíva, T rez sa používa ojedinele, a to vtedy, keď sú ťažkosti s vyberaním dieťaťa z maternice. Pokus o vaginálny pôrod môže rodička podstúpiť, ak má jeden alebo dva cisárske rezy v anamnéze vykonané transverzálnym rezom a žiadne prekážky vaginálneho pôrodu. Ak má za sebou vaginálny pôrod aj pôrod cisárskym rezom, je veľmi pravdepodobné, že ďalší pôrod pôjde vaginálne bez komplikácií.
Na lepšiu identifikáciu žien s vyšším rizikom ruptúry počas pokusu o vaginálny pôrod sa hodnotila hrúbka dolného segmentu na ultrazvukovom vyšetrení. Avšak, tieto merania sa menia vzhľadom na gestačný vek a v súčasnosti neexistujú žiadne hodnoty použiteľné v klinickej praxi, ktoré by predpovedali integritu jazvy na maternici počas pôrodu. Neexistuje žiadny „cut off“ na použitie v klinickej praxi. Dôležité je, čo vám povedia v pôrodnici.
Štúdie u žien s dvojičkami, ktoré podstúpili TOLAC (pokus o vaginálny pôrod po cisárskom reze), preukázali, že ich výsledky sú v tomto podobné ženám s jednopočetným tehotenstvom.
Žiaľ, aj dnes existujú názory, že epidurálna analgézia sa nemôže použiť u rodičky s jazvou na maternici. Pritom mnoho žien si zvolí opakovaný cisársky rez iba kvôli strachu z bolesti. Toto môže „epidurálka“ vyriešiť. Obavy, že epidurálna analgézia prekryje bolesť pri ruptúre maternice, sa ukázali ako neopodstatnené.
Samotné vytlačenie dieťaťa a pôrod placenty sa nelíšia od bežného pôrodu. Rozhodnutie, či vykonať alebo nevykonať epiziotómiu (nástrih hrádze), neovplyvňuje fakt, že rodička má za sebou cisársky rez. Po pôrode je nevyhnutné monitorovanie vitálnych funkcií a klinického stavu rodičky (normálne povedané: meranie tlaku, pulzu, kontrola krvácania).
VBAC alebo plánovaný cisársky rez: Lekár vysvetľuje riziká
Svedectvá a úspechy
Podľa slov žien, ktoré som mala možnosť sprevádzať pri spontánnom pôrode po cisárskom reze, viem určite, že je to viac ako len fyzický výkon. Ich pocity boli neopísateľné. Boli šťastné, cítili sa ako víťazky. Podľa ich slov to bolo uzdravenie, najkrajší zážitok v živote, nadobudnutie stratenej sebadôvery.
V minulom roku ste dosiahli veľmi pekný úspech v počte prirodzených pôrodov po predchádzajúcom cisárskom reze (VBAC). Medzi faktory, ktoré zohrávajú úspešnosť VBAC v našej pôrodnici, patria určite otvorenosť a podpora nášho personálu pre takýto pôrod. Keď k nám príde tehotná žena, ktorá chce skúsiť porodiť spontánne po cisárskom reze, v prvom rade je dôležitý rozhovor zo strany lekára, snažíme sa dať tehotnej dostatok možného času na spustenie spontánneho pôrodu, psychicky ju podporujeme, zodpovieme na všetky jej otázky. Pôrodné asistentky vedia tehotnej odporučiť, čo môže urobiť, aby sa pôrodné cesty čo najlepšie na pôrod prichystali.
V levickej nemocnici sa v roku 2025 podarilo až 75 percentám žien po predchádzajúcom cisárskom reze porodiť prirodzene. Tento výsledok sa pohybuje v hornom pásme svetového priemeru a potvrdzuje, že takýto pôrod nemusí byť výnimkou, ale reálnou možnosťou pre veľkú časť žien.
Osobná skúsenosť jednej matky ilustruje túžbu po prirodzenom pôrode po cisárskom reze. Po akútnom cisárskom reze z dôvodu nepostupujúceho pôrodu a zlej rotácie dieťaťa, táto žena intenzívne premýšľala o tom, čo mohla urobiť inak. Rozhodla sa, že ďalší pôrod nechce absolvovať cisárskym rezom. Dôkladne sa pripravila, naštudovala si všetko o prirodzenom vedení pôrodu a s podporou duly a skupiny mamičiek úspešne absolvovala VBAC. Jej príbeh zdôrazňuje dôležitosť psychickej prípravy a viery vo vlastné telo.
Záver
Prirodzený pôrod po cisárskom reze už nemusí byť tabu ani riskantná výnimka. Odborníci vysvetľujú, kedy je VBAC bezpečnou možnosťou, aké podmienky musia byť splnené a prečo zohráva veľkú rolu psychická aj fyzická príprava ženy. Samotné rozhodnutie musí vychádzať od ženy. Pretože vo väčšine našich pôrodníc vám bez problémov spravia automaticky opäť cisársky rez a často sa ešte stáva, že sa o možnosti porodiť vaginálne ani nezmienia. Je to na ženách, aby si hľadali informácie a zisťovali možnosti. V každom prípade je ale lepšie nájsť si takú pôrodnicu a najlepšie aj pôrodníka, kde sú takýmto pôrodom naklonení a majú aj isté skúsenosti. Ženy v takejto situácii potrebujú byť naozaj dobre podporené, pretože vaginálny pôrod po sekcii má svoje špecifiká. V súčasnosti sa udáva, že až 70% žien dokáže porodiť vaginálne po predchádzajúcej sekcii (je to výpočet žien, ktoré podstúpili pokus o vaginálny pôrod). A to je určite dobrý dôvod na to, aspoň sa o to pokúsiť. Čo všetko je treba brať do úvahy? Takýto pôrod by mal byť vedený čo najprirodzenejšie. Šancu na úspech výrazne zvyšuje spontánny nástup kontrakcií. To znamená, že pôrod by nemal byť indukovaný, teda vyvolávaný. Veľkým otáznikom je epidurál. Hoci to niektorí pôrodníci vyvracajú, epidurál výrazne znižuje možnosť prirodzene porodiť. Môže totiž viesť k mimoriadnemu spomaleniu tepu plodu. A to je stav, ktorý býva považovaný za spoľahlivý signál, že došlo k povoleniu jazvy a následným problémom. Ruptúra maternice je totiž najviac diskutovanou témou v súvislosti s vaginálnym pôrodom po sekcii.