Dvojčatá pri umelom oplodnení: Mýty a fakty

Asistovaná reprodukcia a mimotelové oplodnenie (IVF - in vitro fertilizácia) patria k jedným z najmladších odborov medicíny. Prvé dieťa sa po mimotelovom oplodnení narodilo v roku 1978 vo Veľkej Británii a odvtedy sa na celom svete pomocou týchto metód narodilo viac ako 5 miliónov detí. Tak, ako každý nový odbor, aj IVF so sebou prinieslo množstvo otázok. Je to správne? Je to morálne a etické? Budú takéto deti zdravé? Množstvo zavádzajúcich tvrdení o asistovanej reprodukcii často ľuďom, ktorí sa snažia otehotnieť, zbytočne skomplikujú a znepríjemnia cestu k vytúženému bábätku.

Silvia Toporcerová, odborná garantka Centra reprodukčnej medicíny Gyncare v Košiciach, priblížila, aká je teda pravda o umelom oplodnení a s ním spojených otázkach, vrátane častého mýtu o dvojčatách.

Časté mýty o umelom oplodnení

Napriek pokrokom v medicíne stále existuje okolo asistovanej reprodukcie mnoho nejasností, poloprávd a omylov.

Mýtus 1: Sme ešte na IVF mladí, zatiaľ počkáme a o pár rokov uvidíme.

Staré známe príslovie hovorí, že na vek neexistuje liek. Je to tak bohužiaľ aj v prípade IVF. Ani asistovaná reprodukcia nie je liekom na vek. Zatiaľ čo u 30-ročných žien väčšina centier reprodukčnej medicíny vykazuje úspešnosť nad 50 - 60 %, u žien po štyridsiatke je to už len 15 %. S vekom ženy klesá kvalita aj počet vajíčok. Takže nemá zmysel čakať. U žien do 35 rokov treba začať pátrať po probléme po roku nechráneného pohlavného styku, u starších žien už po 6 mesiacoch. Odkladaním návštevy centra si ženy zbytočne znižujú šance na otehotnenie.

Mýtus 2: IVF má 100 % úspešnosť, ak sa už pre neho rozhodnem.

Bohužiaľ, ani to nie je pravda. IVF má neporovnateľne vyššiu úspešnosť ako akákoľvek iná metóda liečby neplodnosti, ale 100 % to nikdy nebude. Psychicky je treba byť vždy pripravený na to, že prvý cyklus liečby nemusí byť úspešný a že pokusov možno bude treba viac. Opäť tu platí, že čím vyšší vek, tým štatisticky bude treba viac pokusov, aby sa narodilo zdravé bábätko.

Mýtus 3: Ak navštívim IVF centrum, znamená to, že mi odporučia IVF cyklus.

Nie je to tak. Len približne 30 % párov, ktoré navštívia centrum reprodukčnej medicíny, podstúpi cyklus umelého oplodnenia. Aj v reprodukčnej medicíne platí, že postupujeme vždy od najjednoduchších metód po najzložitejšie. Často sa stáva, že páru pomôže aj minimálna hormonálna liečba. Sú však aj diagnózy, keď k otehotneniu iný postup ako IVF nepomôže. Je to napríklad pri ťažkých poruchách spermiogramu, pri dlhej dobe neplodnosti, pri vysokom veku ženy, alebo pri nepriechodných vajíčkovodoch.

Mýtus 4: Keď pôjdem na IVF, znamená to, že budem mať dvojičky.

Toto je jeden z najčastejších mýtov. V minulosti sa pri umelom oplodnení prenášal do maternice pomerne veľký počet embryí, veľakrát 4 alebo 5. Liečba neplodnosti pokročila natoľko, že už môžeme do maternice prenášať oveľa menší počet embryí, v optimálnom prípade len jedno. Ak sa do maternice prenesie len jedno embryo, šance na dvojičky sú minimálne a sú porovnateľné s pravdepodobnosťou jednovaječných dvojčiat u žien, ktoré otehotnejú spontánne. Samozrejme, ak do maternice prenášame 2 embryá, riziko dvojčiat je vyššie, pohybuje sa medzi 20 - 25 %. Úspešnosť IVF však stúpa zhruba o 10 %. Preto sa časť párov rozhoduje pre prenos dvoch embryí. V súčasnosti sa do maternice neprenáša viac než 2 embryá. Cieľom asistovanej reprodukcie je znížiť počet dvojčiat pri umelom oplodnení na minimum a preto väčšina pracovísk dnes u žien do 35. roku veku odporúča prenášať len jedno embryo. U starších žien je vždy treba postupovať individuálne.

Mýtus 5: IVF liečba je drahá, nemôžem si ju dovoliť.

Zdravotná poisťovňa prepláca žene pri splnení zdravotných kritérií 3 cykly umelého oplodnenia. Je potrebné počítať aj s doplatkami za lieky v lekárni, ale ak si nevyberiete žiadne príplatkové metódy nad rámec zdravotného poistenia, v samotnom centre reprodukčnej medicíny nemusíte doplácať nič. Ak vám budú vzhľadom na váš zdravotný stav a nález doporučené niektoré z príplatkových výkonov, je len na vás, či si ich vyberiete alebo nie. Doplatky za jeden IVF cyklus v takomto prípade vyjdú menej ako jedna all-inclusive dovolenka. Naozaj drahé postupy v rámci IVF, napríklad genetické vyšetrenie embryí, potrebuje, našťastie, len veľmi malé percento párov.

Mýtus 6: Tehotenstvo po IVF je vždy rizikové.

Spôsob, akým žena otehotnie - či už prirodzene alebo po umelom oplodnení - nemá žiaden vplyv na samotný priebeh tehotenstva alebo pôrodu. Ak je žena zdravá, nie je dôvod, prečo by mala mať rizikové tehotenstvo. Rovnako napríklad nie je dôvod ani na cisársky rez. Všetky tieto komplikácie tehotnosti sú úplne nezávislé od toho, akým spôsobom žena dieťa počala. Samozrejme, aj tu vždy platí, čím vyšší vek, tým je riziko komplikácií vyššie.

Mýtus 7: Deti narodené po umelom oplodnení sú častejšie choré.

Žiadna štúdia nikdy nedokázala, že niektoré z metód používaných v rámci IVF vedú k poškodeniu embrya. Veľké štatistiky dokazujú, že zatiaľ čo v bežnej populácii sú asi 2 % detí narodené s nejakou vrodenou vývojovou chybou, u detí po IVF sú to 4 %. Je to síce nárast 100 %, ale v celkovom porovnaní stále ide o veľmi malé riziko. A je nutné dodať, že populácia žien podstupujúcich IVF, je priemerne oveľa staršia ako populácia žien, ktoré otehotneli spontánne. Takže nie je úplne správne porovnávať tieto dve skupiny. Každej tehotnej žene po IVF odporúčame dôkladnú prenatálnu diagnostiku, ktorá dnes dokáže odhaliť viac ako 95 % všetkých genetických abnormalít a vrodených vývojových chýb.

Mýtus 8: Po hormonálnej liečbe je vysoké riziko onkologických ochorení.

Jediné ochorenie, pri ktorom bol potvrdený vplyv opakovaných hormonálnych stimulácií, je karcinóm vaječníka. Napriek tomu toto riziko je stále veľmi nízke. Nárast karcinómu vaječníka bol pozorovaný len u tej skupiny pacientok, ktorej bolo IVF realizované z dôvodu problémov na strane ženy. Nebol zaznamenaný napríklad vtedy, ak dôvodom na IVF bola porucha spermiogramu. Predpokladá sa preto, že samotné riziko vyplýva skôr z ochorenia samotného vaječníka, ktoré sa prejavuje neplodnosťou, ako z hormonálnej liečby. Dnes sú dávky hormónov používaných pri IVF oveľa nižšie ako to bolo v minulosti a doba hormonálnej stimulácie je vo väčšine cyklov menej ako 10 dní.

Mýtus 9: Nevidím dôvod, aby ste mi oplodnili 10 vajíčok, nechcem predsa 10 detí.

Počet získaných vajíčok pri IVF cykle neznamená, že z každého vajíčka sa môže narodiť zdravé dieťa. Priemerne máme z 10 oplodnených vajíčok len 2 - 3 kvalitné embryá vhodné na transfer do maternice. Preto je úspešnosť liečby najvyššia pri zisku 10 - 15 vajíčok. V podstate je to rovnaké, ako v prirodzenom cykle, keď žena nedokáže otehotnieť každý mesiac. Podľa štatistík vie 20-ročná žena otehotnieť raz za dva mesiace a 40-ročná už len raz za 10 - 12 mesiacov.

Ako vznikajú dvojčatá?

Často sa vyskytuje mylná predstava, že dvojčatá vznikajú oplodnením jedného vajíčka dvoma spermiami. V skutočnosti, z takto oplodneného vajíčka by nevzniklo zdravé bábätko. Proces oplodnenia závisí od toho, či ide o jednovaječné alebo dvojvaječné dvojičky:

• Jednovaječné dvojičky: Jedno vajíčko je oplodnené jednou spermiou a následne sa vyvinie v dve embryá. Dvojičky sú geneticky identické, majú rovnaké pohlavie a môžu sa vyvíjať v jednom alebo v samostatných plodových vakoch a zdieľať jednu spoločnú placentu alebo ich mať dve. Monozygotné dvojičky tvoria približne 30 % všetkých dvojčiat. Tehotenstvo s jednovaječnými dvojičkami je považované za rizikovejšie, najmä ak zdieľajú plodový vak alebo placentu.
• Dvojvaječné dvojičky: Dve vajíčka sú oplodnené dvoma spermiami a vyvinú sa dve embryá. Tieto dvojčatá sa na seba podobajú rovnako ako iní súrodenci s vekovým rozdielom. Vždy majú vlastnú placentu a vlastný plodový vak.

V posledných rokoch stúpa počet viacnásobných tehotenstiev. Jednou z príčin je umelé oplodnenie, vyšší vek mamičky či určitá genetická predispozícia. Ak sú vo vašej rodine dvojčatá, šanca, že budete mať dvojvaječné dvojčatá aj vy, stúpa až o 30 percent.

Mnohí ľudia majú umelé oplodnenie spojené s nárastom počtu dvojčiat. V minulosti totiž lekári kvôli zvýšeniu šancí na otehotnenie po IVF zavádzali do maternice ženy viac embryí súčasne. Práve kvôli zvýšenému riziku viacpočetného tehotenstva sa od tejto praxe začalo už pre niekoľkými rokmi celosvetovo upúšťať. V súčasnosti centrá asistovanej reprodukcie uprednostňujú transfer jedného embrya (single embryo transfer - SET), aby minimalizovali riziko viacpočetného tehotenstva a s ním spojené komplikácie.

Aj napriek tomu, že sa dnes transferuje len jedno embryo, neznamená to, že sa nemôže narodiť viac detí. Rovnako ako pri oplodnení prirodzenou cestou sa aj pri IVF embryo môže rozdeliť. K tomuto deleniu však dochádza až po oplodnení, spravidla po troch až siedmych dňoch. Podľa toho, na koľko častí sa embryo rozdelí, vznikajú jednovaječné dvojčiatka alebo trojčiatka.

Faktory zvyšujúce pravdepodobnosť počatia dvojčiat

Existuje niekoľko faktorov, ktoré môžu zvyšovať pravdepodobnosť počatia dvojčiat:

1. Vek ženy: Podľa viacerých odborníkov sa plodnosť žien rapídne začína znižovať po 35. roku života. Štúdia publikovaná v Obstretrics and Gynecology ukázala na ďalšiu zaujímavú spojitosť vyššieho veku rodičky. Máte po tridsiatke? Tak zbystrite pozornosť. Rastie u vás pravdepodobnosť počatia dvojičiek. Vedci predpokladajú, že za to môže zvýšená hladina FSH (folikulostimulačného) hormónu, ktorý je zodpovedný za vývoj vajíčok.
2. Rodinná anamnéza: Ak sa vo vašej alebo v partnerovej rodine už objavili dvojčatá, je aj u vás vyššia pravdepodobnosť počatia dvojičiek. A to najmä v prípade výskytu dvojvaječných dvojčiat. Aj vy ste mohli zdediť gén, ktorý ovplyvňuje uvoľnenie viac než jedného vajíčka pri ovulácii. Pokiaľ pochádzate z dvojvaječných dvojičiek, máte pravdepodobnosť počatia dvojičiek približne 1:60.
3. Asistovaná reprodukcia: V posledných rokoch sa čoraz viac párov túžiacich po bábätku obracia na kliniky asistovanej reprodukcie. Metódy využívané pri asistovanej reprodukcii zvyšujú pravdepodobnosť počatia dvojičiek. U žien mladších ako 35 rokov je pri využití metódy IVF približne 12,1-percentná pravdepodobnosť viacnásobného tehotenstva.
4. Počet predchádzajúcich tehotenstiev: Čím viac detí máte, tým väčšia šanca je, že v ďalšom tehotenstve môžete počať dvojičky. Vedci si zatiaľ nevedia vysvetliť tento jav, no zaznamenali určitú súvislosť medzi počtom detí a zvyšovaním pravdepodobnosti viacnásobného tehotenstva.
5. Stravovacie návyky: Vegetariánky majú podľa odborníkov nižšiu pravdepodobnosť počatia dvojičiek. Ak patríte medzi ženy, ktoré uprednostňujú mäso a mliečne výrobky, môžete počítať s možnosťou dvojnásobnej radosti.
6. Výška ženy: Nielen hmotnosť, ale aj výška sa môže podpísať na dvojnásobnom tehotenstve. Jedna zaujímavá štúdia ukázala, že ženy, ktoré merali v priemere 164,8 centimetrov, častejšie porodili dvojčatá ako nižšie matky s priemernou výškou 161,8 centimetrov.
7. Dojčenie: Dojčenie nie je forma antikoncepcie. O tom sa už presvedčila nejedna žena, ktorá si na tehotenskom teste našla nečakané prekvapenie. Kórejská štúdia ukázala, že u mamičiek, ktoré nedojčili, bol výskyt dvojičiek len 1,1 percenta. U dojčiacich žien vzrástol počet dvojičiek až na 11,4 percent.

Riziká spojené s tehotenstvom dvojičiek

Viacpočetné tehotenstvo zvyšuje riziko komplikácií, a to aj bežných tehotenských problémov, vážnejších tehotenských ochorení a závažných stavov, ktoré sa počas tehotenstva s jedným plodom nevyskytujú.

Tehotenské problémy a komplikácie

• Vyššie riziko spontánneho potratu: Pri viacnásobnom tehotenstve sa zvyšuje riziko spontánneho potratu, a to najmä kvôli vrodeným vývinovým chybám plodov, ktoré sú nezlučiteľné so životom. Dokonca mnohé tehotenstvá sa začínajú ako dvojnásobné, pričom môže dôjsť k potratu jedného zo zárodkov bez toho, aby o tom budúca mamička vôbec tušila.
• Vyššie riziko preeklampsie: Preeklampsia je tehotenské ochorenie, ktorého príznakmi sú vysoký krvný tlak a zvýšené hodnoty bielkoviny v moči. Ak sa nediagnostikuje včas, môže prerásť do eklampsie alebo HELLP syndrómu.
• Placentárne komplikácie: Problémy s placentou, ako napríklad predčasné odlúčenie placenty alebo vcestná placenta, sa vyskytujú aj v tehotenstve s jedným plodom, ale viacpočetná tehotnosť riziko ich výskytu zvyšuje.
• Anémia: Pri viacplodovom tehotenstve sú nároky na krvný obeh vyššie, čo zvyšuje riziko vzniku anémie.
• Výraznejšie tehotenské príznaky: Pálenie záhy, nevoľnosť, ťažkosti s dýchaním, časté močenie, zápcha a mechanický útlak vnútorných orgánov sú symptómy, ktoré sú pri tehotenstve s dvojičkami výraznejšie. Ranné nevoľnosti, s ktorými sa stretáva nejedna tehuľka, sú spôsobené práve hormonálnym kokteilom. Našťastie neplatí, že pri gravidite s dvojčatami sa automaticky tieto problémy zdvojnásobia, no určite treba rátať s častejšou nevoľnosťou. Môže za ňu vyššia hladina hCG, ktorého hodnoty sú pri dvojičkách oveľa vyššie. Nevoľnosť by však mala prejsť približne do 12. - 14. týždňa gravidity.
• Krvácanie v tehotenstve a počas pôrodu: Tehotné ženy čakajúce dvojičky sú vystavené vyššiemu riziku krvácania. Na druhej strane, časté špinenie nemusí byť vždy dôvodom na paniku. Ak je len mierne, pričom nepociťujete kŕče a bolesti, malo by byť všetko v poriadku. Pri viacnásobnej gravidite je občasné špinenie bežné.
• Rastová retardácia plodu: Dva vyvíjajúce sa plody často čelia nerovnomernému vyživovaniu placentou.
• Vývojové vady plodu: Riziko vývojových a genetických porúch plodu je vyššie pri viacplodovej gravidite.

Špecifické komplikácie pri viacplodovej gravidite

• Syndróm miznúceho dvojčaťa: Jeden z dvoch plodov sa prestane vyvíjať a je druhým plodom utláčaný, čo vedie k jeho zániku a vstrebaniu.
• Transfúzny syndróm dvojčiat (TTTS): Závažná komplikácia, ktorá vzniká u jednovaječných dvojčiat, ktoré sa vyvíjajú v dvoch plodových vakoch, ale delia sa o jednu placentu. Ide o nerovnomerné zásobovanie krvou. Plody môžu mať spoločnú placentu a navzájom si „kradnúť“ krv. Prípadne je placenta nespravodlivo rozdelená a jeden plod je nedostatočne vyživovaný.

Pôrod dvojičiek

Viacplodové tehotenstvo zvyšuje mieru pôrodných operačných zásahov. Pri rozhodovaní o vedení pôrodu je dôležitá poloha plodov v maternici. Ak je minimálne jedno dieťatko otočené v patologickej polohe, znemožňuje to prirodzený vaginálny pôrod. Vaginálny pôrod v prípade viacnásobného tehotenstva je možný len vtedy, ak je prvé dieťatko, ktoré je bližšie ku krčku maternice, otočené dole hlavičkou. Ak to nenastalo, pôrodník radšej volí pôrod sekciou, teda cisárskym rezom. Pravdepodobnosť takejto formy pôrodu rastie aj pri vzniku rôznych komplikácií, ako napríklad vysokého tlaku v tehotenstve, ktorý môže prerásť až do preeklampsie či tehotenskej cukrovky. Občas sa stáva, že pôrod dvojčiat sa začne vaginálne, no doktor je nútený pristúpiť k akútnej sekcii.

Dvojičky a predčasný pôrod

Takmer 60 % dvojičiek sa narodí predčasne, a to pred ukončením 37. týždňa gravidity. Za predčasný pôrod sa považuje pôrod pred 37. týždňom tehotenstva. Tehotenstvo s dvojičkami zvyšuje riziko predčasných pôrodov. Najčastejšími dôvodmi sú komplikácie počas tehotenstva, ako krvácanie, preeklampsia alebo nutnosť ukončiť tehotenstvo pôrodom kvôli zaostávaniu plodu v raste. Aj preto maminky dvojičiek ostávajú častejšie na rizikovom tehotenstve, čo súvisí s častejšími návštevami v špecializovaných ambulanciách, kde sa pravidelne monitoruje zdravotný stav maminky, ako aj detičiek. Tým najlepším riešením je prevencia.

Starostlivosť o dvojičky

Byť rodičom dvojčiat, to je na začiatku skúška nervov i fyzickej kondície. Výsledkom však sú deti, ktoré majú medzi sebou výnimočný vzťah trvajúci aj v dospelosti. Je potrebné si uvedomiť, že puto medzi nimi nevzniká v deň narodenia, ale dvojčatá spolu žijú už deväť mesiacov predtým v brušku mamy. Navzájom sa dotýkajú, vnímajú sa. Mnohí, ktorí nemajú osobnú skúsenosť s deťmi dvojičkami, majú naivnú predstavu, aké to majú títo rodičia jednoduché. Rodičia dvojičiek zase opisujú svoj domov ako bojisko, v ktorom sa vedie bitka o všetko. O rovnaké hračky, o prvenstvo aj v tých najabsurdnejších situáciách, napríklad kto prvý otvorí dvere, a rodič je skôr rozhodca.

Je všeobecne známe, že problémy s plodnosťou nie sú v dnešnej dobe žiadnou výnimkou. Našťastie môžu páry, ktoré majú problémy so založením rodiny prirodzenou cestou, využiť možnosti asistovanej reprodukcie. Mnoho ľudí má umelé oplodnenie spojené s nárastom počtu dvojčiat. Keď sa niekomu pred pár rokmi narodili dvojčatá, mnohí pojali podozrenie, že príčinou je asistovaná reprodukcia. A mohli mať pravdu. V minulosti totiž lekári kvôli zvýšeniu šancí na otehotnenie po IVF zavádzali do maternice ženy viac embryí súčasne. Práve kvôli zvýšenému riziku viacpočetného tehotenstva sa od tejto praxe začalo už pre niekoľkými rokmi celosvetovo upúšťať.

V roku 2012 bol dokonca prijatý v ČR zákon, ktorý upravuje podmienky pre umelé oplodnenie. Transferovať len jedno embryo bolo cieľom mnohých kliník už od ich založenia, zo začiatku však nebolo ľahké tento krok naplno presadiť. S vývojom nových metód a technológií sa to podarilo a dnes sa výhradne zavádza jedno embryo. Cieľom je z odobraných vajíčok vždy získať čo najviac kvalitných embryí. Dvojčiatka sú síce dvojitá radosť, viacpočetné tehotenstvá však súvisia s mnohými zdravotnými komplikáciami. A to nielen pre matku, ale hlavne pre samotné deti. Okrem zvýšeného rizika potratov bývajú viacerčatá menšie a rodia sa predčasne. Môžu mať tiež problémy napríklad so zrakom alebo dýchaním. Pôrod je naviac spravidla vedený cisárskym rezom.

Aj napriek tomu, že sa dnes transferuje len jedno embryo, neznamená to, že sa nemôže narodiť viac detí. Rovnako ako pri oplodnení prirodzenou cestou sa aj pri IVF embryo môže rozdeliť. K tomuto deleniu však dochádza až po oplodnení, spravidla po troch až siedmych dňoch. Podľa toho, na koľko častí sa embryo rozdelí, vznikajú jednovaječné dvojčiatka alebo trojčiatka. V naozaj výnimočných prípadoch sa môžu narodiť aj viacerčatá.

Na ultrazvuku sa dajú pozorovať dve srdečné akcie už v prvom trimestri - medzi 6. a 8. týždňom. Najskôr teda 25 až 30 dní po oplodnení vajíčka. Viacpočetné tehotenstvo je ale rizikovejšie a to aj v raných fázach. Presnejšie informácie je možné poskytnúť až na začiatku druhého trimestra, teda zhruba v 12. až 14. týždni tehotenstva. Môže sa totiž stať, že sa jedno embryo prestane vyvíjať. Mnoho nastávajúcich maminiek sa tak ani nedozvie, že čakali dvojčatá. Existujú ale indikátory, ktoré môžu naznačovať viacpočetné tehotenstvo ešte pred ultrazvukom. Ide napríklad o neobvykle vysokú hladinu hormónu hCG (ľudský choriový gonadotropín), ktorý sa testuje z krvi alebo moči. Všeobecne sa má za to, že na viacpočetné tehotenstvo odkazuje aj rýchlejší nárast veľkosti maternice.

tags: #dvojicky #pri #umelom #oplodneni