Pôrod (lat. partus; gr. tokos) je biologický proces u človeka, ktorým sa zavŕši gravidita (tehotenstvo). Gravidita sa teda končí vypudením plodu z maternice, kedy je plod spolu s placentou a plodovými obalmi vytlačený z tela matky. V mnohých kultúrach sa práve od tohto momentu počíta vek jedinca. Prirodzený pôrod prebieha v niekoľkých fázach: skrátenie a rozšírenie krčku maternice, zostup plodu, vypudenie plodu (narodenie dieťaťa), a pôrod placenty. Pôrod môže prebehnúť za podpory liekov zo skupiny anestetík alebo oxytocínu, ktorý sa používa predovšetkým pri výraznom omeškaní pôrodu placenty. Častým zákrokom je epiziotómia, teda chirurgický nástrih hrádze (priestoru medzi pošvou a konečníkom). Tento zákrok, ani podanie liekov sa však nesmú robiť automaticky, keďže najbezpečnejší pôrod je spontánny, teda taký, ktorý nevyžaduje medikamentózny, či chirurgický zásah. V prípadoch, kedy je výrazne ohrozená matka alebo plod sa pristupuje k sekcii (tzv. cisárskemu rezu).
Diskusie o tom, čo znamená normalita fyziologického pôrodu, prebiehajú už najmenej päťdesiat rokov. Pri definovaní normality porodu je potreba vziať do úvahy najprv vlastnú podstatu pôrodného procesu, a síce to, že jej u zdravej ženy a pri fyziologickom pôrodníckom náleze možno primárne považovať za normálny fyziologický dej. Zároveň je potrebné vziať do úvahy to, že súčasné väčšinové poňatie pôrodu obsahuje aj ďalšie dva významné aspekty, ktoré vo svojej podstate vylučujú existenciu jednoznačnej fyziológie tohto procesu, a ktoré jeho vnímanie významne podmieňujú.
V súčasnosti uvažujeme prevažne v intenciách primárne „rizikového“ statusu tehotenstva a pôrodu, pretože v rámci odbornej spôsobilosti predpokladáme akékoľvek hypoteticky možné obtiaže v jeho priebehu v dôsledku existencie rôznych neznámych a premenných. V rámci holistického chápana pôrodného procesu je odporúčané, aby starostlivosť počas hladko prebiehajúceho pôrodu bola poskytovaná kontinuálne, ideálne jednou pôrodnou asistentkou, ktorá má na zreteli všetky zložky osobnosti rodiacej ženy a jej potreby. Holistické poňatie pôrodu berie do úvahy aj to, že pôrod môže byť pre ženu veľmi silnou duchovnou a emocionálnou iniciáciou. Má schopnosť odhaľovať a sprostredkovávať prístup do emocionálnych hlbín ženy, liečiť a za nepriaznivých okolností tiež traumatizovať. Súčasne je procesom somatickým, pri ktorom je dôležité prepojenie ženy s vlastným telom.
Definícia fyziologického pôrodu
Vaginálny pôrod bol dlho považovaný za najprirodzenejší spôsob príchodu dieťaťa na svet. Dnes sa však termín "prirodzený pôrod" používa v širšom kontexte, ktorý zahŕňa rôzne prístupy a postupy. Fyziologický pôrod, latinsky partus naturalis, je proces, pri ktorom dochádza k spontánnemu vypudeniu plodu cez pôrodné cesty matky bez zbytočných medicínskych zásahov.
WHO v príručke pre normálny pôrod možno nájsť nasledujúcu definíciu normálneho pôrodu: „spontánny na svojom začiatku (rozbehne sa samovoľne) a s nízkym rizikom na začiatku, ktoré zostáva nemenné v celom jeho ďalšom priebehu, prebehne v termíne (medzi dokončeným 37. týždňom a dokončeným 42. týždňom tehotenstva), s pozdĺžnou polohou hlavičkou“, a podľa Stablesa (2000) „je dokončený do 18 hodín, bez akýchkoľvek komplikácií“.
V čisto somatickom poňatí je pôrod opísaný ako dej, pri ktorom plod spolu s placentou a plodovými obalmi opúšťa pôrodným kanálom organizmus matky. Pre iniciáciu pôrodu i udržiavanie kontrakcií, ktoré s postupom procesu pôrodu súvisia, má významnú úlohu myometrium, decidua, plod, placenta a plodové obaly. Progresia pôrodu by potom mala byť dosiahnutá bez ohrozenia bezpečia matky i dieťaťa.
Fyziologický/normálny pôrod podľa WHO Príručky pre starostlivosť v priebehu normálneho pôrodu vydanou odborom pre matky a novorodencov: „Začína fyziologickými mechanizmami organizmu ženy a dieťaťa a prebieha fyziologicky. Je spontánne započatý, s nízkym rizikom na počiatku prvej doby pôrodnej, ktoré je nemenné počas celej prvej a druhej doby pôrodnej. Dieťa sa narodí spontánne v polohe pozdĺžnej hlavičkou.“
Definícia Normálneho pôrodu (výstup konferencie ICM, Glasgow, 2008): „Jedinečný dynamický proces, v ktorom fyziológia plodu a matky sú tesne prepojené a reagujú v psychosociálnom kontexte (s cieľom, aby matka i dieťa boli v poriadku).“
Pre prirodzený pôrod je charakteristické, že sa jedná o prirodzený dej, ktorý by nemal byť narušovaný. Podporou je súkromie, intimita, prítomnosť sprevádzajúcich osôb pri pôrode a vonkajších činiteľov, ktoré majú vplyv na jeho priebeh. Hlavnú rolu zohráva rodiaca žena, ktorá sa aktívne účastní celého procesu (pôrodník či pôrodná asistentka sú bedlivými pozorovateľmi a podporou). Žena sa pri pôrode chová inštinktívne, slobodne sa pohybuje a rodí v polohe, aká jej najviac vyhovuje. Stadelmannová k tomu hovorí, že „skutočne prirodzený pôrod je prírodným javom, nie rutinnou záležitosťou.“
Pojem „prirodzený pôrod“ nemusí byť užívaný len v tomto význame, ale tiež ženami samotnými v zmysle, ktorý odkazuje na rôzne „filozofické“ prístupy, či skôr myšlienkové prúdy a súbory myslenia, napr. ako ho definoval Dick-Read, Lamaze, Odent či ďalší autori.
Pri definovaní „normálneho pôrodu“ je treba vziať do úvahy dva faktory: stupeň rizikovosti tehotenstva a priebeh I. a II. doby pôrodnej. Prediktívna hodnota rizika vôbec nedosahuje 100 %. U tehotnej ženy, ktorá bola zaradená do skupiny s nízkym rizikom na začiatku I. doby pôrodnej, môže byť pôrod nakoniec veľmi komplikovaný. Na druhej strane však prebieha pôrod u mnohých žien s vysokým rizikom nakoniec nekomplikovane v I. i II. dobe pôrodnej. V tejto správe sa však primárne zameriavame na veľkú skupinu žien s nízkym rizikom.
Normálny pôrod definujeme ako: spontánne vyvolaný, s nízkym rizikom na začiatku pôrodu, ktoré je nemenné počas celej I. i II. doby pôrodnej. Dieťa sa narodí spontánne v pozícii hlavou napred, v období medzi ukončeným 37. a 42. týždňom tehotenstva. Po pôrode sú matka i dieťa v dobrom stave.
Vzhľadom na to, že I. a II. doba pôrodná má normálny priebeh aj u mnohých žien s vysokým rizikom, poskytujeme v tejto príručke niekoľko odporúčaní, ktoré sa vzťahujú na starostlivosť o tieto ženy.
Fázy pôrodu
Samotný pôrod (partus) môžeme rozdeliť na 3 doby pôrodné: otváracia, vypudzovacia a pôrod placenty.
Prvá doba pôrodná (otváracia)
Ľudský pôrod je typický bolestivými sťahmi (kontrakciami), ktoré spôsobujú otvorenie pôrodných ciest (krčka maternice) a vytlačenie plodu cez túto cestu. Krčok maternice je zložený najmä zo spojivového tkaniva bohatého na kolagén a elastín. Počas tehotenstva je pevný a pôsobí ako zátka (aby sa nezrelý plod udržal v maternici). Ako sa blíži termín pôrodu, telo začne postupne dávať signály krčku, aby povolil, zmäkol a začal sa otvárať, a to rozložením kolagénových vlákien, glykozaminoglykánov (napr. hyalurónovej kyseliny). Maternica je orgán zložený (aj) z hladkých svalov. Hladké svaly (na rozdiel od priečne pruhovaných kostrových svalov) nemôžeme ovplyvniť vôľou. Hladké svaly v maternici voláme myometrium. Počas tehotenstva telo pomocou hormónov (napr. progesterón) udržuje myometrium v relaxácii.
Zhruba 6 až 8 týždňov pred pôrodom sa začnú diať prípravné zmeny. Rastie počet receptorov na oxytocín a prostaglandíny. Formuje sa dolný segment (vytvára sa užšia časť maternice). Samotná príprava tela na pôrod a pôrod samotný je kontinuálny proces. Tieto fázy nazývame latentná fáza a aktívna fáza. Žena si ani nemusí uvedomiť, že sa niečo deje, alebo môže pociťovať poslíčkov (kontrakcie, ktoré ešte nie sú „tie“ pravé, ale pripravujú telo na pôrod). Toto posúdenie sa líši napríklad aj v jednotlivých krajinách - vo Veľkej Británii je to otvorenie 4 cm a pravidelná bolestivá kontrakčná činnosť. Niektorí autori dokonca hovoria o 5 až 6 centimetroch. V českých a slovenských podmienkach sú to zvyčajne 3 cm. Ako sa takýto celkom závažný údaj môže tak líšiť? Ako som spomínala, je to kontinuálny proces a každé určenie hranice je vlastne umelé.
Dr. Emanuel A. Friedman (profesor gynekológie a pôrodníctva na Harvarde) hovorí pre AJOG (American College of Obstetrics and Gynecology), že začiatok aktívnej fázy sa nedá určiť iba pomocou centimetrov. Toto posúdenie je dôležité napríklad kvôli hodnoteniu CTG (kardiotokografie). Iné kritériá hodnotia, čo je fyziologická krivka pred pôrodom a počas pôrodu. Ďalej pre posúdenie niektorých patologických stavov.
Stav matky a plodu je taktiež veľmi dôležitý. Už omnoho skôr ako pred dosiahnutím otvorenia na 6 cm, môžu byť bolesti veľké a rodička chce tieto bolesti tlmiť. Už v tejto fáze sa dieťa nemusí mať dobre. Toto posúdenie musí byť individuálne. Osobne za aktívnu fázu považujem to, keď dochádza k zmenám na krčku maternice, čiže sa pôrodné cesty začínajú otvárať, to znamená, že proces je spustený.
Čo s tým, ak je rodička v latentnej (neaktívnej) fáze? Ak ju zvláda dobre, zvyčajne ju pošleme domov. Ale aj latentná fáza môže byť veľmi náročná a bolestivá, preto sa snažíme rodičke, ak má záujem, pomôcť. Ak sa cíti neisto, môžeme jej ponúknuť miesto v pôrodnici, môžeme ponúknuť lieky od bolesti alebo na spanie. Niekedy stačí horúci kúpeľ. Každá žena, plod aj pôrod sú individuálne, na čo netreba nikdy zabúdať.
Frekvencia kontrakcií zpočiatku nepresahuje 1-2/10 min. Jednoduchšie je vonkajšia tokometria - stanovujeme hlavne frekvenciu kontrakcií (4-5/10 min na konci 1. doby pôrodnej).
Priemerná doba trvania I. doby pôrodnej je u prvorodičiek 12 až 15 hodín, u žien, ktoré už rodili, 6 až 8 hodín. Priemerná doba trvania II. doby pôrodnej je 1 až 2 hodiny u prvorodičiek a 30 až 60 minút u viacrodičiek.
Druhá doba pôrodná (vypudzovacia)
Faktory, ktoré určujú priebeh II. doby pôrodnej, sú: veľkosť plodu, jeho poloha a pôrodné cesty matky. Poloha hlavičky - je v polohe priečnej alebo šikmej. Naliehanie plodu znamená vzťah hlavičky k panvovému vchodu (môže to byť aj zadok). Normálne naliehanie je centrické, indiferentné a synklitické. Centrické znamená, že hlavička nalieha na stred panvového vchodu, indiferentné, že výška oboch fontanel je v jednej úrovni a synklitické znamená, že hlavička nalieha rovnakou plochou záhlavných kostí. V podstate to znamená, že hlavička je rovno a symetricky nad panvovým vchodom.
Nasledujúce pravidlo platí pre všetky polohy hlavičky plodu - vedúci bod sa pri normálnej rotácii otáča dopredu za sponu, a to bez ohľadu na to, kde sa predtým nachádzal - napr. pri dorzoposteriorných postaveniach opisuje rotujúca malá fontanela oblúk až 135°. Konkavita pôrodných ciest núti hlavičku k záklonu (nie je to ale zmena v deflexnú polohu), tým sa preřeže najprv oblasť malej fontanely (záhlavie), potom predhlavie, čelo, tvár a nakoniec brada. Trvanie II. doby pôrodnej býva dlhšie pri dorzoposteriorných postaveniach (tiež je pri nich viac porúch mechanizmu II. pôrodnej doby).
Dieťa vyjde z maternice cez pôrodné cesty do vonkajšieho prostredia pomocou mimovoľných sťahov maternice a matkinmu silnému vedomému tlačeniu brušným svalstvom. Vo fáze vypudenia, teda vo fáze samotného pôrodu, rozoznávame dve etapy: časná netlačiaca etapa, kedy sa maternica úplne otvorí, ale rodička ešte nepociťuje potrebu tlačiť, keďže plod ešte dostatočne nezostúpil, a neskoršia tlačiaca etapa, kedy plod zostúpi až do spodnej časti pôrodných ciest a rodička cíti potrebu tlačiť.
Tretia doba pôrodná (pôrod placenty)
Začína vypudením placenty, pupočnej šnúry a ochrannej membrány. To zvyčajne trvá 5 až 30 minút. Zostúpenie pupočnej šnúry do pôrodných ciest po pôrode je náznakom úplného odlúčenia placenty. Odlúčenie placenty môže mať dve formy. Pri prvej forme sa odlučuje v strede maternicovo-placentového spojiva a deje sa v približne 95% prípadov. Menej bežnou formou je, keď sa placenta odlúči najprv po bokoch maternicovo-placentového spojiva. Mnohí odborníci považujú vypudenie placenty za konečnú fázu pôrodu.
Pri zjavnej obštrukcii či známkach aspirácie (zakalená plodová voda) novorodencom odsajeme hlieny, prípadne z podviazanej pupočníkovej šnúry vytneme asi 10 cm a odošleme na rozbor plynov a ABR, potom ďalej ešte test na syfilis, eventuálne v ČR sa od 60. rokov propaguje aktívna vedenie III. pôrodnej doby - aby sme obmedzili popôrodné krvné straty → podávame ihneď po pôrode (niekedy dokonca už po pôrode hlavičky) - i.v. oxytocín. Skúmame celistvosť blán (mali by byť porozené min. 2 vrstvy).
Pôrod u zvierat
Pôrod u zvierat, napríklad u sučiek, je vo väčšine prípadov fyziologický proces, ktorý prebieha spontánne bez asistencie. Chovateľ by mal byť informovaný o možných rizikách, zdravotnom stave sučky, jej veku a plemene. Gravidita u psa trvá priemerne 63 dní.
Fázy pôrodu u sučiek
- Prvá fáza: Uvoľňuje sa krčok maternice a odchádza hlienová zátka. Môže prasknúť prvý plodový obal, sprevádzaný výtokom svetlej tekutiny.
- Druhá fáza: Výrazné kontrakcie brušného lisu a vypudzovanie šteniatok. Fyziologická doba tejto fázy je 2 až 6 hodín.
- Tretia fáza: Vypudzovanie zvyškov po pôrode a zadržaných lôžok.
Nízka pôrodná hmotnosť novorodencov
Nízka pôrodná hmotnosť (menej ako 2500 gramov) je významný ukazovateľ úrovne zdravotnej starostlivosti počas tehotenstva a celkového zdravotného stavu obyvateľstva. Ročne sa s nízkou pôrodnou hmotnosťou narodí viac ako 20 miliónov detí.
Faktory ovplyvňujúce nízku pôrodnú hmotnosť
- Sociálno-ekonomické okolnosti: Vek rodičky, nutričný status, vzdelanie, prítomnosť domáceho násilia a socioekonomický status.
- Materinská výživa: Nevyvážená strava, deficit esenciálnych živín a absencia nutričného poradenstva.
- Užívanie návykových látok: Fajčenie a konzumácia alkoholu.
Dôsledky nízkej pôrodnej hmotnosti
- Poruchy telesného rastu a zaostávanie v rozvoji kognitívnych schopností.
- Zvýšené riziko civilizačných ochorení v dospelosti.
- Vyššie náklady na zdravotnú starostlivosť a dlhšie hospitalizácie.
Cisársky rez ako alternatíva
Cisársky rez (Sectio caesarea) je pôrodnícka operácia, pri ktorej je novorodenec vybratý z maternice cez chirurgicky otvorenú brušnú stenu. Približne 20% pôrodov v rozvinutých krajinách, ako napríklad USA sa vykonáva chirurgicky, operáciou brušnej dutiny nazývanou cisársky rez. Väčšinou o sekcii rozhoduje lekár vo vysokorizikových prípadoch.
Psychologické aspekty cisárskeho rezu
Cisársky rez môže mať negatívny dopad na psychiku matky aj dieťaťa. Matka môže prežívať syndróm ukradnutého pôrodu a pocity zmätenosti. Dieťa môže byť ochudobnené o dôležité hormonálne a emocionálne podnety, ktoré sú prítomné pri vaginálnom pôrode.
Podpora dojčenia
Dojčenie je dôležitý prvok vytvárania a upevňovania citových väzieb v rodine.
tags: #fyziologicky #porod #latinsky