Plánovanie tehotenstva je významný životný krok a je dôležité mať dostatok informácií o faktoroch, ktoré ovplyvňujú plodnosť. Vek ženy je jedným z kľúčových faktorov, no netreba zabúdať ani na mužskú plodnosť a celkový zdravotný stav oboch partnerov. Tento článok sa zameriava na hodnoty krvných parametrov, ktoré sú potrebné pred IVF stimuláciou, a na faktory, ktoré ovplyvňujú plodnosť, pričom čerpá z informácií poskytnutých odborníkmi a z reálnych skúseností žien.
Hranice ženskej plodnosti
Vek ženy je základný a kľúčový faktor, ktorý ovplyvňuje jej plodnosť a reprodukčné výsledky. Spontánna plodnosť je v nižšom veku, do 30. roku života, približne rovnaká, pričom šance na počatie sa pohybujú okolo 25 % na cyklus. Po 35. roku života je pokles plodnosti enormný a šanca žien po 40. roku je veľmi nízka. Reprodukčný stav človeka ženského pohlavia je cyklický s komplexom interakcie medzi hypotalámom, prednou časťou hypofýzy a vaječníkmi, ktorý nakoniec vedie k procesu ovulácie. Cyklus sa opakuje s priemernou periódou 28 - 30 dní (rozmedzie 25 - 35 dní). Prvá fáza, menštruácia, trvá 4-5 dní. Prvý deň cyklu je prvým dňom prvej fázy, čo je tiež prvý deň menštruačného krvácania. Druhá folikulárna fáza vaječníkov korešponduje s proliferačnou fázou endometria a trvá 10 - 16 dní (tj. vysoko variabilná). Potom nasleduje ovulačná fáza (36 hodín) a nakoniec fáza luteálna, ktorá zodpovedá sekrečnej fáze endometria a je obyčajne konštantná a trvá 14 dní.
Kvantita a kvalita vajíčok
Kvalita vajíčok má zásadný vplyv na plodnosť, ktorá sa vekom ženy výrazne mení. Zatiaľ čo muži tvoria nové spermie konštantne v priebehu života, ženy sa narodia s definitívnou zásobou vajíčok, ktorá neustále ubúda. Na ovariálnu zásobu môžu negatívne vplývať vonkajšie faktory, medzi ktoré patria operácie vaječníkov, endometrióza, operácia endometriózy, prípadne vonkajšie vplyvy chemoterapie a rádioterapie, ktoré môžu výrazne znížiť počet, ale aj kvalitu vajíčok. Zdravé vajíčko obsahuje 23 chromozómov. Pokiaľ splynie so zdravou spermiou, ktorá obsahuje tiež 23 chromozómov, je predpoklad, že vznikne zdravé embryo. Vývoj ženských pohlavných buniek (vajíčok - oocytov) začína už v prenatálnom období. Veľká väčšina z pôvodných 2-3 miliónov primárnych oocytov zaniká a do puberty ich ostane približne 300 tisíc. Bežne sa každý mesiac vo vaječníkoch ženy pripravuje okolo 25 folikulov (v ktorých rastú vajíčka), ale iba jedno z vajíčok dozrie a dôjde k ovulácii (uvoľneniu vajíčka). Pri postupoch IVF je nutné, aby bol vo vaječníkoch pripravený väčší počet vajíčok, preto sa hormonálnymi preparátmi navodzuje tzv. stimulácia.
Testy ovariálnej rezervy
Testy ovariálnej rezervy sú dostupné všetkým ženám prostredníctvom siete ambulantných gynekológov. Ide o vyšetrenie AMH (Anti-Müllerov hormón) a vyšetrenie počtu drobných folikulov vo vaječníku, ktoré sa v ňom nachádzajú počas aktuálneho cyklu. Test AMH meria hladiny anti-Müllerovho hormónu v krvi. Hladiny AMH korelujú s počtom antrálnych folikulov vo vaječníkoch, čo svedčí o ovariálnej rezerve. Hladiny AMH sa uvádzajú v nanogramoch na mililiter (ng/ml). Normálny rozsah hladín AMH závisí od veku a individuálnych zdravotných faktorov. Test AMH je dôležitým nástrojom na hodnotenie ovariálnej rezervy, potenciálu plodnosti a reprodukčného zdravia.
Mužská plodnosť
Vplyv veku muža tiež ovplyvňuje šance na počatie a má vplyv na zdravie plodu, ale aj na zdravie potomstva. Pokles plodnosti však u mužov nastáva oveľa neskôr, to znamená medzi 40. - 50. rokom života. Po 50. roku života dochádza k poklesu a zhoršeniu spermiogramu. Spermiogram je základné vyšetrenie mužskej plodnosti, ktoré hodnotí množstvo, pohyblivosť a morfológiu spermií. Zlá morfológia spermií, najmä tvar hlavičky, môže byť problém, ktorý znižuje šance na otehotnenie prirodzene.
Hodnoty krvných parametrov potrebné pred IVF stimuláciou
Pred IVF stimuláciou je potrebné vyšetrenie krvi na odhalenie prípadných prenosných infekčných ochorení (vírusové, ale aj pohlavne prenosné ochorenia, ako napríklad kvapavka, chlamýdiové infekcie, HIV, hepatitída B a C a syfilis). Okrem AMH sa vykonávajú aj ďalšie hormonálne vyšetrenia na zistenie hladiny FSH, LH, estradiolu a progesterónu, ktoré sú dôležité pre správnu funkciu vaječníkov a priebeh menštruačného cyklu. Anti-Müllerov Hormón (AMH) je hormón produkovaný granulózovými bunkami vaječníkov, ktorý riadi proces dozrievania vajíčok. Jeho hladina priamo súvisí s počtom vajíčok. Hodnota AMH nám hovorí, koľko ešte žene zostáva vajíčok a prípadne aj času na založenie rodiny. Jeho koncentrácia v krvi sa v priebehu menštruačného cyklu významne nemení, môže sa teda testovať kedykoľvek. Hormonálny profil: Vyšetrenie hormonálnych hladín z krvi sa vykonáva v troch fázach cyklu: 2. - 5. deň, 13. - 15. deň a 22. - 25. deň. Na základe výsledkov hormonálneho profilu, AMH a veku ženy je zvolený dlhý alebo krátky stimulačný protokol a vhodná kombinácia stimulačných preparátov. Jedná sa o vyšetrenie krvi v období 1. - 3. dňa menštruácie. Vyšetrujú sa hladiny folikulostimulačného hormónu (FSH) a luteinizačného hormónu (LH). Možno stanoviť aj hladinu Anti-Mülleriánského hormónu (AMH), ktorý informuje o zásobe vajíčok.
Hormonálna stimulácia a jej priebeh
So stimuláciou začíname 2. až 3. deň menštruačného cyklu a dohromady trvá 10 až 12 dní. Aplikácia stimulačných liekov nie je nijako zložitá. Počas stimulácie budete dochádzať na pravidelné kontroly, na ktorých lekár pomocou ultrazvuku a vyšetrení z krvi kontroluje, či všetko prebieha bez problémov. Reakcie organizmu na stimuláciu môžu byť individuálne - v závislosti od vášho veku, hmotnosti, zásoby vajíčok a typu stimulačného preparátu. V jej priebehu preto všetko starostlivo monitorujeme. Rastúci folikul produkuje estrogény, ktoré okrem iného vyvolajú vzostup hladiny luteinizačného hormónu (LH), čo v prirodzenom cykle umožní, aby sa zrelé vajíčka uvoľnili z vaječníku. Odpoveď organizmu ženy na stimuláciu vaječníkov sleduje lekár na základe hladiny hormónov v krvi, a tiež opakovaným ultrazvukovým vyšetrením. Hlavným dôvodom týchto kontrol je navodenie optimálnej reakcie ovárií. Na jednej strane ide o dosiahnutie odberu primeraného počtu vajíčok, na druhej strane ide o snahu predísť nadmernej reakcii (hyperreakcii), prejavujúcej sa bolestivosťou, výrazným zväčšením vaječníkov a tvorbou voľnej tekutiny v brušnej dutine (OHSS - ovariálny hyperstimulačný syndróm). Podanie hormonálnych preparátov nevyčerpáva predčasne zásobu vajíčok vo vaječníkoch ženy, zabraňuje iba prirodzenej degenerácii a výberu dominantného folikulu. Okrem rekombinantných preparátov, ktoré sú vyrábané v laboratóriu, existujú aj preparáty močového pôvodu, ktoré sa získavajú z moču menopauzálnych žien. Ide o vysoko čistené lieky, ktoré však nezaručujú kvalitu stimulácie s takou spoľahlivosťou a presnosťou, ktorú chceme na našom pracovisku ponúkať. Stojíme si za kvalitou stimulácie.
Hyperstimulačný syndróm (OHSS)
Ako OHSS označujeme nadmernú reakciu vaječníkov na hormonálnu stimuláciu. Tento stav sa prejavuje bolesťou v podbrušku, ktorá je spôsobená zväčšením vaječníkov a tvorbou voľnej tekutiny v brušnej dutine. Môžu sa objaviť aj pocity na zvracanie alebo zvracanie a hnačka. S rozvojom moderných stimulačných preparátov sa riziko hyperstimulačného syndrómu (OHSS) významne znížilo. Počas druhej polovice reprodukčného cyklu sa vyvíja žlté teliesko a vylučuje estrogény aj progesterón. Estrogény podporujú proliferačnú aktivitu v endometriu. Progestrón na druhej strane spôsobuje distenziu endometriálnych žliaz sekréčnymi produktami, ktoré obsahujú glykogén (dôležitý pre vývoj implantovaného embrya). Endometriálny prietok krvi sa zvyšuje a špirálové artérie sa stáčajú. Druhá polovica cyklu sa nazýva luteálna fáza (ováriá) alebo sekrečná fáza (maternica). Ak nedôjde k implantácii, dochádza k regresii žltého telieska a k rýchlemu poklesu sekrécie estrogénov a progesterónu, endometrium sa zmršťuje dôsledkom straty extracelulárnej tekutiny, špirálové artérie sa kontrahujú, endometriálny prietok krvi sa znižuje s odumieraním buniek a deštrukciou krvných ciev. Tieto okolnosti vedú nakoniec k menštruačnému krvácaniu, kedy dochádza k odlúčeniu všetkých vrstiev endometria okrem bazálnej vrstvy.
Je hormonálna stimulácia stratou času?
Veríme, že je to presne naopak. Naším cieľom je šetriť váš čas aj peniaze. Nechceme vás vystavovať aj mesiacom zbytočnej neistoty a neúspešných pokusov o tehotenstvo. Niekedy tieto pokusy navyše končia skorým potratom, čo znamená ďalšiu stratu času, ktorú potrebujete pre regeneráciu ako po psychickej, tak aj fyzickej stránke. Má hormonálna stimulácia negatívny vplyv na organizmus? K najväčšej hormonálnej záťaži organizmu ženy dochádza v priebehu tehotenstva. Pri hormonálnej stimulácii spojenej s IVF liečbou dosahujú hladiny hormónov iba zlomku týchto hodnôt.
IVF (In Vitro Fertilizácia) a jeho priebeh
Asistovaná reprodukcia, čiže umelé oplodnenie, je účinným spôsobom, ako splodiť dieťa v prípade, že sa to párom dlhodobo nedarí prirodzenou cestou. Metódy asistovanej reprodukcie zahŕňajú intrauterinnú insemináciu, in vitro fertilizáciu (IVF), intracytoplazmatickú injekciu spermie (ICSI) a ďalšie. V prípade, ak pri vstupných vyšetreniach zistíme príčiny, ktoré bránia prirodzenému otehotneniu alebo voľbe jednoduchších metód asistovanej reprodukcie, IVF špecialista odporučí páru pri konzultácii postup IVF (in vitro fertilizácie). Vašu cestu za vytúženým cieľom nepredlžujeme neefektívnymi metódami. Od samého začiatku sa priamo pre vás snažíme nájsť najúčinnejšie riešenie. Na základe výsledkov hormonálneho profilu, AMH a veku ženy je zvolený dlhý alebo krátky stimulačný protokol a vhodná kombinácia stimulačných preparátov. Pri pravidelných kontrolách (obvykle 5., 8., 11. deň stimulácie) je pomocou ultrazvuku meraný počet a veľkosť folikulov a súčasne sa kontroluje hladina hormónov FSH, LH a E2 v krvi. Počas stimulácie absolvuje každá pacientka (môže aj s partnerom) pohovor s embryologičkou. Tu je pomocou ilustračných obrázkov všetko znova vysvetlené, ujasní sa napr. voľba metódy oplodnenia vajíčok (pokiaľ sa čakalo na výsledky kontrolných vyšetrení), pacienti sú poučení o nutnosti vyplnenia informovaných súhlasov, ktoré so sebou na prečítanie a vyplnenie dostanú domov. Stimulácia väčšinou trvá minimálne 11-12 dní, odber vajíčok sa teda plánuje najskôr na 13., častejšie 14. deň. V prípade potreby, napr. nerovnomerného alebo pomalého rastu folikulov, je potrebné stimuláciu predĺžiť. Posledný deň stimulácie si pacientka podľa inštrukcií večer aplikuje ukončovaciu injekciu. Potom je deň pauza a ďalší deň prichádza aj s partnerom ráno na odber vajíčok.
IVF PROCESS STEP BY STEP (In Vitro Fertilisation): Embryo transfer
Odber vajíčok a spermií
Odber vajíčok je jediný úkon v rámci umelého oplodnenia, ktorý sa vykonáva v krátkodobej vnútrožilovej anestézii. Trvá 5 - 15 minút a pacientka sa preberá okamžite po výkone ešte v zákrokovej miestnosti. Je potrebné, aby pacientka prišla na odber vajíčok nalačno, od polnoci nesmie nič piť ani jesť. Po zákroku zostáva ešte 2 - 2,5 hodiny sledovaná v zobúdzacej izbe. V tomto čase partner odovzdá vzorku spermií (ak nepoužívame zmrazené spermie). Odber spermií prebieha ráno v rovnaký deň ako odber vajíčok. Odber spermií je možné realizovať aj mimo nášho pracoviska, k tomu je nutné vyzdvihnúť v laboratóriu sterilnú nádobku a dodržať podmienky na prepravu.
Oplodnenie vajíčok a kultivácia embryí
Ak je na základe výsledkov spermiogramu a funkčných testov zvolené tzv. ICSI: mechanické vpravenie jednej spermie do vajíčka (oocytu) pomocou mikroihly pod špeciálnym mikroskopom pomocou mikromanipulátora. Nech už boli vajíčka oplodňované akokoľvek, nasledujúci deň po odbere vajíčok hodnotíme ich oplodnenie. Ďalšie informácie o priebežnom vývoji embryí následne obdrží 3. Na 5. a 6. deň vývoja embryí telefonuje pacientka, aby sa spolu s embryológom dohodla na použití kvalitných embryí.
Embryotransfer
Na 5. deň sa všetky kvalitné embryá mrazia (vitrifikujú). Na čase vykonania čerstvého transferu sa embryológ dohodne s pacientkou na 5. deň ráno. Pokiaľ sa plánuje čerstvý transfer, vykonáva sa na 5. deň. Prenos embrya do maternice sa realizuje na 3. - 6. deň od odberu vajíčok. Na embryotransfer sa pár dostaví v dohodnutom čase do centra asistovanej reprodukcie.
Predimplantačné genetické testovanie (PGT)
Pokiaľ je plánované PGT-M/PGT-A vyšetrenie, vykonáva sa biopsia embryí v štádiu hatchujúcej blastocysty (HB) a úplne vyhatchovanej blastocysty (FHB) - 5. alebo 6. deň kultivácie embryí (častejšie). Embryá sa po biopsii (odbere buniek) zamrazia a transferujú v niektorom z ďalších cyklov. Výsledky PGT vyšetrenia sú k dispozícii do 5-12 týždňov od biopsie, takže transfer vyšetreného embrya sa obvykle plánuje až približne 2 - 3 mesiace po odbere vajíčok. Jednou z možných príčin, prečo sa embryo nezahniezdilo v maternici, môže byť nesprávne množstvo genetického materiálu embrya, ktoré bolo prenesené do maternice matky.
Kryoembryotransfer (KET)
Pokiaľ nebol realizovaný čerstvý transfer a embryá sa vitrifikovali (mrazili), potom sa KET plánuje väčšinou v niektorom z ďalších cyklov. Na kontrole a príprave pred KET sa pacientka na základe inštrukcií lekára dohodne s koordinátorkou. Pre naplánovanie kontroly pred KET telefonuje pacientka koordinátorke na začiatku cyklu - prosíme o dodržiavanie pracovného času 7:00-15:30. Kontrola sa potom plánuje na 11.-14.
Tehotenský test
Tehotenstvo po umelom oplodnení sa potvrdí stanovením hladiny hCG z krvi. Odber sa realizuje najskôr 14. deň po odbere vajíčok. Tehotenský test odporúčame robiť 10.-12. deň po embryotransfere. Pozitivitu tehotenského testu je potrebné overiť odberom krvi na hCG a ultrazvukovým vyšetrením, ideálne na našej ambulancii. Po tom, čo ste podstúpili mimotelové oplodnenie (embryotransfer) vás po 10 - 14 dňoch čaká tehotenský test, ktorý sa vykonáva z krvi. Tehotenský test z moču nie je vždy spoľahlivý, preto centrá asistovanej reprodukcie vyžadujú od klientok, aby si prišli dať spraviť krvný test.
Ďalšie metódy asistovanej reprodukcie
Medzi ďalšie metódy asistovanej reprodukcie patria EmbryoGlue, MESA-TESE (operácia pri mužskom faktore sterility, kedy v ejakuláte nie sú prítomné žiadne spermie a súčasne je predpoklad, že dochádza k ich tvorbe v semenníkoch), darcovstvo vajíčok a spermií (možné využiť nielen pri nízkej kvalite vlastných vajíčok, ale aj pri geneticky podmienených poruchách plodnosti alebo vysokom riziku genetickej chyby u dieťaťa).
Životný štýl a príprava na IVF
Aby ste zvýšili svoje šance na otehotnenie, odporúča sa zmeniť životný štýl (ak ste to ešte neurobili pred prvým cyklom mimotelového oplodnenia). Režimové opatrenia v zmysle zmeny životného štýlu a úpravy hmotnosti je potrebné urobiť oveľa skôr, ako vstúpite do IVF cyklu, aby mali čas prejaviť sa na kvalite spermií/prípadne na odpovedi na stimuláciu vaječníkov. Odporúčame pokračovať v štandardnej strave, na akú ste zvyknutí. Nie je potrebné nejako výrazne upravovať svoje návyky. Dokonca, ak štandardne cvičíte, robte to aj naďalej. Štandardne neodporúčame prestať pracovať, nijako to nekoliduje s našou liečbou. Je to na vašom zvážení. Cieľom by malo byť pohybovať sa v čo najmenej stresujúcom prostredí. Štandardne odporúčame komplexné prenatálne vitamíny, je dobré s nimi začať aspoň mesiac pred začiatkom stimulácie. Niekoľko mesiacov pred IVF cyklom je vhodné užívať kyselinu listovú. Vitamínové preparáty môžu pomôcť upraviť aj kvalitu spermií u partnera, tiež ich je však potrebné užívať aspoň 2 mesiace pred IVF cyklom. Pri nízkych koncentráciách v krvi, a predovšetkým v zimných mesiacoch, treba užívať aj vitamín D. Veľmi dôležitý je aj dostatok spánku. Niekedy sa pred IVF cyklom odporúča aj užívanie melatonínu v dávke 2 mg večer.
Pohlavný styk, alkohol a čoho sa vyvarovať
Ku koncu stimulácie, 5 - 6 dní pred odberom vajíčok a niekoľko dní po odbere vajíčok, už pohlavný styk s ejakuláciou do pošvy nie je vhodný. V tomto období bývajú vaječníky citlivejšie a môžu byť bolestivé, navyše sa môže podráždiť krčok maternice. V súčasnosti už neplatí, že v deň odberu vajíčok musí byť u muža dodržaná 4- až 5-dňová pohlavná abstinencia. Sú štúdie, ktoré tvrdia, že skrátenie obdobia od poslednej ejakulácie na 2 dni, zlepšuje výsledky IVF. Primerané pitie alkoholu počas hormonálnej stimulácie nezakazujeme. Mierne užívanie môže dokonca znížiť stres spojený s liečbou neplodnosti. Samozrejme, akýkoľvek exces je nevhodný. Miera platí aj pri káve. Pri hormonálnej liečbe nie je vhodné slnenie ani solárium. Rovnako, ku koncu stimulácie a tesne po embryotransfere neodporúčame sauny a horúce kúpele. Vzhľadom na to, že väčšinou sa lieky po odbere vajíčok aplikujú aj do pošvy, kúpanie sa v bazénoch tiež nie je optimálne. Fajčenie nie je vhodné. Ani u muža, ani u ženy. Samozrejme, je vhodné vyhýbať sa ľuďom s akútnym infekčným ochorením. Aj bežná chrípka počas stimulácie môže byť nebezpečná, pretože môže znemožniť odber vajíčok. Vo včasnom tehotenstve sa rovnako snažte vyhýbať chorým ľuďom. Ak však ochoriete, netreba robiť paniku. Počas stimulácie vaječníkov treba o tomto fakte informovať centrum, vo včasnom tehotenstve svojho lekára. Všeobecne však platí, že často býva väčším problémom vysoká horúčka ako samotná viróza.
Cestovanie a psychická pohoda
O plánovanej ceste lietadlom informujte svojho lekára. Krátke lety sú akceptovateľné, niekedy pri nich treba doplniť liečbu o lieky, ktoré znižujú zrážanlivosť krvi. Čakanie na výsledok liečby neplodnosti je najstresujúcejším obdobím celého IVF cyklu, lebo sa vlastne nič nedeje. Preto je vhodné si tento čas vyplniť a čo najviac sa vyhýbať stresu. Pripravte seba aj svojho partnera na zmeny nálad. Patrí to k tomu. Musíte jeden druhého podržať. Ani pre jedného to nie je ľahké. Buďte pozitívne naladení a verte v úspech. Súčasne však počítajte aj s neúspechom, pretože ani IVF liečba nie je 100-percentná. Ani po neúspechu sa však netreba vzdať svojho sna mať vlastné dieťa.
Finančné aspekty a úspešnosť IVF
Čo sa týka finančnej záťaže, tú vám vopred objasní centrum asistovanej reprodukcie, ktoré navštevujete. Podmienkou je však vek do 39 rokov a 364 dní (takže do 40. narodenín). Úspešnosť umelého oplodnenia je vysoká, pohybuje sa medzi 50 - 60 % na jeden IVF cyklus. Šance na úspešný prvý cyklus mimotelového oplodnenia sú u každého páru individuálne a závisia od mnohých faktorov vrátane príčin neplodnosti. Dôležitý je však vek páru, pretože prax ukazuje, že po 35. Ak sa vám teda prvý cyklus nepodarí, lekár vám môže (aj vzhľadom k veku) navrhnúť absolvovať ďalšie. V prípade, že ste mali darované vajíčka a časť z ich je zmrazená, pokračovať sa dá po krátkej dobe.
Čo robiť po embryotransfere
Pite veľa tekutín, sústreďte sa na to. Dostatok tekutín je najlepšou prevenciou i liečbou hyperstimulačného syndrómu. Po embryotransfere vás po 10 - 14 dňoch čaká tehotenský test, ktorý sa vykonáva z krvi. Tehotenský test z moču nie je vždy spoľahlivý, preto centrá asistovanej reprodukcie vyžadujú od klientok, aby si prišli dať spraviť krvný test.
tags: #hodnoty #krv #stimulacia #pred #ivf