Pôrodná Asfyxia: Nedostatok Kyslíka u Novorodencov a Jeho Dôsledky

Včasný asfyktický syndróm, skratkou VAS, je charakterizovaný súborom príznakov, spôsobených nedostatkom kyslíka u plodu alebo novorodenca v čase pôrodu. Stav, keď novorodenec pred alebo počas pôrodu trpí nedostatkom kyslíka a s tým súvisiacim nedostatočným okysličením/nedokrvením orgánov, nazývame odborne termínom pôrodná asfyxia. Asfyxia, alebo dusenie, je jednou z najčastejších príčin úmrtia alebo ťažkého poškodenia plodu. Je spôsobená zníženou dodávkou kyslíka. Asfyxia je najhoršie štádium tzv. hypoxicko-ischemického poškodenia plodu. Najmiernejšiemu štádiu hovoríme hypoxémia, potom nasleduje hypoxia a asfyxia je spravidla poslednou fázou, ktorá pokiaľ nie je rýchlo odvrátená, vedie k poškodeniu alebo dokonca úmrtiu novorodenca.

Nedostatočné okysličenie a nedokrvenie tkanív vplyvom asfyxie ovplyvňuje takmer všetky orgány tela. Po asfyktickej príhode môže dôjsť k úplnému uzdraveniu, ale aj ťažkému postihnutiu s neurologickými následkami. Zdravý plod má dostatok adaptačných mechanizmov, ako ochrániť svoje životne dôležité orgány. K poškodeniu dôjde, pokiaľ sú tieto adaptačné mechanizmy vyčerpané. Poškodenie sa nazýva hypoxicko-ischemické, pretože dochádza k obmedzenej dodávke kyslíka, ale potom aj výmene oxidu uhličitého a iných produktov metabolizmu. Záleží na rýchlosti obnovy dodávky kyslíka. Pokiaľ k nej dôjde rýchlo, je stav zvratný. Týchto prípadov je našťastie väčšina. Výskyt závažnejšej asfyxie u donosených novorodencov, ktorá má nevratné neurologické následky sa udáva 20 - 40 prípadov na 100 000 pôrodov. Okrem mozgu reagujú na nedostatok kyslíka aj ostatné tkanivá, napríklad obličky, pľúca, kardiovaskulárny systém, gastrointestinálny systém.

Príčiny pôrodnej asfyxie

Príčin perinatálnej asfyxie je celý rad. Môžeme ich rozlíšiť podľa toho, či sú príčinami zo strany matky, plodu alebo oboje.

Prenatálne príčiny (pred pôrodom):

• Infekcie počas tehotenstva: Toxoplazmóza, rubeola, HIV, herpetická infekcia a iné infekcie môžu viesť k predčasnému pôrodu a asfyxii.
• Vývojové anomálie mozgu: Poruchy vývoja mozgu plodu môžu spôsobiť asfyxiu.
• Poruchy štítnej žľazy u matky: Problémy so štítnou žľazou u matky počas tehotenstva môžu negatívne ovplyvniť vývoj plodu a viesť k asfyxii.
• Nedostatočný rast plodu v maternici: Vysoký krvný tlak u matky alebo nedostatočná výživa matky môžu viesť k nedostatočnému rastu plodu a následnej asfyxii.
• Intoxikácie plodu: Nadmerné pitie alkoholu alebo užívanie drog matkou počas tehotenstva môže spôsobiť asfyxiu u plodu.
• Krvácanie do mozgu: Krvácanie do mozgu je častejšie u predčasne narodených detí, ktorých mozog nie je dostatočne vyvinutý na ochranu pred stresom.
• Hypoxicko-ischemické postihnutie mozgu: Nedostatok kyslíka pre plod v maternici je najčastejšou príčinou detskej mozgovej obrny a môže viesť k asfyxii.

Perinatálne príčiny (počas pôrodu):

• Dlhotrvajúci pôrod s koncom panvovým: Komplikovaný pôrod, najmä ak ide o pôrod koncom panvovým, môže viesť k asfyxii.
• Asfyxia novorodenca: Samotná asfyxia počas pôrodu môže byť spôsobená rôznymi faktormi, ako je napríklad kompresia pupočnej šnúry.
• Zápal plodových obalov na konci tehotenstva: Infekcia plodových obalov môže ohroziť plod a spôsobiť asfyxiu.
• Abnormálne maternicové kontrakcie.
• Kompresia pupočníka, uzol na pupočníku, predčasné odlúčenie placenty, starnutie placenty.
• Zo strany plodu je to potom napríklad zlyhanie srdca pri vrodených srdcových vadách, porúch rytmu, ťažkej anémie, sepsa novorodenca, pneumónie, ťažkej nezrelosti spojené s RDS (respiratormi distress syndróm), pľúcnej hypoplázie a ďalšie.

Postnatálne príčiny (po pôrode):

• Vrodené ochorenie srdca: Vrodené srdcové vady, ktoré vedú k nedostatočnému zásobeniu mozgu krvou, môžu spôsobiť asfyxiu.
• Intoxikácie: Otrava po pôrode môže viesť k asfyxii.
• Zápaly mozgových blán, infekcie: Infekcie mozgu a mozgových blán, ako je meningitída, môžu spôsobiť asfyxiu.

Príznaky pôrodnej asfyxie

V niektorých prípadoch dokážeme predvídať problémy s adaptáciou novorodenca. Asfyktický (pridusený) novorodenec po pôrode nedýcha alebo dýcha lapavo, má zníženú akciu srdca pod 100 úderov za minútu, modrú alebo bielu farbu kože, je chabý, so slabou spontánnou reakciou na podnety a pohybovou aktivitou. Apgarovej skóre: < ako 5 v 5. a 10. minúte.

0 až 3 bodov - svedčí pre ťažkú asfyxiu, novorodenec má poruchu základných životných funkcií, ak má hodnotenie 0, je bez známok života. Tieto deti vyžadujú okamžitú resuscitáciu, vo väčšine prípadov umelú pľúcnu ventiláciu. Dieťa vyžaduje okamžitú kompletnú kardiopulmonálnu resuscitáciu (umelé dýchanie a masáž srdca), ak táto nie je účinná, podávajú sa lieky na podporu srdcovej činnosti. Častokrát stav vyžaduje intubáciu (zavedenie trubičky do priedušiek) a následne umelú pľúcnu ventiláciu.

Postihnutie mozgu v dôsledku pôrodnej asfyxie sa odborne nazýva termínom hypoxicko-ischemická encefalopatia.

Stupne hypoxicko-ischemickej encefalopatie:

• I. stupeň (ľahká forma): Príznaky z postihnutia centrálnej nervovej sústavy sú mierne, väčšinou prechodného charakteru a odznievajú do 24 až 48 hodín.
• II. stupeň (stredne závažná forma): Príznaky sa objavujú krátko po narodení, patrí k nim letargia, znížené svalové napätie, oslabenie alebo absencia novorodeneckých reflexov, môžu sa objaviť aj kŕče.
• III. stupeň (závažná forma): Prejavuje sa poruchou vedomia, neprítomnosťou novorodeneckých reflexov, väčšina novorodencov je v kritickom stave.

Diagnostika pôrodnej asfyxie

Vzhľadom na to, že plný klinický obraz DMO sa vyvinie zväčša až po niekoľkých mesiacoch, je pomerne náročné stanoviť diagnózu hneď po narodení. To je prakticky možné len pri veľmi ťažkých formách mozgového a telesného postihnutia, v ostatných prípadoch je nevyhnutné dynamicky sledovať vývoj dieťaťa. Avšak podozrenie na riziko rozvoja DMO môžeme vysloviť už v prvých týždňoch života dieťaťa a to na základe podrobného rozboru psychomotorického vývoja, neurologickým vyšetrením, polohovými testami, ultrasonografiou mozgu a pod. Preto deti zo skupiny „rizikových detí" je potrebné kontrolovať každé 2-3 týždne a kriticky hodnotiť existujúce poruchy.

Diagnóza sa stanoví na základe:

• Klinických prejavov
• Magnetickej rezonancie mozgu
• Skríningu psychomotorického vývoja v ambulancii detského lekára pri preventívnych prehliadkach.

Neinvazívne diagnostické metódy hypoxie plodu sú založené na hodnotení sekundárnych a nešpecifických prejavov zmien vnútorného prostredia. Priamu diagnózu fetálnej hypoxie je možné stanoviť iba invazívnymi metódami na základe vyšetrenia fetálnej krvi (v tehotenstve - kordocentéza, za pôrodu - odber krvi zo skalpu plodu - pomerne zlý prediktor hypoxie).

Neinvazívne metódy monitorovania plodu:

• Pohyby plodu (klinicky významné je výrazné zníženie alebo vymiznutie pohybov plodu);
• Biofyzikálny profil, modifikovaný biofyzikálny profil;
• Kardiotokografia - nezáťažový test a kontrakčný záťažový test.

Hlavnou kontroverziou týchto metód je ich nízka špecificita (vysoká miera falošne pozitívnych nálezov). Práve pri vykonávaní, resp. nevykonaní a hodnotení tohto monitorovania môže dôjsť k pochybeniu na strane zdravotníckeho zariadenia. Uvedené pochybenie môže byť aj príčinou úmrtia plodu, alebo poškodenia zdravia plodu (novorodenca). Otázka, či by správna diagnostika a následná zdravotná starostlivosť vylúčila následky asfyxie, je kľúčová pre vznik zodpovednosti zdravotníckeho zariadenia za vzniknutú škodu a ujmu.

Liečba pôrodnej asfyxie

Štandardom liečby stredne závažnej a závažnej formy pôrodnej asfyxie sa v ostatných rokoch stala terapeutická hypotermia (liečebné chladenie). Jej účinnosť bola preukázaná v mnohých klinických štúdiách. Hypotermia znižuje metabolizmus mozgu, a tým mieru neurologického postihnutia a pôsobí na mozog neuroprotektívne.

Riadená hypotermia sa vykonáva v špecializovaných centrách, ktoré majú skúsenosti s touto formou liečby. Podmienkou je, aby bol novorodenec do centra transportovaný včas, nakoľko liečba hypotermiou by mala byť zahájená do 6 hodín. Na chladenie slúži špeciálny prístroj, pomocou ktorého sa teplota tela udržiava na 33,5°C po dobu 72 hodín a následne sa pomaly ohrieva.

Detská Mozgová Obrna (DMO) a Asfyxia

Detská mozgová obrna (tiež DMO, cerebrálna paréza) je termínom pre poruchu motorických funkcií, ktoré sa zjavia vo včasnom veku a sú charakterizované zmenou svalového napätia. To sa prejavuje neschopnosťou udržiavať normálnu polohu a uskutočňovať prirodzené pohyby. Motorické prejavy (napr. abnormálne zvýšenie svalového napätia - tzv. spasticita, narušená koordinácia, mimovoľné pohyby alebo ich kombinácia) bývajú často sprevádzané zmenami psychiky, reči, zraku, sluchu, epilepsiou, sekundárnymi muskuloskeletálnymi problémami.

Detská mozgová obrna vzniká na podklade poškodenia mozgu dieťaťa, ktoré vzniklo pred pôrodom, počas pôrodu alebo hneď po pôrode. Poškodí sa tak funkcia mozgu, ktorá sa prejaví zhoršeným vnímaním, narušením motoriky a komunikácie, môžu sa objaviť epileptické kŕče.

Príčiny DMO (zdieľajú sa s príčinami asfyxie):

• Prenatálne príčiny: Infekcie počas tehotenstva, vývojové anomálie mozgu, poruchy štítnej žľazy u matky, nedostatočný rast plodu v maternici, intoxikácie plodu, krvácanie do mozgu, hypoxicko-ischemické postihnutie mozgu.
• Perinatálne príčiny: Dlhotrvajúci pôrod s koncom panvovým, asfyxia novorodenca, zápal plodových obalov na konci tehotenstva.
• Postnatálne príčiny: Vrodené ochorenie srdca, intoxikácie, zápaly mozgových blán, infekcie.

Prejavy DMO:

Počiatočné klinické prejavy mozgovej obrny sa formujú v prvom roku života. Jednotlivé príznaky sa postupne hromadia, až kým si ich nevšimnú rodičia, alebo lekár.

• Oneskorenie motorického vývoja v prvom roku života
• Nadmerné alebo slabé svalové napätie
• Poruchy rastu, neprospievanie
• Poruchy hybnosti
• Epilepsia
• Nadmerné slinenie
• Poruchy reči, oneskorený vývin reči

Liečba DMO:

Základným krokom v liečbe detskej mozgovej obrny je rehabilitácia. Dieťa sa rehabilituje už v prvom roku života. Najčastejšie sa používa Vojtova metóda. S dieťaťom by sa malo cvičiť približne 5x denne. Ak sa nebude cvičiť s dieťaťom hneď od začiatku, hrozí, že dieťa bude mať trvalé následky. Vo vyššom veku dieťaťa sa cviky prispôsobujú na základe postihnutých svalov a od formy detskej mozgovej obrny.

V liečbe sa využívajú aj lieky, tie ktoré uvoľňujú zvýšené napätie svalov, napr. baklofén alebo benzodiazepíny a lieky, ktorými sa lieči epilepsia. Pacienti, ktorí majú nezvládnuteľné svalové napätie, musia navštíviť ortopéda, ktorý zhodnotí klinický stav dieťaťa. Ortopéd môže indikovať operáciu alebo predpíše dieťaťu pomocné prostriedky- ortézy chrbtice, ortopedické topánky a iné pomôcky.

Chirurgická liečba sa zameriava na svaly a šľachy- ich predĺženie alebo skrátenie. Dieťa však musí byť na operačný výkon dostatočne vyspelé a po operácii musí spolupracovať.

Deti s DMO vyžadujú zvyčajne spoluprácu nasledovných odborníkov: detský lekár, neurológ, rehabilitačný lekár, fyzioterapeut, psychológ, logopéd a sociálny pracovník.

Prevencia pôrodnej asfyxie

V prevencii hrá dôležitú úlohu dôsledné sledovanie matky a plodu počas tehotenstva aj samotného pôrodu, vyhľadávanie rizikových tehotenstiev. V prípade, ak sa objavia prejavy nedostatku kyslíka u plodu, či už akútne alebo chronické, je potrebné včas prijať opatrenia a indikovať ukončenie tehotenstva cisárskym rezom.

Dôkladné sledovanie matky a plodu až do narodenia dieťaťa, v prípade objavenia sa príznakov chronického alebo akútneho nedostatku kyslíka u plodu je nevyhnutné zvážiť ďalšie pokračovanie tehotenstva.

Osobné skúsenosti a pohľad lekára

Plač novorodenca sa ľudia tešia, považuje za symbol radosti, že je dieťatko na svete živé, že dýcha a „precvičuje si pľúcka“. Ako dlho však ide o ten pravý, prvý popôrodný plač a kedy už ide o zúfalé volanie mamy, od ktorej bábätko zdravotníci v rozpore s jeho prirodzenými potrebami oddelili? Prehľad prvých okamihov po pôrode, takzvaných deväť inštinktívnych fáz, ktorými dieťatko prechádza, pripravilo združenie Ženské kruhy, vychádzajúc z poznatkov švédskej výskumníčky Anny Marie Widström, ktorá sledovala správanie bábätiek po pôrode v kontakte koža na kožu. Z pozorovaní vyplýva, že za normálnych podmienok, kedy je bábätko bezprostredne po narodení priložené na matkino nahé telo, popôrodný plač trvá naozaj krátko, dokonca nemusí nastať vôbec. A to v prípade, ak sa nechá dotepať pupočník a dieťa začína dýchať pozvoľna. A je pri matke, samozrejme.

Príbeh prvej skúsenosti: „Prvý syn sa mi narodil po rizikovom tehotenstve. Najprv krvácanie, potom tvrdnutie bruška, nakoniec slabé prietoky pupočnou šnúrou. Nakoniec však bolo všetko ok, pôrod sa začal. No ja som bola tak strašne vyčerpaná, že som nevládala tlačiť, syna museli vyťahovat vákuovou pumpou a po pôrode okamžite resuscitovať, nakoľko apgar skóre mal 4,6,9. Do papierov pri prepúšťaní mi napísali diagnózu ťažká pôrodná asfyxia. Samozrejme, všade na nete sú pri tejto diagnóze poruchy ako dmo, jasné že som bola vyplašená. No s odstupom času - syn je zdravý ako repa, štvornožkovať začal v 6 mesiacoch, chodiť v 10 mesiacoch.“

Príbeh druhej skúsenosti: „Ahojte, podelím sa aj s mojou skúsenosťou. Po narodení dcérka zaplakala a následne prestala dýchať. Nasledovalo oživovanie, trvalo to niekoľko minút, keďže ešte aj po 10 minúte mala apgar skóre 5. Po pol hodine prišla za mnou primárka z novorodeneckého, že to malinká rozdýchala, ale navrhujú presun na neonatologické oddelenie do Nových Zámkov, kde strávila 10 dní. Po prepustení sme sa museli hlásiť v ambulancii pre rizikových novorodencov, u neurológicky, ktorá dcérku riadne odpísala. V papieroch sme mali napísanú ŤAŽKÚ PÔRODNÚ ASFIXIU, apgar skóre 9-5-5. Začali sme cvičiť vojtovku, zaplatili sme si rehabilitáciu vo vode(pani chodila k nám domov do 6 mesiacov a neskôr sme začali chodiť na baby plávanie), klasické rehabilitácie v nemocnici a dcérka bola skvelá. Na kontrole u neurológicky sme počuli pozitívne slová. Je pravda, že motoricky jemne zaostávala (sed 9 mesiacov, lozenie 11 mesiacov, chôdza 15 mesiacov), ale ako 1,5 ročná mala slovnú zásobu ako 2,5 ročná. 2 ročná skloňovala, hovorila celé vety. Teraz má tri roky a veľmi ju baví angličtina, matematika, zaujíma sa o písanie a čítanie a tancovanie 😁. Je úžasná, šikovná, poslušná a aj pohybovo zdatná rovnako, ako jej rovesníci. Robí nám obrovskú radosť. Maminky musíte veriť a snažiť sa pomôcť rehabilitáciami. A aby som nezabudla. Dôležité bolo, ako mi povedali lekári kojenie.“

Pohľad lekára: „Som pediatrička-neonatologička a matka 16-ročných dvojičiek. Jedenásť rokov som pracovala na novorodeneckej klinike v Detskej nemocnici v Košiciach. Od roku 2011 pracujem ako neonatologička v jednej z bratislavských pôrodníc. Absolvovala som odborné stáže v Grazi, v Prahe a Salzburské semináre pre lekárov v odbore Maternal and Infant Health. Svoju vysnívanú prácu beriem zároveň ako poslanie a pristupujem k nej s veľkým rešpektom. Je nádherné vítať nových človiečikov a pomáhať im pri ich prvých životných krokoch.“

tags: #ked #sa #dieta #po #narodeni #nerozplace