Placenta je dočasný orgán, ktorý počas tehotenstva spája dieťa s maternicou. Ide o životodárnu súčasť rozmnožovacej sústavy matky. Vyvinie sa krátko po počatí a prichytí sa k stene maternice. Dieťatko je spojené s placentou pomocou pupočnej šnúry. Celá táto sústava - placenta, pupočná šnúra, plodový obal a maternica - je v dokonalej symbióze a jej správne fungovanie je jedným z predpokladov bezproblémového tehotenstva.
Ako vzniká a ako vyzerá placenta?
Placenta (plodový koláč) sa začína tvoriť po oplodnení vajíčka v maternici, asi 7 až 10 dní po počatí. Pokračuje v raste počas tehotenstva a funguje ako dôležitý podporný orgán pre dieťa, ale aj matku. Svoj rast začína ako zhluk niekoľkých buniek. V 4. až 5. mesiaci je štandardne plne zrelá a veľká niekoľko centimetrov.
Placenta vyzerá ako hrboľatý tkanivový kotúč posiaty krvnými cievami. Z materskej strany je tmavočervená, z plodovej strany je skôr sivá. Spájajú sa s dieťaťom cez pupočnú šnúru a rozvetvujú sa ako konáre stromu.
V plnej zrelosti má placenta priemer približne 15 až 20 centimetrov, vo svojom strede je hrubá asi 2 až 3 centimetre a váži zhruba pol kilogramu. Asi 15 až 30 minút po pôrode dôjde vplyvom hormónov k samovoľnému pôrodu placenty.
Akú úlohu má placenta?
Veľmi zjednodušene povedané, hlavnou úlohou tohto dočasného orgánu je udržať dieťa živé a zdravé počas celého tehotenstva.
Krv matky prechádza placentou a cez pupočnú šnúru dieťaťu dodáva kyslík a živiny pre jeho zdravý vývoj. Za minútu prejde placentou asi pol litra krvi.
Zároveň filtruje škodlivý odpad a oxid uhličitý z krvi plodu. Placenta umožňuje výmenu kyslíka a živín medzi krvnými riečišťami matky a dieťaťa bez toho, aby došlo k ich zmiešaniu. Čiastočne supluje funkciu pľúc, obličiek a pečene plodu až kým sa tieto orgány naplno nevyvinú.
Počas prvého trimestra (12 týždňov tehotenstva) produkuje dôležité steroidné a peptidové hormóny (choriový gonadotropín (hCG), placentový laktogén, kortikoliberín, estrogén, progesterón) dočasná žľaza v kôre vaječníkov, takzvané žlté teliesko - corpus luteum. Potom sa tejto funkcie ujíma placenta. Väčšina žien pociťuje najintenzívnejšiu nevoľnosť práve počas prvého trimestra. Odkedy tvorbu hormónov preberá placenta, nevoľnosť zvykne ustúpiť.
Čím bližšie má matka k pôrodu, tým viac protilátok odovzdáva placenta plodu, aby naštartovala jeho imunitu. Táto obranyschopnosť má zásadnú rolu predovšetkým počas prvých mesiacov života dieťaťa.
Placentárne dozrievanie: stupne a význam
Placentárne dozrievanie je súbor sonografických a histologických znakov, ktoré odrážajú stupeň morfologického a funkčného „starnutia“ placentárneho tkaniva v porovnaní s gestačným vekom. Klinicky sa rozlišujú dva problematické javy: predčasné dozrievanie alebo „skoré starnutie“ placenty a oneskorené dozrievanie alebo oneskorená zrelosť. Oba stavy nie sú samy osebe diagnostické, ale slúžia ako rizikové markery - predovšetkým pre placentárnu dysfunkciu a obmedzenie rastu plodu.
Ultrazvukové hodnotenie placenty (Grannum a jej deriváty) sa historicky používalo na opis echostruktúry a lokálnych kalcifikácií. Hoci interpretácia má obmedzenia v reprodukovateľnosti, prítomnosť znakov „3. stupňa“ pred 36. - 37. týždňom sa v niekoľkých štúdiách a metaanalýzach spája so zvýšeným rizikom nepriaznivých výsledkov pre matku a plod. Toto nie je rozsudok smrti, ale dôvod na zvýšený dohľad.
Fyziologicky placenta počas tehotenstva „dozrieva“, prispôsobuje sa rastu plodu a zmenám v uteroplacentárnej hemodynamike. Predčasné „starnutie“ je zvyčajne spojené so zhoršeným prietokom krvi placentou, chronickou hypoxiou a mikroskopickými zmenami v klkoch a vaskulo-syncyciálnych membránach. Oneskorená tvorba klkov alebo oneskorená vaskularizácia sa vyskytuje aj pri iných patológiách a môže tiež viesť k problémom.
Grannumov systém hodnotenia zrelosti placenty:
- Stupeň 0: Homogénna hypoechoická štruktúra.
- Stupeň 1: Malé echogénne ložiská.
- Stupeň 2: Výrazné echogénne pásy a terciárne ryhy.
- Stupeň 3: Rozsiahle echogénne intervaly a parenchymálna disekcia, často korelujúce s kalcifikáciami.
Je dôležité si uvedomiť, že termín „stupeň 3“ v 38. - 40. týždni je fyziologický, ale v 32. - 35. týždni je alarmujúci. Kritika metódy spočíva v variabilite medzi pozorovateľmi a závislosti od vybavenia a spôsobu vyšetrenia. Mnohé moderné štúdie hľadajú kvantitatívne metódy na hodnotenie textúry placenty a dopĺňajú štandardné hodnotenie Dopplerovou ultrasonografiou a perfúznymi parametrami na zlepšenie prognostickej hodnoty. Napriek tomu Grannum zostáva jednoduchým klinickým odporúčaním.
Príčiny a dôsledky predčasného dozrievania placenty
Primárnym mechanizmom predčasného „starnutia“ je chronická alebo opakovaná placentárna hypoperfúzia. Vyskytuje sa pri cievnych ochoreniach matky, chronickej hypertenzii, preeklampsii, cukrovke s cievnymi komplikáciami a faktoroch vedúcich k zvýšenému oxidačnému stresu placenty. Typickými histologickými nálezmi sú štrukturálne zmeny v klkoch, zníženie počtu vaskulosyncyciálnych membrán a zvýšený počet fibrinoidných usadenín. Fajčenie, chronická hypoxia, viacpočetné tehotenstvá, prechodná trombofília a infekčné procesy sú tiež spojené s predčasnými prejavmi zrelosti.
Deti s takýmito placentami majú väčšiu pravdepodobnosť intrauterinnej rastovej retardácie a častejších perinatálnych komplikácií. Na druhej strane, „oneskorené“ dozrievanie často odráža abnormálny morfogenetický vývoj klkov alebo zhoršenú vaskularizáciu na placentárnej úrovni, čo tiež vedie k zníženému transportu kyslíka a živín. To môže súvisieť s chromozomálnymi abnormalitami plodu a určitými infekciami.
Súhrn štúdií a metaanalýz ukazuje súvislosť medzi prítomnosťou príznakov pokročilého dozrievania placenty pred 36. - 37. týždňom a zvýšeným výskytom intrauterinnej rastovej retardácie, predčasného pôrodu, preeklampsie a perinatálnej úmrtnosti. Nedávne prehľady zdôrazňujú, že placenta 3. stupňa v „skorých“ štádiách je markerom zvýšeného rizika, čo si vyžaduje zvýšené monitorovanie. Treba však zdôrazniť, že tento vzťah je asociatívny. Nie všetky tehotné ženy s včasným štádiom Grannum 3 majú komplikácie.
Praktické kroky pri zistení „skorého dozrievania“ placenty
Praktický záver: ak ultrazvuková správa indikuje „skoré dozrievanie“ alebo „3. stupeň pred termínom“, nemalo by sa panikáriť, ale urgentne by sa mali vyhodnotiť sprievodné parametre: dynamika rastu plodu, Dopplerovské ukazovatele ciev pupočnej šnúry a maternicových artérií a stav matky.
Postup pri zistení stupňa 3 pred 36. týždňom:
- Potvrdenie načasovania a kvality ultrazvuku; v prípade pochybností požiadajte o opakované vyšetrenie.
- Vykonajte fetometriu a vykreslite graf centroidného rastu.
- Predpíšte Dopplerov ultrazvuk pupočnej šnúry a maternicových artérií; ak sú abnormality, časté monitorovanie.
- Ak sa potvrdia odchýlky, hospitalizácia na CTG a diskusia o načasovaní pôrodu.
- Zvýraznené Dopplerovské vyšetrenie a CTG; zvážte hospitalizáciu.
- Spolupracujte s perinatológom; pripravte sa na skorý pôrod.
- Okamžité plánovanie intervencií podľa indikácií.
Interpretácia by mala byť klinicky objektívna: ak sú prírastok hmotnosti plodu, Dopplerovské parametre a CTG normálne, často postačuje pozorovanie. Avšak pri kombinácii Grannum 3 a zhoršenia Dopplerovských parametrov sa riziko výrazne zvyšuje.
Ak sa zistia klinické príznaky zhoršenia (pomalý prírastok hmotnosti podľa percentilových grafov, Dopplerove abnormality), je indikované častejšie CTG monitorovanie a diskusia o načasovaní a indikáciách pôrodu. Ak je obraz stabilný a funkčné testy normálne, je povolené ambulantné pozorovanie s jasným plánom.
Liečba a manažment
Neexistuje žiadna špecifická „liečba liekmi“ na dozrievanie placenty. Liečba je zameraná na korekciu reverzibilných faktorov a monitorovanie funkcie plodu. Ak sa zistí placentárna insuficiencia, používajú sa štandardné pôrodnícke opatrenia: optimalizácia kontroly krvného tlaku, profylaktické užívanie aspirínu v prípadoch vysokého rizika včasnej preeklampsie, kontrola glukózy u diabetičiek, odvykanie od fajčenia a korekcia anémie.
Ak sa potvrdí zhoršenie perfúzie alebo narušený rast plodu, odporúča sa hospitalizácia na monitorovanie, objemovo-korekčná terapia pri hypotenzii matky, kyslík pri ťažkej hypoxémii a príprava na skorý pôrod na základe klinických indikácií.
Rozhodnutie o načasovaní pôrodu vyvažuje riziko patológie matky a stupeň zrelosti plodu. V sporných situáciách sa môže použiť testovanie zrelosti pľúc plodu a ak existuje riziko predčasného pôrodu, môže sa zvážiť liečba kortikosteroidmi.
Je dôležité, aby akýkoľvek invazívny zákrok bol založený na kombinácii údajov: štrukturálny ultrazvuk, Dopplerov ultrazvuk, rast a CTG. Perinatálny tím by mal zdokumentovať plán starostlivosti, prahovú hodnotu prijatia a intervenčné kritériá. Spolupráca medzi pôrodníkom, perinatológom a neonatológom znižuje riziko neočakávaných komplikácií.
Časté otázky
„Toto je marker zvýšeného rizika.“ Je pri 3. stupni tehotenstva pred 36. týždňom nevyhnutný okamžitý pôrod? Nie. Okamžitý zásah je potrebný iba v prípade preukázanej placentárnej insuficiencie, abnormálnych Dopplerových nálezov alebo fetálnej tiesne. 3. stupeň tehotenstva je sám o sebe signálom na monitorovanie a hodnotenie funkcie.
„Dá sa placenta liečiť?“ Neexistuje priama terapia na „oneskorené dozrievanie“. Liečba je zameraná na elimináciu alebo kontrolu rizikových faktorov u matky a optimalizáciu fetálnej situácie.
„Ako často by sa mal vykonávať ultrazvuk a Doppler?“ V skorom štádiu 3, pri absencii iných abnormalít, by sa mala fetometria s Dopplerom vykonávať každé 2 týždne; ak sa stav zhorší, preveďte pacientku na hospitalizáciu s denným alebo obdenným CTG a Dopplerom podľa rozhodnutia perinatológa.
„Aká spoľahlivá je metóda Grannum?“ Metóda je jednoduchá, ale má obmedzenia v reprodukovateľnosti. Záver by sa preto mal vždy vyhodnotiť v klinickom kontexte a potvrdiť funkčnými testami. Ak sa dopplerovské vyšetrenia zhoršia, rast sa spomalí alebo je CTG abnormálne, hospitalizujte pacienta, vykonajte komplexné vyšetrenie a preberte s perinatológom načasovanie pôrodu.
Placenta Delivery ( 3D Animation)
Placentárne „dozrievanie“ je marker, nie definitívna diagnóza. Detekcia príznakov predčasného dozrievania si vyžaduje funkčné vyšetrenie placenty a zvýšené monitorovanie. Stupeň 3 na ultrazvuku pred 36. týždňom vyžaduje zvýšené monitorovanie a Dopplerovo vyšetrenie. Kľúčovými nástrojmi rozhodovania sú dynamická fetometria, Dopplerovské vyšetrenie pupočnej šnúry a maternicovej artérie a monitorovanie srdcovej frekvencie plodu. Neexistuje žiadna liečba „pre placentu“; manažment je zameraný na kontrolu rizikových faktorov matky, monitorovanie funkcie plodu a včasný pôrod, ak je to indikované.
Placenta a viacplodové tehotenstvo
Ak matka čaká viac ako jedno dieťa, môže v jej tele vzniknúť placenta pre každý plod, alebo sa vyvinie iba jedna spoločná. Počet placent môže, ale nemusí byť indikátorom zygozity dvojčiat (teda toho, či sa vyvinuli z rovnakého vajíčka alebo z rôznych vajíčok). Aj jednovaječné, aj dvojvaječné dvojčatá totiž môžu mať oddelené placenty, ale aj jednu spoločnú. Avšak asi 70 % jednovaječných dvojčiat má spoločnú placentu a plodový obal.
Problémy s placentou
Aj keď je placenta iba dočasným orgánom, pri jej vývine alebo fungovaní môže dôjsť k rôznym komplikáciám. Nie vždy je možné problémy s placentou odhaliť vopred.
Nízko položená placenta (placenta praevia)
S pribúdajúcimi mesiacmi tehotenstva sa lono ženy rozširuje, čo ovplyvňuje aj polohu placenty. Oblasť, kde je placenta pripojená k bunkovej stene, sa zvyčajne tiahne smerom nahor, preč od krčka maternice. Problémy môžu nastať ak je nízko (menej ako 2 cm od krčka maternice), alebo prekrýva krčok maternice. Nízka poloha placenty môže zablokovať cestu dieťaťa pri pôrode. Komplikácia sa vyskytuje približne pri 1 z 200 pôrodov.
Poloha placenty býva dôsledne monitorovaná najmä pri 18. až 21. týždňovom ultrazvukovom vyšetrení. Neskôr počas tehotenstva (zvyčajne okolo 32. týždňa) ženy absolvujú ďalší ultrazvuk, aby sa znova skontrolovala jej poloha. U 9 z 10 žien je placenta v tomto bode už v hornej časti maternice.
Ak je placenta stále nízko v lone, zvyšuje sa šanca, že počas tehotenstva alebo pôrodu dôjde ku krvácaniu. Býva spravidla veľmi silné a ohrozuje matku aj dieťa. Spravidla, ak je placenta blízko alebo pokrýva krčok maternice, dieťa nemôže prísť na svet cez vagínu, preto sa odporúča cisársky rez.
Predčasné odlúčenie (abrupcia) placenty
Abrupcia placenty je pomerne zriedkavý, no vážny stav, keď sa predčasne odlúči od vnútornej steny maternice. Je jednou z príčin bolestí, krvácania a častejších kontrakcií. Spravidla k nej dochádza v druhej polovici tehotenstva, alebo pri pôrode. Abrupcia vplýva aj na dieťa, keďže zvyšuje riziko problémov s rastom plodu či predčasného pôrodu.
Nie je úplne jasné, čo spôsobuje odtrhnutie placenty. Ale medzi faktory, ktoré zvyšujú riziko, patria poranenie brušnej oblasti, fajčenie, užívanie omamných látok a vysoký krvný tlak.
Ak je zistená abrupcia placenty, môže lekár odporučiť pôrod cisárskym rezom. Ak je plod ešte príliš malý, môže byť tehotná matka ponechaná v nemocnici na ďalšie pozorovanie.
Zadržanie placenty (placenta adherens)
Po narodení dieťaťa môže časť placenty zostať v maternici. Zadržaná placenta zvyšuje riziko infekcie a krvácania.
Dojčenie dieťaťa čo najskôr po pôrode môže pomôcť prirodzene zvýšiť vylučovanie oxytocínu a pôrod placenty. Pôrodná asistentka tiež môže odporučiť zmenu polohy pri ležaní či dojčení. Podľa príčiny môže lekár odstrániť placentu manuálnou lýzou, v prípade vážnejších komplikácií operatívnym zákrokom.
