Hrádzou sa z gynekologického, resp. pôrodníckeho hľadiska rozumie časť ženského tela medzi pošvou a konečníkom. Počas pôrodu je hrádza vystavovaná veľkému tlaku v podobe hlavičky prichádzajúceho dieťatka, čo môže viesť k poškodeniu tejto časti tela. Aby sa takémuto bolestivému natrhnutiu hrádze predišlo, lekári v istých situáciách, keď reálne poškodenie hrádze u rodičky hrozí, volia tzv. epiziotómiu. Nástrih hrádze, odborne epiziotómia, je strašiakom mnohých mamičiek. Ide o nepríjemný zákrok počas pôrodu, kedy lekár urobí nastrihnutie hrádze (oblasť medzi konečníkom a pošvou), aby sa tak uľahčil prechod hlavičky bábätka.
Čo je nástrih hrádze a prečo sa vykonáva?
Nástrih pri pôrode slúži ako zväčšenie pošvového otvoru, pričom ide o vytvorenie kontrolovanej rany, ktorej hojenie je oveľa jednoduchšie ako v prípade nechceného natrhnutia. Epiziotómia sa počas vaginálneho pôrodu vykonáva len v nevyhnutných situáciách, ktoré posudzujú samotní lekári. Najčastejšie však tento zásah do ženského tela spôsobuje nesprávna poloha dieťatka pri príchode na svet. Medzi ďalšie indikátory vedúce k nastrihnutiu hrádze patria aj situácie, keď je plod príliš veľký vzhľadom na pôvodnú veľkosť pošvového otvoru, alebo predčasné pôrody, v prípade ktorých nemá ženské telo dostatok času na úplnú prípravu na príchod dieťatka. K nástrihu pri pôrode sa však môže prikloniť lekár aj v prípade, že má rodička vysokú a pevnú hrádzu, ktorá počas pôrodu akosi „nespolupracuje“, ale tiež pri vzniku problémov s kontrolovaním tlačenia. Pošvové poranenia sú častejšie u rodičiek, ktoré majú v priebehu tehotenstva problémy s infekciami pošvy.
Nástrih hrádze býva vykonaný u mnohých rodičiek, veľké percento z nich tvoria najmä prvorodičky. Rátať s ním môžu aj ženy, ktoré čakajú veľké bábätko alebo je dieťatko otočené koncom panvovým, ako aj pri pôrode pomocou klieští či v situáciách, kedy je treba pôrod urýchliť. Hoci epiziotómia by sa mala vykonávať len v nutných prípadoch, podľa prieskumov sa u nás robí vo veľkom počte, pričom nie vždy je skutočne potrebná a dalo by sa jej predísť.
Podľa lekárov je nastrihnutie hrádze lepšou voľbou ako jej prirodzené natrhnutie. Argumentujú tým, že rana po nástrihu sa lepšie zašíva a tiež sa ľahšie hojí. Podľa mnohých pôrodných asistentiek je zasa naopak lepšie prirodzené natrhnutie, pretože tkanivo sa natrhne v najslabších miestach a nejde do takej hĺbky, ako nástrih. Okrem toho je tiež pravdou, že natrhnutie sa udeje do takej miery, aká je potrebná, kým veľkosť nástrihu určuje lekár a môže byť zbytočne veľký.
Rutinný nástrih hrádze vykonávaný bez medicínskeho dôvodu nie je odporúčaný Svetovou zdravotníckou organizáciou (WHO). Štúdie ukazujú, že neexistujú spoľahlivé dôkazy o priaznivých účinkoch rutinného nástrihu, naopak, môže spôsobiť škodu. V krajinách, kde sa rutinný nástrih nevykonáva, je percento natrhnutí nižšie.
Kedy sa k nástrihu pristupuje?
Nástrih hrádze sa vykonáva v nutných situáciách za pomoci špeciálnych nožníc v priebehu kontrakcie, keď dochádza k prirodzenému napnutiu hrádzovej oblasti. Hoci sa situácia vyžadujúca nastrihnutie hrádze môže vyskytnúť u každej ženy, predsa len existuje určitá skupina, u ktorej sa nástrih očakáva častejšie. Sú to najmä ženy, ktoré čakajú svoje prvé dieťa a jeho hmotnosť je vyššia než sa očakávalo. Takáto situácia môže nastať, ak sa zaseknú pliecka bábätka za panvovou kosťou, prípadne, ak je tep srdiečka bábätka veľmi vysoký, či naopak nízky, respektíve sa mení, signalizujúc, že dieťatko sa nachádza v nebezpečenstve.
Dôvody pre nástrih hrádze môžu zahŕňať:
- Časová tieseň pri pôrode: Ak bábätku klesajú ozvy a je potrebné urýchliť pôrod.
- Vyčerpanie rodičky: Ak je pôrod príliš dlhý a rodička je vyčerpaná.
- Inštrumentálny pôrod: Ak je potrebné použiť kliešte alebo vákuový zvon.
- Prevencia rozsiahlejšieho poranenia: V niektorých prípadoch môže nástrih zabrániť závažnejšiemu natrhnutiu, ktoré by mohlo zasiahnuť konečník.
Možnosti prevencie a alternatívy k nástrihu
Masáže hrádze sa odporúčajú vykonávať štyri až osem týždňov pred termínom pôrodu s cieľom predísť potenciálnemu natrhnutiu alebo nutnému nástrihu hrádze. Samozrejme, ani zavedenie takýchto opatrení nevylučuje prípadnú potrebu nastrihnutia hrádze počas pôrodu na 100 percent. Skúsenosti s nástrihom hrádze sa prípad od prípadu rôznia a zatiaľ čo niektoré ženy si prešli tromi pôrodmi bez akýchkoľvek komplikácií v súvislosti s elasticitou hrádze, iné sa tomuto zákroku nevyhli.
Na zlepšenie pružnosti hrádze pomáha pred pôrodom aj precvičovanie panvového dna tzv. aniballom, čo je špeciálny nafukovací balónik s pumpičkou. Počas pôrodu môžu potenciálne zaberať teplé obklady, ktoré podporujú zlepšenie pružnosti oblasti hrádze, ale tiež výber správnej polohy pri pôrode znižujúcej pravdepodobnosť potreby nástrihu hrádze. Medzi tieto polohy zaraďujeme vzpriamenú polohu na štyroch, v podrepe, v kľaku či v stoji.
Je tiež dobré rodiť v inej polohe než na chrbte s nohami zdvihnutými dohora, čo je, žiaľ, u nás stále bežná poloha (praktické pre lekárov kvôli ľahšiemu prístupu, no absolútne nevhodné pre rodičku). Podanie epidurálnej analgézie taktiež podľa štatistík zvyšuje riziko nutnosti nástrihu hrádze (okrem iného aj preto, že žena môže stratiť kontrolu nad tlačením), preto je lepšie voliť pôrod bez tejto pomôcky.
Dá sa epiziotómii vyhnúť? Do istej miery môže pri prevencii pred nastrihnutím alebo natrhnutím pomôcť príprava na pôrod v tehotenstve. Pravidelná masáž hrádze a posilňovanie svalov panvového dna v tehotenstve môžu zlepšiť elasticitu tkaniva. Zásadnú úlohu pri ochrane hrádze však má predovšetkým samotný spôsob pôrodu, najmä voľba pôrodnej polohy a spôsob tlačenia. Spontánne tlačenie znižuje riziko poškodenia hrádze, pretože rešpektuje prirodzené tempo pôrodu a dáva hrádzi čas prispôsobiť sa objemu hlavičky. Najmenej výhodná poloha pri tlačení je pozícia na chrbte s kolenami pri tele. Naopak, najvhodnejšie pre ochranu hrádze sú vertikálne polohy, s nohami široko rozkročenými, prípadne poloha poležiačky naboku. Skúsená pôrodná asistentka či pôrodník môžu hrádzu ochrániť aj prikladaním teplého mokrého obkladu v čase, keď sa začne prerezávať hlavička bábätka.
Hojenie a starostlivosť po nástrihu
Aj napriek tomu, že ide v prípade nástrihu pri pôrode o ľahšie liečiteľnú ranu ako pri natrhnutií tejto časti tela, hojenie nemožno považovať za jednoduchý proces. Ten z hľadiska časového horizontu závisí od veľkosti rany. Avšak najdôležitejšie je si uvedomiť, že ako to už s čerstvými ranami býva, sú veľmi náchylné na infekcie. Preto sa obzvlášť odporúča venovať veľkú pozornosť hygiene. Jazvu po nástrihu hrádze je potrebné dôkladne čistiť pomocou čistej vody, intímneho mydla či umývacieho gélu určeného na intímne partie, a to niekoľkokrát denne. Hygienické vložky, ktoré po pôrode čerstvé mamičky často nosia z dôvodu vylučovania popôrodných sekrétov, by sa mali, samozrejme, pravidelne meniť aspoň každé dve hodiny.
Nezaostávajte za príjmom dostatočného množstva tekutín, ktoré zjemňujú konzistenciu stolice, čím tiež dochádza k vďačnému odľahčeniu hrádze. Ak však tekutiny s týmito ťažkosťami nepomáhajú, môžete v prvých dňoch použiť aj účinné glycerínové čípky.
Ak už teda bolo nastrihnutie hrádze nevyhnutné, žena by sa mala dôsledne riadiť odporúčaniami lekára. V prvom rade, je potrebné starať sa o ranu, aby nedošlo k jej zapareniu, či infekcii. Našťastie stačí adekvátna hygiena. Žena by sa ale počas doby hojenia mala vyhnúť intímnym aktivitám, pretože najmä nastrihnutie v stredovej čiare môže pri priveľkej záťaži, paradoxne, situáciu zhoršiť a viesť k vzniku väčšej trhliny, než aká by vznikla počas pôrodu. Rovnako sa musí žena pripraviť na určitú dávku nepohodlia, najmä v prvých dňoch aj bolesti. Pre jej potlačenie sú vhodnejšie klasické lieky, ktoré je možné užívať počas dojčenia alebo, ak si rana žiada silnejšie lieky na potlačenie bolesti, v takom prípade je potrebné kŕmenie bábätka prerušiť.
Samotná rana po nástrihu sa šije vstrebateľnými stehmi, takže väčšinou je potrebné vybrať len stehy z kože. Aj keď by to zrejme mnohé šikovnejšie mamičky a ich partneri, či rodina zvládli doma, je vhodné, aby sa žena zastavila za lekárom. Všeobecne platí, že žena by mala vyhľadať lekára, ak sa rana rozostupuje, zapaľuje, či z nej vyteká tekutina, ktorá, nebodaj, ešte aj zapácha. Infekcia totiž môže sťažiť regeneráciu panvového dna, dokonca môže viesť aj k vzniku nových rán, či fistuly, tunela, ktorý môže viesť až do konečníka. Najmä odchádzajúce očistky v prvých dňoch môžu predstavovať nebezpečenstvo pre kontamináciu rany, opäť ale platí, že je zbytočné používať nejaké dezinfekčné mydlá. Sliznica pošvy, aj pokožka totiž majú svoju mikroflóru, ktorú je najideálnejšie podporiť umytím rany a jej okolia v čistej vode, respektíve použiť prípravky na intímnu hygienu.
Psychické a fyzické následky
Je úplne prirodzené, že vplyvom tlaku na oblasť hrádze pociťuje žena po pôrode bolesti a nepohodlie. Áno, keďže ide o mierny chirurgický zásah do tela vo veľmi citlivých oblastiach, a to v čase, keď je už telo vystavované nadmernej námahe, môže dochádzať k rozličným problémom. Hojenie môže komplikovať vzniknutý opuch alebo zápal, pričom v prípade niektorých žien bolesti nemusia pominúť ani po týždňoch, čo môže viesť k bolestivému pohlavnému styku. V niektorých prípadoch dokonca môže dochádzať k vzniku inkontinencie, a teda samovoľného úniku moču.
Rutinné nastrihnutie hrádze môže žene spôsobiť vážne emočné a psychické problémy, predovšetkým vtedy, ak je vykonané bez súhlasu či bez informovania o možných rizikách. Nevyžiadaná intervencia, teda aj nastrihnutie hrádze, vedú k zníženiu miery kontroly nad pôrodným procesom, zníženiu možnej spokojnosti s pôrodom a k narušeniu osobnostnej a sexuálnej integrity ženy. S tým úzko súvisí fyzická a hlavne sexuálna vnímavosť k vlastnému telu. Ak sú rodidlá nastrihnuté proti vôli rodiacej ženy či bez jej súhlasu alebo s manipulatívne vyžiadaným súhlasom bez plného poučenia o následkoch, je vysoko pravdepodobné, že to bude mať negatívne následky v prežívaní ženy.
Pohľad na nástrih vs prirodzené poranenia: „Viem, že veľa mám je zásadne proti. Moju kamarátku však nestihli nastrihnúť, lebo mala veľmi rýchly pôrod, aj keď išlo o prvý. A tak strašne sa dotrhala, že s tým mala vyše dvoch mesiacov problémy. Nevedela ani sedieť, ani stáť dlhšie ako minútu. Aj preto som si povedala, že nástrih je asi tá lepšia alternatíva.“ Iná mama: „Dosť dlho počas tehotenstva som uvažovala, že nástrih odmietnem a budem si radšej dopredu robiť masáž hrádze. Nakoniec som sa na to vykašľala (po zhliadnutí inštruktážneho videa na youtube som sa akosi neodhodlala), takže napokon som ani nedôverovala tej mojej hrádzi, že by to zvládla sama. A radšej nástrih ako sa nastrihnúť až po zadok…“
Rozdiely medzi prvým a druhým pôrodom
Pri prvom pôrode je riziko nástrihu hrádze vyššie ako pri druhom. Je to spôsobené tým, že pôrodné cesty sú u prvorodičiek menej elastické a hrádza je menej poddajná. Skúsenosti žien, ktoré zažili jedno i druhé (teda i nástrih i natrhnutie), sú rôzne. Napríklad 30-ročná Zdenka hovorí: „Pri prvom pôrode som bola nastrihnutá naozaj veľa. Na moje počudovanie sa však rana vcelku rýchlo zahojila a neboli žiadne komplikácie. Keď som rodila druhýkrát, nechcela som byť nastrihnutá, namiesto toho som sa však dosť natrhla. Dlho bolo natrhnutie citlivé a bolestivé a hojenie trvalo u mňa približne rovnako ako po nástrihu. Ťažko však povedať, čo je všeobecne horšie či lepšie, myslím, že je to dosť individuálne.“
27-ročná Daniela má tiež s natrhnutím i nástrihom skúsenosť: „Podľa mňa a z mojej skúsenosti je lepšie prirodzené natrhnutie ako nastrihnutie. Hrádza sa mi natrhla pri prvom pôrode, no nejako extra to nebolelo a ani neviem, ako sa to zahojilo. Pri druhom pôrode ma však nástrih hrádze neobišiel, synček bol z tých väčších bábätiek, mal až 4,3 kg a nástrih bol podľa lekára nutný. Nikdy nezabudnem na tú bolesť pri šití rany po nástrihu a na ťažkosti, ktoré sprevádzali jej hojenie. Dlho mi trvalo, kým som mohla opäť normálne sedieť či chodiť, nehovoriac o bolestivom pohlavnom styku.“
Nástrih hrádze ako prevencia: Akcentuje sa preventívny charakter epiziotómie: pôrodné poranenia by vraj mohli byť ešte horšie, zasiahnuť konečník, spôsobiť nepríjemnú análnu inkontinenciu. Nástrihom hrádze sa tomu má zabrániť. Častokrát padá argument, že sa lepšie šije jeden rovný rez, ako sa naprávajú potrhané kúsky tkaniva. Nehovoriac o hojení takýchto poranení. Takto odôvodnený chirurgický zákrok, ktorý je sám o sebe poškodením hrádze druhého stupňa, mu dáva v našich slovenských pomeroch zelenú. Prevencia na prvom mieste.