Pôrod je zložitý proces, ktorý si vyžaduje koordinovanú činnosť zdravotníckeho personálu a aktívnu spoluprácu rodičky. Nesprávne vedenie pôrodu môže viesť k rôznym komplikáciám pre matku aj dieťa. Je dôležité, aby si žena bola vedomá svojich práv a možností, ako aj potenciálnych rizík, aby sa mohla informovane rozhodovať o svojom pôrode. Cieľom tohto článku je poskytnúť komplexný pohľad na túto problematiku, poukázať na riziká a možnosti prevencie.
Pochopenie pôrodných ciest a ich pripravenosti
Termín pôrodu uplynul, a stále sa nič nedeje. Jednou z možných príčin sú nepripravené pôrodné cesty. Aj keď je už čas priviesť dieťa na svet, sú stále tuhé a nepoddajné. Čo robiť v takom prípade? S tuhými pôrodnými cestami mala problém aj dvojnásobná mamička Patrícia (37). Jej prvý pôrod sa pred dvoma rokmi lekári pokúšali neúspešne vyvolať niekoľko dlhých dní. Lieky ale vôbec nezaberali a nebolo príliš jasné prečo. Nakoniec padlo rozhodnutie o cisárskom reze, čo bolo pre mladú ženu vyslobodením. Už sa cítila veľmi vyčerpaná. Po prvom pôrode zmenila gynekológa a ten si v závere tehotenstva všimol, že má stále veľmi tuhé pôrodné cesty - jeho profesionalitu dnes Patrícia považuje za šťastie. Je možné, že práve kvôli nepoddajným pôrodným cestám nemohla prvýkrát porodiť prirodzeným spôsobom, ako si veľmi priala. A práve kvôli tomu sa prvýkrát nepodarilo ani vyvolanie pôrodnej činnosti a muselo sa pristúpiť k operačnému ukončeniu tehotenstva. „Ako keby ste ani nebola tehotná. Vaše pôrodné cesty vôbec nereagujú na to, že sa blížite k pôrodu,“ dozvedela sa od lekára koncom druhého tehotenstva. Doktor rovno zavrhol možnosť vyvolania pôrodu, pretože by to vraj rovnako k ničomu neviedlo, a hneď naplánoval cisársky rez. Ako jej na rovinu povedal, pred sto rokmi, keď ešte cisárske rezy neboli k dispozícii, by pravdepodobne ona, ani jej dieťa, pôrod neprežili.
Farmakologické a nefarmakologické metódy tlmenia bolesti
Pôrodné bolesti sa dajú tíšiť rôznymi spôsobmi, od moderných medicínskych vymožeností až po alternatívne metódy. Výber závisí od zdravotného stavu, osobných preferencií a priebehu pôrodu. Ak je žena zdravá, tehotenstvo prebieha bez komplikácií a lekár očakáva bezproblémový pôrod, môže si vybrať z troch metód: farmakologických, nefarmakologických a psychologických. Medzi najčastejšie používané farmakologické metódy patrí epidurálna analgézia (70-80%), ktorej účinnosť dosahuje až 90 %. Nevýhodou je, že ju môže aplikovať len anesteziológ. Druhou rozšírenou metódou sú analgetiká, s účinnosťou okolo 40 %, závislou od správneho načasovania. Ostatné metódy, ako napríklad ENTONOX, sa používajú len výnimočne.
Použitie farmakologického tlmenia bolesti vyvoláva v spoločnosti otázky o jej význame a hodnote. Nefarmakologické metódy zahŕňajú psychologické prístupy, alternatívnu medicínu (akupunktúra, akupresúra, homeopatia), manuálne techniky, bioelektromagnetické metódy, fyzikálnu terapiu a alternatívnu medikáciu.
Psychologické aspekty pôrodu a predpôrodná príprava
Biomedicína sa zameriava najmä na somatickú zložku pôrodnej bolesti, psychologické techniky ovplyvňujú najmä emočnú, kognitívnu a behaviorálnu zložku. Na zvládnutie emočných ťažkostí, stresu a na zvýšenie sebadôvery rodičky sú efektívne techniky kognitívno behaviorálnej terapie. Psychoterapia má za cieľ naučiť tehotnú ženu vidieť problém z iného uhla pohľadu (sebareflexia) a zmeniť postupy spojené s daným problémom. Techniky, ktoré odborníci používajú, sú edukácia, sebainštruktáž, imaginácia, modelovanie a hranie rolí, riešenie problémov. Cieľom je odvrátiť pozornosť od bolesti a znížiť úzkosť a strach.
Predpôrodná príprava vychádza z metód prirodzeného pôrodu. Zameriava sa na význam prežitku pôrodu, edukáciu o pôrode, prípravu na starostlivosť o dieťa a rodičovstvo, nadviazanie väzby s bábätkom, získanie kontroly nad strachom z pôrodu a bolesti, prípravu na možné operačné ukončenie pôrodu či možné komplikácie a na možnosti analgézie a nefarmakologických prístupov.
Šestonedelie a starostlivosť po pôrode
Po pôrode nastáva obdobie šestonedelia (puerperium), ktoré trvá 6-8 týždňov. Počas tohto obdobia sa telo matky zotavuje a prispôsobuje sa novým podmienkam. Je dôležité, aby matka dostatočne odpočívala, dbala na hygienu a venovala sa starostlivosti o dieťa.
Očistky a hygiena
Po pôrode odchádzajú očistky, ktoré sa dajú prirovnať k silnému menštruačnému krvácaniu. Postupom času sa začnú očistky premieňať - na začiatku krvavé sfarbenie prechádza 3.-4. deň po pôrode v ružovkasté s vyšším obsahom hlienu a prímesou krvi. Medzi 5.-10. dňom sa zmenia na belavé. Hygiena po pôrode je mimoriadne dôležitá! V dôsledku popôrodných poranení hrozí riziko infekcie. Na začiatku šestonedelia preto po každom použití toalety mamička musí zamieriť do sprchy alebo rodidla aspoň opláchnuť vodou.
Zavinovanie maternice a hormonálne zmeny
S očistkami veľmi úzko súvisí zavinovanie maternice. 11x násobne zväčšená maternica sa postupne sťahuje. Prirodzené zavinovanie maternice je možné veľmi jednoducho podporiť. Pôrodná asistentka novopečenej mamičke odporučí niekoľkokrát denne ležať aspoň 10 minút na bruchu. Pôrodom hormonálne zmeny u mamičky zďaleka nekončia. Počas dojčenia kontakt mamičky s dieťaťom stimuluje uvoľňovanie hormónu prolaktínu, ktorý podporuje tvorbu materského mlieka a oddialenie nástupu menštruácie.
Poranenia počas pôrodu
Počas pôrodu vznikajú poranenia. Väčším poranením však býva natrhnutie alebo nastrihnutie hrádze (epiziotómia). Nástrih sa vykonáva v 2. pôrodnej dobe, ak lekár vyhodnotí, že je napríklad nutné pôrod urýchliť alebo predísť vážnejšiemu natrhnutiu. Už posledné týždne pred pôrodom sa venujte príprave naň. A medzi všetkými vecami, ktoré chystáte, nezabudnite na masáž hrádze.
Nástrih hrádze (epiziotómia)
V slovenských pôrodniciach nastrihnú 70 percent rodičiek, čo vysoko prekračuje priemer vo svete. Mnohokrát sa nástrih urobí bez toho, či je to nutné, alebo nie. Stal sa rutinou, ktorú pôrodníci berú ako samozrejmosť a matky sa nebránia. Pritom neexistujú žiadne vedecké dôkazy, že nástrih hrádze predstavuje pre ženu menšie zlo a pre dieťa menšie riziko ako jej natrhnutie. Najvážnejšou komplikáciou je zlé hojenie rany. Bolesť, opuch, zápal, prípadne „rozpad rany“ nie sú až také zriedkavé, ako by sa mohlo zdať. Žena je obmedzovaná v základných činnostiach - dojčenie, starostlivosť o seba a o dieťa, nemôže si sadnúť, chodiť. Psychické následky sú niekedy skryté, pretože ženy o pôrode hovoriť vedia, ale o tom, ako sa zmenil obraz ich tela pred nimi samými, o tom hovoria málokedy.
Epiziotómia, čiže nástrih hrádze, je rovnako pôrodnícka operácia. Pozor, neslúži na ochranu hrádze. Nástrih pri normálnom vaginálnom pôrode neznižuje počet závažných pôrodných poranení. Na druhej strane, nástrih sa urobí vtedy, keď potrebujeme pôrod urýchliť, a to hlavne z hľadiska plodu. Ďalej nástrih robíme, pokiaľ potrebujeme viac s plodom manipulovať a pomery sú úzke, napr. keď sa zaseknú ramienka. Správne urobený nástrih nebolí. Robí sa na vrchole kontrakcie, keď už je hrádza úplne napätá. Neexistuje pravidlo, ktorú ženu treba nastrihnúť. Vždy je to podľa aktuálnej situácie. Nástrih by sa mal robiť zriedka.
Starostlivosť o jazvu po cisárskom reze a posilnenie panvového dna
Po cisárskom reze rovnako ako po pôrode koncom panvovým sa ďalej starajte o svoje bruško. Pokožka aj svaly brušnej steny boli počas tehotenstva a pôrodu preťažené. Posilnenie panvového dna je dôležité už pred pôrodom. Po pôrode je panvové dno obzvlášť uvoľnené. Na ochabnutie panvového dna majú vplyv ako hormonálne zmeny v tehotenstve tak aj nešetrné vedenie pôrodu, či pôrod dieťaťa s hmotnosťou cez 4 kg. V dôsledku toho približne každú 4. mamičku trápi stresová inkontinencia.
Komplikácie pri nesprávne vedenom pôrode
Medzi závažné stavy, ktoré môžu ohroziť rodičku ev. jej dieťa na živote patria: akútna tieseň plodu (hypoxia), prepadnutie pupočníka, nepostupovanie pôrodu, nesprávne naliehanie plodu, krvácanie počas a po pôrode, predčasné odlučovanie placenty, adherentná placenta, neúplná celistvosť placenty, embólia plodovou vodou (upchatie pľúcnych žíl plodovou vodou), pľúcna trombembólia (upchatie pľúcnych žíl krvnou zrazeninou), rozvoj tzv. DIC (ťažká porucha krvnej zrážanlivosti), eklampsia (vysoký krvný tlak spolu s prítomnosťou bielkovín v moči, prípadne s opuchmi tela, až poruchou vedomia s kŕčmi), rozsiahle pôrodné poranenia, hematóm (krvná zrazenina) v rane, väčšia strata krvi s potrebou krvnej transfúzie, teploty počas a po pôrode, infekcia dutiny maternice, infekcia operačnej rany a pôrodných poranení (rozpadnutie rany, obvykle s potrebou opakovaného zošitia rany).
Pôrod s použitím vákuumextraktora a ďalšie nástroje
Použitie vákuumextraktora prináša riziká pre dieťa. V predchádzajúcich dvoch článkoch o druhej dobe pôrodnej ste si mohli prečítať o jednotlivých fázach, ktorými plod pri pôrode prechádza, ale aj o tom, ako to vyzerá v pôrodnej sále, čo robí rodička a ako jej pomáha pôrodník, pôrodníčka či pôrodná asistentka. Niekedy (hlavne pri prvom pôrode) je ťažké nájsť ten správny spôsob tlačenia. Pôrodník by mal rodičku povzbudzovať a slušne usmerniť. Hlúpe poznámky zo strany personálu sú absolútne nevhodné a nepomôžu nikomu, naopak, mnoho žien si tieto vety pamätá celý svoj život. Plod sa nemusí mať dobre, srdce môže začať biť príliš pomaly a plod je ohrozený nedostatkom kyslíka (hypoxia). Hlavička nemusí rotovať tak, ako má (keď neurobí prvý pohyb flexia, sú to deflekčné polohy), môže sa zrotovať do iného rozmeru a nevie ďalej prejsť. Niekedy sa polohovaním plod „umúdri“ a zrotuje sa, ako treba. Aj počas druhej doby musíme sledovať srdcové ozvy plodu cez CTG. Pomocou elektródy na bruchu nemáme kontinuálny monitoring, iba náhodný, zvyčajne medzi kontrakciami. Tu sa s veľkou výhodou používa skalpová elektróda (je na hlavičke plodu), ktorá nie je ovplyvnená pohybmi matky.
Pôrod je náročný proces sám o sebe, ktorý sa z veľkej časti nedá ovplyvniť a kontrolovať. Preto by sa personál mal snažiť o pokojné prostredie, kde sa rodiaca žena aj jej partner cítia bezpečne. Konzensus neexistuje. Druhú dobu môžeme rozdeliť na aktívnu a pasívnu. Koľko môže byť bránka zájdená? Aké sú postupy? Ako dlho máme aktívne tlačiť? To, ako sa má plod, vieme monitorovať veľmi dobre, a to pomocou CTG a najlepšie skalpovou elektródou. To, či mama ešte vládze a ako sa má, nám môže povedať. V hre je však aj panvové dno. Pokiaľ je bránka dlho zájdená, môže to poškodiť panvové dno a taktiež vyčerpať maternicu a z toho vyplývajúce krvácanie po pôrode. Samotné tlačenie trvá od cca 5 minút až po cca hodinu. Ak sa pôrod zastavil v druhej dobe, tak mu hovoríme nepostupujúci pôrod v 2. dobe pôrodnej, po anglicky obstructed labour. Pokiaľ je potrebné pôrod ukončiť operatívne, zvolíme vhodnú metódu. Na výber máme vákuumextraktor, kliešte a cisársky rez. Ak je hlavička veľmi hlboko vstúpená v panve, tak cisársky rez môže byť ťažšie vykonateľný (a tiež pomalší) ako extrakčná operácia (väčšinou vákuumextraktor). Pokiaľ je hlavička vysoko, zvolíme cisársky rez.
Vplyv epidurálnej analgézie na pôrod
Epidurálna analgézia okrem zmiernenia bolesti má aj negatívne vplyvy na matku i dieťa. Viaceré vedecké štúdie pritom dokazujú opak. Epidurálna analgézia, dnes masovo využívaná na zmiernenie pôrodných bolestí a odporúčaná mnohými zdravotníkmi, ovplyvňuje matku aj dieťa. Brzdí vyplavovanie prirodzených hormónov, pôrod často spomalí, v dôsledku čoho žene potom pichajú umelý oxytocín, ktorý má zas ďalšie účinky. Napríklad švédski vedci, ako sme informovali v januári, porovnávali pôrod bez epidurálu a pôrod s jeho podaním. U žien, ktoré rodili s epidurálom zistili vedci oneskorený nástup laktácie, kratšie celkové trvanie dojčenia, v prvých dňoch po pôrode menší pokles v úzkosti a agresie, menší nárast sociability. Podanie znecitlivujúcej látky a lieku proti bolesti ihlou, ktorá sa zapichne do takzvaného epidurálneho priestoru v dolnej časti chrbta. Najlepším miestom je priestor medzi druhým a tretím alebo tretím a štvrtým stavcom. Cez ihlu sa zavedie hadička (katéter), ktorou sa lieky podávajú.
Medikamentózne ovplyvnenie bolesti počas pôrodu tlmí vyplavovanie vlastných endorfínov a oxytocínu. Konštatovali to v odbornom článku v časopise Slovenská gynekológia a pôrodníctvo profesor MUDr. Jozef Hašto s psychiatričkou MUDr. Ako Jozef Hašto a Natália Kaščáková vysvetľujú, podaním epidurálnej analgézie významne poklesne tvorba prirodzeného oxytocínu v porovnaní so spontánnym pôrodom a pôrod sa často spomalí. Umelý oxytocín následne môže neúmerne zosilňovať kontrakcie, čím zvyšuje sympatikotonus a stres u matky aj plodu.
V tlačovej správe o epidurálnej analgézii, kde vysvetľuje jej výhody hlavná odborníčka ministerstva Elena Drapáčová, sa negatíva zmieňujú len okrajovo. „Väčšina je viac-menej bezvýznamná,“ uvádza správa o nežiaducich účinkoch. Vymenúva zníženie krvného tlaku, mierne tŕpnutie v nohách, bolesť chrbta, svrbenie alebo bolesť hlavy. „Vážnejšie komplikácie sa však vyskytujú naozaj len veľmi zriedka.“
Prípadové štúdie a osobné skúsenosti
Pred 13 rokmi som porodila svoje prvé dieťa a pri pôrode som mala závažné poranenie, roztrhanie hradze aj konečníka, bolestivé 1,5hodinové šitie a následne veľmi ťažké obdobie, kedy som v priebehu 7 mesiacov krvácala pri každej stolici. Ťažko som nadväzovala vzťah s dieťatkom, vzalo mi to veľmi veľa. Druhý pôrod bol už, pochopiteľne, sekciou. Pointa je, že neviem ten prvý pôrod doteraz spracovať. Totiz celé to prebehlo pri pôrodníčke, čo sa na mne učila v podstate a ja jej akoby neviem odpustiť. Nechránila hrádzu dostatočne. Neviem odpustiť ani sebe, akoby som zlyhala. Len keď toto teraz píšem, tečú mi slzy. Doteraz sa mi vynárajú momenty z pôrodu, keď som mala tlačiť, ale hoci som tlačila dobre, cítila som, že je to zlá poloha, do kopca a že ma roztrhne, akoby som mala zadok vo vzduchu, otrasné, zmatkovala som, že to nejde. A tak sa ma spýtala sestra, či mi môže tlačiť na brucho, ja som, hlúpa, súhlasila. Zatlačila mi, vyšla hlavička. Pamätám ako tam bolo zúženie - krk a potom to prišlo, zase zatlačila ale to som zatlačila aj ja a ramienka ma tak strašne roztrhali. Nástrih chvalabohu nebol, šitie prišiel iný skúsený lekár. Neviem na to zabudnúť, nemala som dovoliť Kristelera a mala som tlačiť sama, hoci dlhšie. Hrádza by sa stihla prispôsobiť. Považujem to za vlastné zlyhanie a zároveň ma ponižuje, že som poslúžila ako učebný materiál. Mám chuť tej lekárke ublížiť, chcela by som, aby trpela, ako ja vtedy a vlastne aj doteraz. Čo s tým? Okrem návštevy psychológa... a dopadlo by to celé inak (možno).
Dňa 14.12.2012 prišla pacientka do nemocnice po tom, čo u nej nastali pôrodné bolesti. Do zdravotníckeho zariadenia sa dostavila po 22.00 h, o 24.00 h dieťa porodila a o 00.45 h bola konštatovaná po pokusoch o resuscitáciu smrť dieťaťa. Pacientka pravidelne navštevovala prenatálnu poradňu od 14.05.2012, kedy jej bola diagnostikovaná gravidita zodpovedajúca 6. týždňu a 6. dňu tehotnosti. Spolu absolvovala 10 prenatálnych prehliadok. Pre anémiu užívala preparát železa a kyselinu listovú, pre nepravidelné tonizácie uteru magnézium. Skríningovým vyšetrením bola zistená pozitivita Streptococcus agalactiae. Pacientka bola zmluvnou gynekologičkou odoslaná na interné predoperačné vyšetrenie pre možný cefalopelvický nepomer. Dňa 05.12.2012 pri vyšetrení prietokov bol plod bez známok ohrozenia hypoxiou. Dňa 14.12.2012 bola pacientka prijatá na GPO ako secundigravida v 39. týždni gravidity s pravidelnou pôrodnou činnosťou. Pohyby plodu cítila dobre, nekrvácala, bolesti udávala každých 10 minút, plodová voda zachovaná. Anamnéza rodinná a osobná boli bez pozoruhodností, v gynekologickej anamnéze bol uvedený údaj o pôrode v r. 2011 (3550/ 52; abnormálna rotácia hlavičky). Vstupné orientačné interné vyšetrenie vykonané pôrodníkom bolo negatívne. Rozmery panvy boli v norme (24, 29, 33, 21 cm). Vo vaginálnom náleze bolo hrdlo takmer spotrebované, bránka na 2 cm, hlavička naliehala na vchod vo vaku blán, pacientka nekrvácala, plodová voda bola zachovaná. Vyšetrenie so záverom Graviditas hebd. 39, GBS pozit. Pacientka bola prijatá na pôrodnú sálu. Ozvy plodu auskultačne 138/min, kontrakcie v 3 minútových intervaloch. CTG záznam sa v zdravotnej dokumentácii nenachádzal.
Na záver opäť pripomínam, že väčšina pôrodov prebieha dobre, ľahko a hladko. Niektoré bábätká však potrebujú pomoc, aby sa mohli dostať von.