Novorodenec respiračné zlyhanie: príčiny a liečba

Akútne respiračné zlyhanie patrí k stavom ohrozujúcim život, keď respiračný systém nedokáže zabezpečiť potrebnú dodávku kyslíka do tkanív a elimináciu oxidu uhličitého z tela. U novorodencov a detí predstavuje jednu z najčastejších príčin srdcového zlyhania a indikáciu pre kardiopulmonálnu resuscitáciu. Tento článok sa zameriava na objasnenie problematiky akútneho respiračného zlyhania u novorodencov, jeho klinické prejavy, identifikáciu kriticky chorého novorodenca a jeho iniciálny manažment.

Klinický obraz a identifikácia pacienta s respiračným zlyhaním

Klinická prezentácia respiračného zlyhania u novorodencov nie je vždy špecifická, no existuje niekoľko varovných signálov, ktoré by mali lekárov upozorniť na potenciálne kritický stav. Medzi tieto symptómy patrí:

• Dyspnoe (dýchavičnosť)
• Zvýšená svalová námaha pri dýchaní
• Retrakcie (ťahanie) jugulárnych, supraklavikulárnych, interkostálnych a subkostálnych priestorov
• Výrazné pohyby nosných dierok (alárne súhyby)
• Poruchy vedomia

Identifikácia týchto symptómov umožňuje včasné zabezpečenie intenzívneho monitoringu a adekvátnej liečby.

Príčiny respiračného zlyhania u novorodencov

Respiračné zlyhanie u novorodencov môže mať rôzne príčiny, pričom ich možno rozdeliť do niekoľkých kategórií:

Respiračné komplikácie u ľahko nezrelých novorodencov

Medzi najčastejšie patrí pneumónia, prechodné tachypnoe novorodencov (TTN) a syndróm respiračnej tiesne (RDS). Pri porovnaní s donosenými vyžadujú deti s RDS viac respiračnej podpory (distenčná liečba alebo mechanická ventilácia). Respiračné komplikácie sú príčinou vyššej mortality počas novorodeneckého obdobia (0,8 : 0,4 % donosených novorodencov). Ľahko nezrelý alebo takmer zrelý novorodenec je dieťa narodené medzi 34. až 36. gestačným týždňom (GT). 33. gestačného týždňa. Pri porovnaní s donosenými novorodencami narodenými v 37. až 42. GT, majú vyššiu morbiditu a mortalitu. Ľahko nezrelí novorodenci nie sú len malá verzia dieťaťa donoseného. Nie sú vývojovo ani funkčne zhodní, z čoho vyplýva slabšie zvládnutie potencionálnych problémov. Majú vyššie riziko krátkodobej, ale aj dlhodobej morbidity. Všetky tieto komplikácie môžu viesť k predĺženej hospitalizácii alebo opakovaným hospitalizáciám v neskoršom období (15,2 : 7,9 % donosených detí). Majú až trikrát vyššiu incidenciu detskej mozgovej obrny. Časté je oneskorenie psychomotorického vývoja alebo mentálna retardácia.

Respiračné komplikácie - dlhodobé výstupy

Ľahko nezrelí novorodenci sú v prvých 2 týždňoch i počas prvých šiestich mesiacov života opakovane hospitalizovaní (1,8 : 2,2 v porovnaní s donosenými). Výskyt syndrómu náhleho úmrtia (SIDS) je u nich 1,3/1000, pričom u donosených je to 0,69/1000.

Chronické pľúcne choroby (CHPCH)

Detské CHPCH sa vyskytujú v kontexte rastu a dozrievania pľúc. Predčasný pôrod preruší vývoj pľúc. Doteraz máme pomerne málo poznatkov o včasnom postnatálnom vývoji pľúc. Niektorí autori publikovali práce o CHPCH, ktoré sú zapríčinené poruchou syntézy proteínu surfaktantu B - SP-B deficiency a depozíciou glykogénu do interstícia. Porucha syntézy proteínu surfaktantu C, SP-C deficiency, sa vyskytuje u detí aj u dospelých. Chronické pľúcne choroby včasného detského veku sa vyskytujú v kontexte rastu a dozrievania pľúc. Najčastejšie sú chorobou moderného veku v kontexte novorodeneckej intenzívnej starostlivosti. Majú úzku súvislosť s neukončeným vývojom pľúc u predčasne narodených detí. V poslednom období sa zjavujú práce o geneticky podmienených chronických pľúcnych chorobách zapríčinených poruchou syntézy surfaktantu.

Bronchopulmonálna dysplázia (BPD)

U detí narodených medzi 24. a 32. gestačným týždňom je najčastejšou chronickou pľúcnou chorobou bronchopulmonálna dysplázia (BPD), ktorú prvýkrát opísal Northway a spoluprac. v roku 1966. Predčasný pôrod preruší vývoj pľúc. Aj keď sú alveoly prítomné ojedinele už v 32. gestačnom týždni, ich rozmiestnenie je ukončené až v 36. Nová forma BPD je miernejšia forma chronickej pľúcnej choroby, ktorú charakterizuje dlhodobá závislosť od kyslíka a menej výrazné rtg. zmeny. Diagnóza a stupeň závažnosti sa môžu stanoviť u dieťaťa vtedy, ak pretrváva jeho závislosť od kyslíka aj 28 dní po narodení. Stupeň závažnosti sa hodnotí u detí narodených pred 32. gestačným týždňom v 36. postmenštruačnom týždni a u detí narodených po 32. GT v 56. týždni života. Najčastejšie ťažkosti detí s BPD sú opakované infekcie dýchacích orgánov, ktoré sú ťažšie svojím priebehom, majú horšiu odpoveď na liečbu a vyžadujú opakované hospitalizácie. Bronchitídy majú obštrukčnú zložku. Pneumónie sú podľa našich pozorovaní najčastejšie baktériové. Vzhľadom na svoju závažnosť a potrebu opakovaných hospitalizácií spomaľujú psychomotorický vývoj dieťaťa. Bronchiolitída ohrozuje dieťa respiračným zlyhaním a vyžaduje nákladnú intenzívnu starostlivosť. Najčastejšie ju spôsobuje RSV infekcia. V novorodeneckom veku môže byť BPD príčinou vývoja pľúcnej hypertenzie v neskoršom veku. V neskoršom veku pripomínajú infekcie dýchacích ciest bronchiálnu astmu, majú však ťažší priebeh, horšiu odpoveď na liečbu a ťažšie funkčné zmeny. Napriek opakovaným stavom dýchavičnosti, BPD nie je bronchiálna astma. Pri BPD nie je dôkaz eozinofilovej infiltrácie dýchacích ciest a ani atopie. V počiatočných štádiách BPD môžu byť inhalačné kortikoidy účinné, ale pri pokračovaní liečby BPD nemajú miesto.

Geneticky podmienené poruchy

Deficit SP-B. Porucha génu kódujúceho SP-B je spojená s kongenitálnou formou pľúcnej alveolovej proteinózy. Gén pre SP-B je lokalizovaný na 2. chromozóme. Doteraz bolo opísaných mnoho mutácií. Klinicky sa prejavujú ako progresívne respiračné zlyhanie u donoseného dieťaťa s rtg. nálezmi ground-glass zatienení alebo vyvinutej fibrózy. Diagnózu možno stanoviť neprítomnosťou SP-B farbenia z tracheálneho aspirátu alebo pľúcnej biopsie. Táto porucha môže spôsobiť chronickú pľúcnu chorobu aj u starších detí. U niektorých detí s IPCH a normálnou štruktúrou génov SP-B a -C bola dokázaná mutácia ATP viažuceho kazetového transportéra A3 (ABCA3). Surfaktantové proteíny SP-A až -D obsahujú manózu viažuci lecitín a sú súčasťou vrodenej obrany schopnosti pľúc. Vlastnosť povrchovej rozpínavosti pochádza z SP-B a SP-C.

Infekcie dýchacích ciest

Respiračné detské ochorenia predstavujú ochorenia od nádchy, teda zápalu nosa a nosohltana, zápalu prínosových dutín, zápalu hrdla, hrtana, priedušnice až po zápaly priedušiek a pľúc. Okrem ochorení spôsobených prevažne vírusmi, menej často baktériami, tu radíme aj veľmi časté ochorenia alergickej etiológie, teda alergickú nádchu alebo bronchiálnu astmu. Každoročná sezóna akútnych respiračných ochorení prichádza predovšetkým v jesenných a zimných mesiacoch. Tieto ochorenia predstavujú najčastejšiu formu infekcií v každej vekovej kategórií, pre každú z nich však majú svoje charakteristiky a odlišnosti. Akútne ochorenia horných dýchacích ciest patria medzi najčastejšie ochorenia, ktoré nás dokážu potrápiť aj viackrát do roka. Určitá frekvencia infekcií je považovaná za normálnu - hovoríme o tzv. fyziologickej chorobnosti. Ide predovšetkým o infekcie horných dýchacích ciest s miernym priebehom, bez komplikácií a bez nutnosti podávania antibiotík na ich zvládnutie. U detí predškolského veku to môže byť 6 až 8 infekcií za rok, u detí školského veku, adolescentov a dospelých sú to 2 - 4 infekcie za rok. Respiračné ochorenia môžu postihovať horné a dolné dýchacie cesty, väčšinou ide o infekcie horných dýchacích ciest, len asi v 5 % sú postihnuté aj dolné dýchacie cesty. Až 90 - 95 % všetkých infekcií je vyvolaných rôznymi respiračnými vírusmi, preto len malá časť z celkového počtu má byť liečená antibiotikami. V etiológii respiračných infekcií dominujú až v 90 - 95 % vírusové patogény, preto používanie výrazu „ viróza“ je naozaj na mieste. Menej častou príčinou je bakteriálna alebo kvasinková infekcia. Ak sa po počiatočnom zlepšení objaví druhá vlna zhoršenia príznakov a opäť sa vráti horúčka, hrozí riziko bakteriálnej superinfekcie, kde je už potrebná antibiotická liečba. Akútne respiračné infekcie najčastejšie postihujú horné dýchacie cesty. Ak sa ochorenie rozšíri na dýchacie cesty pod hrtanom, hovoríme o infekcii dolných dýchacích ciest. Akútne respiračné ochorenia sú krátkodobé. Ich nástup je rýchly a doba trvania je zvyčajne krátka, niekoľko dní až týždňov. Akútny zápal hltana (akútna faryngitída) a angína (tonzilitída) - medzi najčastejšie príznaky patria bolesti hrdla, škriabanie v krku, problémy s prehĺtaním, zdurenie krčných lymfatických uzlín, prípadne zápach z úst, u niektorých detí aj bolesti brucha. Akútny zápal stredoušia (akútna otitída) - bolesť ucha, porucha sluchu, s alebo bez sekrécie z ucha. Akútny zápal priedušnice (akútna tracheitída) a priedušiek (akútna bronchitída) - s typickými príznakmi ako záchvaty nekontrolovateľného, bolestivého a neutíchajúceho kašľa, chrapot a bolesť na hrudi a horúčka. V 90% dominujú vírusy, len u 10% príčinou ochorenia sú baktérie. Zápal pľúc (pneumónia) - s charakteristickými príznakmi ako je kašeľ, zrýchlený dych, horúčka, bolesť na hrudníku a ťažkosti s dýchaním. V prípade obojstranného nálezu na RTG snímku hovoríme o obojstrannom zápale pľúc. Príčinou ochorenia sú vírusy, baktérie alebo zmiešané infekcie. Atypická pneumónia alebo studený zápal pľúc sa vyznačuje tým, že príznaky sa môžu objaviť až 3 týždne po infekcii. Kľúčovým faktorom k nastaveniu správnej liečby je rozlíšenie medzi bakteriálnou a vírusovou infekciou. U malých detí dominujú predovšetkým rôzne respiračné vírusy, u starších pacientov aj atypické baktérie ako chlamýdie či mykoplazmy s nutnosťou antibiotickej liečby. Pri rozhodovaní lekára či ide o infekcie okrem veku pacienta je potrebné brať do úvahy aj aktuálnu epidemiologickú situáciu, charakter príznakov a ich trvanie. K rozhodnutiu, či je potrebné nasadiť antibiotiká alebo nie, pomôžu aj výsledky vykonaného CRP testu. Na vyšetrenie stačí odber jednej alebo viacerých kvapiek kapilárnej krvi. C-reaktívny proteín (CRP) predstavuje jeden z najčastejších markerov zápalu. Nie je nevyhnutné vyšetrovať CRP pri každej respiračnej infekcii, je však dôležitým orientačným parametrom pri rozhodovaní o možnom pôvode infekcie. Normálna koncentrácia CRP v sére zdravého človeka je nižšia ako 5 -10 mg/l. Hodnota C-reaktívneho proteínu (CRP) nad 40 -50 mg/l u dospelých a starších detí pri príznakoch respiračnej infekcie viac ako 1 deň je už obvykle známkou bakteriálnej infekcie. Často sa pri priebehu akútnych respiračných ochorení objavujú tri komplikácie: sinusitídy, otitídy a pneumónie.

Sinusitída

Sinusitída je zápalové ochorenie sliznice prínosových dutín - vírusového alebo bakteriálneho pôvodu. Podľa lekárov a lekárok sa môže začať u vašich detí alebo u vás suchým štádiom s nepríjemným pálením, suchosťou v nose a nosohltane, neskôr prejde do hlienovitej až vodnatej sekrécie. Hlieny zatekajú do hrdla, upchávajú nos a môžu spôsobiť až bolesti tváre. Sinusitída je považovaná za najbežnejšiu komplikáciu nádchy - rinitídy, chrípky či inej respiračnej choroby. Vzniká vlastne prestupom infekcie z nosovej dutiny a nosohltana do oblasti prínosových dutín, kde spôsobí zápal a opuch. Deti aj dospelí môžu mať pretrvávajúcu nádchu, okrem nej sa často objavujú aj tieto ďalšie príznaky: výtok z nosa, neskôr zablokovaný - upchatý nos, z toho vyplývajúca až strata čuchu, zmena sfarbenia a konzistencie soplíkov (zelené, žlté, hnedé, nepriehľadné, husté), tlakové bolesti v oblasti nosa, v spánkovej oblasti, medzi očami, v čelovej oblasti, bolesti hlavy, zvýšená teplota, zaľahnuté v ušiach, bolesti v krku a pridružiť sa môže kašeľ, celková slabosť, malátnosť, niekedy až bolesti zubov. Na rozdiel od klasickej nádchy sa vás však sinusitída môže držať až 2 týždne a niekedy aj dlhšie. Liečba sa dá zvládnuť aj podomácky, hlavne pokojom na lôžku, podporou imunity vitamínmi, čerstvou zeleninou a ovocím, dôkladným smrkaním a pravidelným čistením nosa - aj preplachmi slanou vodou pomocou konvičky, v prípade zvýšenej teploty užívaním voľnopredajných liekov proti bolesti a horúčke (s obsahom paracetamolu alebo ibuprofénu). Ak sa však váš stav či stav vášho dieťaťa nezlepšuje ani po týždni liečby, navštívte vášho ošetrujúceho lekára či lekárku.

Otitída

Otitídy hlási ÚVZ SR ako druhú najčastejšiu komplikáciu ARO. Ide o časté zápalové ochorenie ucha (a jedným z najčastejších dôvodov návštevy lekára a lekárky v detskom veku) a postihnúť môže ako vonkajší zvukovod, tak aj stredné ucho. Prejavuje sa bolesťou rôznej intenzity, najväčšou najmä v noci a tiež poruchou sluchu a výtokom z ucha. Je potrebné odlišovať zápal vonkajšieho ucha - zvukovodu od stredného. K zápalom zvukovodu dochádza najčastejšie v lete po návšteve kúpalísk, ale výnimkou nie sú ani prievan, podráždenie vonkajšieho ucha a ušného kanálika špinavými prštekmi a nechtami, aj po nesprávnom čistení ucha vatovými tyčinkami. Zápal môže začať mykotickou infekciou s pocitom svrbenia a prejsť do bakteriálnej infekcie sprevádzanej bolesťou. Odohráva sa pred ušným bubienkom. Častejšími sú však zápaly stredného ucha, ktoré sa odohrávajú práve za ušným bubienkom. Dôvodom vysokej frekvencie výskytu u detí je ešte nevyvinutá sluchová (Eustachova) trubica, ktorá spája stredné ucho s nosohltanom - aj preto k týmto zápalom dochádza často práve v období chrípkovej sezóny. Príčinou bývajú vírusy aj baktérie, teda je komplikáciou infekcie horných dýchacích ciest. Často za zápalmi stojí aj nesprávne vysmrkávanie hlienov, ich poťahovanie a zatekanie. Eustachova trubica sa zapáli, opuchne a za bubienkom sa hromadí tekutina, čo spôsobuje tlak a bolesť. „Za zápalom stredného ucha nestojí to, že deťom do ušiek nafúka, ako si mnohé mamičky myslia, ale je to infekt v nosohltane, husté soplíky, ktoré „zatečú zvnútra“ do ušiek,“ vysvetlila pediatrička MUDr. Anna Popracová. Aj napriek tomu, ako hrozne to znie a koľko bolesti dokážu zápaly uška deťom (aj dospelým) spôsobiť, väčšina z nich v priebehu niekoľkých dní (2-3) odoznie spontánne. Opakované či ťažké zápaly však určite nepodceňujte a riaďte sa len odporúčaniami a nastavenou liečbou vášho lekára či lekárky.

Pneumónia

Zápal pľúc, známy aj ako pneumónia, je závažné ochorenie (infekcia) dýchacích ciest.

Liečba respiračného zlyhania u novorodencov

Cieľom liečby akútneho respiračného zlyhania je korekcia hypoxémie a podpora ventilácie.

Neinvazívna ventilačná podpora

Často sa využíva pozitívny endexspiračný tlak (PEEP) a/alebo oxygenoterapia s vysokým prietokom.

Umelá pľúcna ventilácia

V indikovaných prípadoch je nevyhnutná umelá pľúcna ventilácia s nutnosťou intubácie pacienta. Dôležité je predchádzanie poškodenia pľúc umelou pľúcnou ventiláciou, kedy dochádza k poškodeniu štruktúry alveol, k pľúcnemu edému, zápalu a fibróze. Sú známe 4 mechanizmy vedúce k takému postihnutiu: barotrauma (vysoké tlaky), volumotrauma (veľké objemy), atelektotrauma (kolaps alveol a ich reexpanzia) a biotrauma (zápal).

Farmakologická liečba

V liečbe sa využívajú lieky s bronchodilatačným účinkom súbežne s kauzálnou liečbou príčiny respiračného zlyhania.

Surfaktant

Podanie surfaktantu predčasne narodenému dieťaťu.

Diuretiká, kortikoidy a bronchodilatanciá

V prípade rozvoja BPD ešte počas pobytu dieťaťa na novorodeneckom oddelení.

Dlhodobá domáca kyslíková liečba (DDOT)

Urýchľuje rast organizmu a jemu zodpovedajúce dozrievanie pľúc, zlepšuje toleranciu námahy (zvlášť príjem potravy bez vyčerpania). Znižuje riziko pľúcnej hypertenzie, i keď neodstráni štruktúrne defekty pľúcnych ciev, ale znižuje reverzibilnú vaskulárnu rezistenciu. Zabraňuje negatívnym dôsledkom intermitentnej hypoxémie na vyvíjajúci sa mozog dieťaťa, ktorá je často skrytá „plastickosťou“ mladého centrálneho nervového systému.

Prevencia respiračného zlyhania

Prevencia vzniku respiračného zlyhania u novorodencov zahŕňa:

Antenatálna liečba a prevencia

Podanie kortikoidov matke pred očakávaným predčasným pôrodom.

Šetrné ventilačné režimy

Predchádzanie poškodenia pľúc umelou pľúcnou ventiláciou.

Dôsledná diagnostika a liečba respiračných infekcií

Včasná diagnostika a liečba respiračných infekcií, správny prístup k teplote u detí.

Podpora zdravého životného štýlu

Snažte sa svoje dieťa motivovať ku každodennému pohybu, napríklad spoločným športom alebo krúžkami s pohybovými aktivitami. Posvieťte si na zlepšenie jedálnička dieťaťa. Pridajte doň čerstvú zeleninu či ovocie, vlákninu, zdravé tuky a bielkoviny v nespracovaných potravinách, a naopak skúste obmedziť spracované potraviny (najmä fastfood).

Prevencia spánkového apnoe

U detí sa najčastejšie vyskytuje obštrukčné spánkové apnoe vo veku od 2 do 10 rokov. Najčastejším príznakom je hlasné chrápanie.

tags: #novorodenec #respiracne #zlyhanie