V súčasnosti narastá počet párov, ktoré majú problém s prirodzeným počatím. Toto číslo sa od deväťdesiatych rokov zvyšuje, pričom jednoznačná príčina tohto javu nie je známa.
V minulosti sa problémy s otehotnením pripisovali najmä ženám, no dnes už vieme, že neplodnosť je častým problémom aj u mužov. Štatisticky sa udáva, že ženský a mužský faktor sa na neplodnosti páru podieľajú rovnakou mierou (približne 30% a 30%). Asi v 30 % sú príčiny neplodnosti zistené u oboch partnerov a približne v 10 % sa presná príčina neplodnosti súčasnými diagnostickými postupmi nedá určiť.
Definícia neplodnosti a jej príčiny
Definícia neplodnosti podľa WHO hovorí, že za neplodný možno považovať pár, ktorý pri pravidelnom nechránenom pohlavnom styku nedospel k tehotenstvu v priebehu jedného roka. Ak sa vám teda nedarí otehotnieť dlhšie ako jeden rok a máte pravidelný nechránený pohlavný styk, mali by ste vyhľadať lekára. V indikovaných prípadoch už po 6 mesiacoch, a to ak:
- príčina sterility je vopred známa (genetická porucha u jedného z partnerov, nepriechodnosť vajíčkovodov atď.)
- vek ženy je vyšší ako 35 rokov
- žena má nepravidelný menštruačný cyklus
- menštruačný cyklus je kratší ako 21 dní alebo dlhší ako 90 dní
- ste prekonali zápaly pohlavných orgánov alebo chirurgické výkony v brušnej dutine
- máte dva a viac spontánnych potratov
Existuje mnoho faktorov, ktoré môžu ovplyvniť plodnosť u mužov aj žien. Medzi najčastejšie patria:
Vek
Plodnosť žien, ale aj mužov, prirodzene klesá s vekom, najmä po 35. roku. Riziko, že sa budú zle rozdeľovať chromozómy stúpa s pribúdajúcim vekom. Preto aj odborníci nedoporučujú odkladať tehotenstvo po 35. roku života. Ženy sa rodia s konečným počtom vajíčok, pričom počas života počty aj kvalita vajíčok dramaticky klesajú. Počas vnútromaternicového vývoja má plod ženského pohlavia 6 až 7 miliónov vajíčok. Plodnosť ženy je najvyššia medzi 20. a 30. rokom života a po tridsiatke sa postupne znižuje. Výrazný pokles kvality vajíčok nastáva okolo 35. roku života.
Anatomické problémy
Poškodené alebo nepriechodné vajíčkovody bránia vajíčku a spermiám v stretnutí. Nepriechodnosť je spôsobená zápalmi v dôsledku neliečenej infekcie pohlavných orgánov. V súčasnosti je rozšírenou príčinou chlamýdiová infekcia. Prenáša sa nechráneným pohlavným stykom a jej nebezpečenstvo spočíva v tom, že často prebieha bez výrazných príznakov, takže žena nemusí spozorovať, že zápal prekonala. Príčinou poškodenia vajíčkovodov môže byť endometrióza, alebo operačné výkony v brušnej dutine, následkom ktorých vzniknú zrasty. Obštrukcia vajíčkovodov patrí medzi najčastejšie príčiny neplodnosti u žien. Zhoršená priechodnosť vajíčkovodov môže mať rôzne príčiny.
Hormonálna nerovnováha
Pre dozrievanie vajíčka, ovuláciu a otehotnenie je potrebná správna hladina a rovnováha určitých hormónov. Poruchy hormonálnych hladín spôsobujú, že nedochádza k ovulácii alebo žlté teliesko neprodukuje dostatočné množstvo hormónu progesterónu, ktorý je nevyhnutný pre udržanie gravidity. Hormonálnu rovnováhu narúša aj príliš vysoká alebo nízka hmotnosť ženy, väčšie množstvo mužských pohlavných hormónov- androgénov, náhle zmeny hmotnosti, nadmerná fyzická námaha, poruchy funkcie štítnej žľazy, zvýšená tvorba prolaktínu, niektoré lieky a stres. Syndróm polycystických ovárií (PCOS) je tiež častou príčinou hormonálnej nerovnováhy a neplodnosti.
Kvalita spermií
Najčastejšou príčinou mužskej neplodnosti je nedostatočná tvorba normálnych pohyblivých spermií. Aby boli spermie schopné oplodnenia, musia vykazovať určité kvantitatívne a kvalitatívne parametre. Najdôležitejšie sú koncentrácia spermií v ejakuláte- čiže ich počet, pohyblivosť (motilita) a ich tvar (morfológia). Ejakulát musí obsahovať určité množstvo spermií (minimálne 20 miliónov na mililiter ejakulátu), aby boli schopné oplodniť vajíčko. Nízka pohyblivosť môže aj pri ich normálnej koncentrácii znamenať neschopnosť spermií prejsť cez hlien krčka maternice na miesto spojenia s vajíčkom - do vajíčkovodu. Spermie, ktoré nemajú správny tvar nie sú schopné preniknúť do vajíčka. Môže byť postihnutý jeden alebo viaceré z týchto parametrov. Oplodňovacia schopnosť takýchto spermií závisí od stupňa postihnutia. Tvorbu spermií (spermiogenézu) ovplyvňuje množstvo faktorov: hormonálne poruchy, stres, škodlivé vplyvy životného prostredia, infekcie pohlavných orgánov, vrodené vývojové chyby mužských pohlavných orgánov, ako napríklad nezostúpené semenníky do mieška, alebo genetické príčiny. Správny priebeh spermiogenézy môže byť tiež narušený po úraze semenníkov, pri nádorovom ochorení, prekonaní mumpsu alebo ak je prítomná varikokéla. Kvalita mužského semena sa za posledných 40 rokov zhoršila o 50 až 60 %.
Životný štýl a vonkajšie vplyvy
Životný štýl má tiež zásadný vplyv na plodnosť. Zvýšený stres, sedavý spôsob života, fajčenie alebo nadmerné užívanie alkoholu môžu mať negatívny vplyv. Vplyv má aj celková kvalita spánku a zdravá strava. Telo potrebuje dostatok odpočinku, regenerácie, vitamínov a minerálov. Fajčenie výrazne negatívne ovplyvňuje plodnosť u oboch partnerov. Je zaujímavé, že o nikotíne sa hovorí ako o jede na srdce, o tom, že vyvoláva rakovinu pľúc, ale jeho negatívny dosah na plodnosť sa už príliš nezdôrazňuje. Ženy, ktoré fajčia, majú o 25 % menšiu pravdepodobnosť otehotnenia počas prvých 12 mesiacov. Muži-fajčiari zase majú menej spermií, a zároveň aj menej zdravých spermií. Podobne im zlyháva erekcia. Navyše, ich deti majú vyššie riziko astmy! Teda - nielen žena, ale aj muž ovplyvňuje budúce zdravie svojho potomka! Ak plánujete dieťa, mali by ste sa obaja vzdať fajčenia aj iných návykových látok. Stres, prepracovanie a nočné smeny - to sú podľa štúdií nepriatelia všetkých párov, ktoré sa snažia otehotnieť. Nie vždy je to samozrejme možné - ďalej musíte chodiť do práce a riešiť rovnaké záležitosti a povinnosti ako predtým. Skúste preto aspoň viac odpočívať. Stres a prepracovanie môžu byť dôvodom, prečo sa vám nedarí otehotnieť.
Imunitné faktory
U niektorých žien reaguje imunitný systém tvorbou protilátok proti spermiám, vajíčku alebo embryu. Výsledkom je, že buď vôbec nedochádza k oplodneniu vajíčka, alebo sa embryo neuhniezdi v sliznici maternice, takže je neschopné ďalšieho vývinu. Bláznivá imunita - občas imunita ženy napadne spermie partnera, vytvára protilátky, takže otehotnenie s daným mužom spontánne nie je možné.
Genetické faktory
Ťažkosti s chromozómami - tieto sú dané genetickou výbavou muža i ženy. S vekom u mužov nielen klesá kvalita spermií, ale narastá v nich riziko mutácií de novo (jedná sa o mutácie novo vzniknuté v reprodukčných bunkách, anáž by muž mal túto mutáciu vo svojich telesných bunkách). Medzi závažné príčiny neplodnosti u žien patria aj poruchy genetickej výbavy, ktorá určuje normálny vývoj a funkciu ženských pohlavných orgánov.
Psychologické aspekty neplodnosti
Pre väčšinu ľudí je dieťa prirodzeným vyjadrením ich vzťahu a jedným zo základných zmyslov života. Nenaplnená túžba po dieťati môže byť veľmi stresujúca a nekonečná doba čakania na otehotnenie vie byť bolestivou psychickou skúškou. Frustrácia, zmätok, strach, sebaobviňovanie, hnev a smútok pri opakujúcich sa márnych pokusoch jednak znamenajú výrazný stres, a môžu ešte viac prehĺbiť existujúce problémy s otehotnením a tak vytvoriť začarovaný kruh neustáleho očakávania a vzrastajúcich obáv. Je známe, že samotné psychické faktory sú často jedinou príčinou neschopnosti otehotnieť. Čím väčší psychický tlak žena prežíva, tým je väčšia pravdepodobnosť narušenia hormonálnej rovnováhy potrebnej na otehotnenie. Dôsledkom toho napríklad nedochádza k ovulácii, alebo má žena nepravidelný menštruačný cyklus. U mužov môže stres narušiť tvorbu spermií a negatívne ovplyvniť ich pohyblivosť, čím dochádza ku prechodnému zníženiu schopnosti oplodnenia.
Metódy asistovanej reprodukcie
V osemdesiatych rokoch, keď sa umelé oplodnenie na Západe už rozvinulo, sme u nás boli pomerne nešťastní z toho, že liečba neplodnosti v Československu za socializmu prakticky neexistovala. Samozrejme, boli nadšenci, ktorí to najrôznejšími spôsobmi skúšali. Čoskoro sa im podarilo oplodnenie metódou GIFT, čiže zavedením zárodočných buniek do vajíčkovodu ženy. Existovala, samozrejme, možnosť hormonálnej liečby. Nepriechodnosť vajíčkovodov sa riešila mikrochirurgickým zákrokom. Operáciou zas endometrióza. Nesmieme zabúdať ani na rehabilitačnú terapiu, ktorú vtedy s úspechom používala pani Mojžišová. Z metód asistovanej reprodukcie sa vykonávala len inseminácia, ktorá je síce takisto druhom umelého oplodnenia, ale spočíva iba v tom, že sa spermie zavádzajú do pošvy, prípadne až do maternice. K dispozícii boli aj spermie darcov. IVF program, teda program mimotelového oplodnenia, sa pred revolúciou vykonával za veľmi amatérskych podmienok a s minimálnym efektom.
Vaša klinika Gest bola založená na začiatku deväťdesiatych rokov. Gest bola založená v roku 1993 a až o rok neskôr sme začali s programom mimotelového oplodnenia. Najprv sme fungovali ako transportné centrum, kde sme pacientky pozorovali a vykonávali odbery vajíčok, ktoré sme potom vozili do laboratória Ústavu pre starostlivosť o matku a dieťa v Podolí. Toto pracovisko bolo v tých časoch jediným svojho druhu. Po jeho zániku sme spolupracovali s iným podobne zameraným pracoviskom.
Veľmi často sa tieto pojmy zamieňajú. Ale umelé oplodnenie a bábätko zo skúmavky neznamená to isté. Umelé oplodnenie je širšia kategória, rovná sa pojmu asistovaná reprodukcia. Patrí sem vnútromaternicová inseminácia a IVF program. IVF program znamená In Vitro Fertilisation, respektíve bábätko zo skúmavky, teda mimotelové oplodnenie.
Počet párov, ktoré majú problém s prirodzeným počatím, od deväťdesiatych rokov rastie. Možno, ale to nikto nevie naisto. Znižujúca sa plodnosť mužov je spôsobená možno tým, že sme ako druh premnožený a príroda sa takto sama bráni. Na klesajúcej plodnosti mužov sa určite podieľa aj životné prostredie, rovnako ako životný štýl, ale jednoznačná príčina nie je známa.
A čo veková skladba vašich pacientov? Problémy s prirodzeným otehotnením určite súvisia aj so sociologickými faktormi. Odkladanie tehotenstva na neskôr, teda filozofia, že najprv treba robiť kariéru a až potom budovať rodinu, sa, samozrejme, môže vypomstiť. Plodnosť ženy je totiž biologicky limitovaná. Na rozdiel od muža je pre ňu prelomovým obdobím vek medzi tridsiatym piatym až štyridsiatym rokom. Nechcem povedať, že čím skôr, tým lepšie, ale tehotenstvo by sa malo rozhodne riešiť pred tridsiatym piatym rokom života.
Medzi ženami a mužmi je jeden zásadný rozdiel, ktorý sa málo zdôrazňuje. Ženy majú v sebe všetky svoje zárodočné bunky už od narodenia. Vajíčka teda spolu so ženou starnú a spotrebúvajú sa. Muži, naopak, produkujú spermie neustále. Napriek tomu, že aj naša plodnosť sa vekom zhoršuje, stále sme schopní tvoriť nové spermie.
Ako postupujete, ak sa na vás obráti žena, ktorá už mala štyridsať? Vekové obmedzenie na liečbu mimotelovým oplodnením neexistuje. Pacientky však vždy upozorňujeme na to, že ich šanca na úspech je znížená alebo veľmi malá.
IVF program
Na podstúpenie umelého oplodnenia musia mať predovšetkým dôvod. Malo by ísť o neplodný pár, teda o dvojicu, ktorá sa aspoň rok bezúspešne snaží o počatie. Pretože nie každá neplodnosť sa musí nutne liečiť mimotelovým oplodnením, pacienti sa podrobujú najprv testom. Dokonca si zakladáme na tom, že polovicu párov dokážeme vyliečiť iným spôsobom, než je veľmi nákladný program IVF. V rámci testov sa vyšetruje hormonálne pozadie, zisťujeme, či žena ovuluje, alebo nie. Na základe výsledkov sa potom musí adekvátnym spôsobom upraviť ovulácia, hormonálne a pošvové prostredie. Toto všetko môže mnohým pacientom pomôcť bez toho, aby sme ich museli zaraďovať do programu mimotelového oplodnenia. Z našich štatistík vyplýva, že minimálne polovici párov pomôžeme jednoduchšou, nenáročnou neinvazívnou metódou, než akú predstavujú postupy asistovanej reprodukcie. Samozrejme tam, kde je to nevyhnutné, sme pripravení tieto postupy aplikovať.
V poslednom období si ľudia myslia, že keď má niekto problémy s otehotnením, urobíme mu bábätko zo skúmavky. U mnohých žien, ktoré podstúpili mimotelové oplodnenie, často dochádza k viacnásobnému tehotenstvu. Záleží na počte embryí, ktoré žene zavádzame. Ak zavádzame dve, je riziko, že sa narodia dvojčatá, približne tridsaťpercentné. V súčasnosti je bežným štandardom zavádzanie dvoch embryí. Samozrejme, že sa na to pýtame a upozorňujeme na riziko viacnásobného tehotenstva. Kedysi sa zavádzalo aj päť embryí a v takých prípadoch sa mohli narodiť aj viac než dve deti. V súčasnosti, až na výnimky, nezavádzame viac ako dve embryá. Ak si pár dvojčatá nepraje, zavádzame len jedno embryo.
Riziká sú pomerne malé, ale existujú. To najzásadnejšie, teda viacnásobné tehotenstvo, sme už spomínali. Potom môžu nastať komplikácie, ako sú zápaly alebo poranenia pri odbere vajíčok, ale tieto riziká sú extrémne nízke. Ďalším potenciálnym problémom je takzvaný hyperstimulačný syndróm, ktorý predstavuje asi tú najvážnejšiu komplikáciu v súvislosti s mimotelovým oplodnením. Postupy, ako pristupovať k hyperstimulačnému syndrómu, sa rôznia. Buď je možné cyklus úplne zrušiť, alebo odobrať vajíčka, ale nezaviesť embryá späť.
Je možné podstupovať ju bez obmedzenia. Je to len otázka financií, pretože poisťovne majú určitý limit. V súčasnosti hradia štyri pokusy, z toho tri transferom. IVF je finančne veľmi náročná metóda. Finančná spoluúčasť je úplne bežná. IVF sa dá vykonať bez akejkoľvek úhrady, ale je to cyklus, ktorý nemôžeme odporučiť. Ak chcú partneri kvalitný cyklus, musia počítať s doplatkom v stovkách eur.
Zmraziť spermie alebo embryá nie je pri možnostiach dnešnej medicíny vôbec náročné. Proces zmrazovania vajíčok je v porovnaní so zmrazovaním spermií alebo embryí ešte stále problém. Respektíve, my dokážeme vajíčko zmraziť, ale jeho prežitie po rozmrazení je problematické.
U nás existuje zákon o asistovanej reprodukcii, ktorý je pomerne liberálny a jasne definuje, čo je prípustné a za akých podmienok. Ďalej tu máme smernicu Európskej únie, ktorá túto problematiku rieši, a potom sú to odporúčania Etickej komisie, ktoré však, našťastie, asistovanú reprodukciu limitujú len minimálne. V Česku a ani na Slovensku napríklad nie je povolené náhradné materstvo, takzvaná surogátna matka, ktorá by inej žene donosila dieťa. Nemáme právo pátrať, aká je sexuálna orientácia pacientok alebo niekoho vylučovať z liečby pre sexuálnu orientáciu, ale dieťa má zo zákona právo mať otca. Vyžadujeme teda, aby prišla žena s mužom, ktorý písomne uzná otcovstvo. Samozrejme, že ich nepoznáme.
Hlavný problém spočíva v tom, že IVF nemá ani zďaleka stopercentnú úspešnosť. Úspešnosť dobrých pracovísk sa pohybuje na úrovni okolo tridsaťpäť až štyridsať percent. Šesťdesiat percent cyklov je teda neúspešných. Základným problémom, ktorému ešte nerozumieme, je prijatie implantácie embrya v maternici.
Ako funguje oplodnenie in vitro (IVF) - Nassim Assefi a Brian A. Levine
Aj keď počatie dieťaťa vyzerá ako najjednoduchšia vec na svete, nie je to stále tak. 2 až 10% párov nie je schopných počať dieťa prirodzeným spôsobom a ďalších 10 až 25% nie je schopných počať ďalšie dieťa. Človek je v porovnaní s inými živočíchmi subfertilný, čo znamená, že má prirodzene nižšiu schopnosť oplodnenia. Podstatnú väčšinu párov, ktoré majú ťažkosti s otehotnením nemožno označiť za sterilné. Preto by bolo vhodné ako o neplodnosti hovoriť o zníženej plodnosti.
Ako zvýšiť šancu na otehotnenie
Pokiaľ sa vám nedarí otehotnieť prirodzenou cestou, existuje niekoľko možností, ako podporiť plodnosť a zvýšiť šancu na úspech.
Sledovanie plodných dní
Počas menštruačného cyklu existuje len 6 dní, kedy môže žena otehotnieť. Toto tzv. plodné okno zahŕňa päť dní pred ovuláciou a samotný deň ovulácie. Ak máte 28-dňový cyklus, plodné obdobie sa začína okolo 14. dňa od začiatku poslednej menštruácie. Presnejšie si termín ovulácie určíte pomocou ovulačných testov z lekárne. Niektoré ženy však vedia aj bez testov, kedy ovulujú. Plodné obdobie sa totiž ohlasuje hojnejším hlienovitým výtokom, ktorý pomáha spermiám, aby rýchlejšie „dobehli do cieľa“. Ovuláciu signalizuje aj dočasná bolesť v podbrušku, resp. zvýšené libido, no toto je individuálne. Približne v čase ovulácie kŕčok maternice zmäkne a stáva sa pružnejším, pre ľahší prechod spermií. Ak poznáte dĺžku vášho menštruačného cyklu, môžete si predpokladaný dátum ovulácie vypočítať pomocou kalendára plodných dní.
Výživa a doplnky stravy
Strava má vplyv na plodnosť ženy aj plodnosť muža. Hoci neexistuje žiadna univerzálna diéta pre otehotnenie, príjem určitých živín dokáže podporiť plodnosť u žien s poruchami ovulácie. Zinok (Zn) - kritický pre správnu funkciu reprodukčného systému mužov aj žien. U žien podporuje ovuláciu a udržiavanie hormonálnej rovnováhy, zatiaľčo u mužov je nevyhnutný pre tvorbu a pohyblivosť spermií. Selén (Se) - dôležitý stopový prvok a silný antioxidant. Chráni bunky pred oxidačným stresom, čím podporuje správnu funkciu ženského reprodukčného systému a podporuje plodnosť. Kyselina listová - dôležitý vitamín v prevencii vývojových chýb plodu. S jej užívaním sa odporúča začať minimálne jeden mesiac, no ideálne aspoň 3 mesiace pred plánovaným otehotnením. Niektoré štúdie naznačujú, že vyšší príjem kofeínu by mohol znižovať pravdepodobnosť počatia. Ak chcete otehotnieť, znížte príjem kofeínu na minimum. Pri snahe o dieťa sa vyhýbajte chemickým látkam.
Asistovaná reprodukcia
V prípade, že majú páry problémy s prirodzeným otehotnením, môže byť riešením asistovaná reprodukcia. Od roku 1978, kedy sa vo Veľkej Británii narodilo prvé „dieťa zo skúmavky“, vzrástla nádej počať a porodiť potomka aj pre páry, ktoré nie sú schopné splodiť dieťa prirodzenou cestou. Asistovaná reprodukcia predstavuje riešenie, hoci s limitovanými výsledkami, ako obísť vzrastajúci trend mužskej a/alebo ženskej neplodnosti. V centrách asistovanej reprodukcie na Slovensku sa uhrádza takáto liečba na základe predošlého súhlasu zdravotnej poisťovne ženám do dovŕšenia 39. roku života. Zdravotné poisťovne uhrádzajú 3 cykly umelého oplodnenia do dovŕšenia 40. Výkon pozostáva v prenose spermií do ženského pohlavného ústrojenstva. V prípade použitia spermií ženinho partnera hovoríme o homológnej inseminácii. Predpokladom úspešnej inseminácie je priechodnosť vajíčkovodov ženy. Úspešnosť jedného pokusu inseminácie sa pohybuje okolo 12 - 15 %.
