Predčasný pôrod predstavuje významnú výzvu vo svetovom zdravotníctve, pričom každý rok sa narodí približne 15 miliónov detí pred ukončeným 37. týždňom tehotenstva. Tieto deti, spolu s tými s nízkou pôrodnou hmotnosťou, tvoria najzraniteľnejšiu skupinu novorodencov a sú hlavnou príčinou úmrtnosti detí do piatich rokov. V reakcii na túto situáciu vydala Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) aktualizované odporúčania, ktoré kladú dôraz na nenahraditeľnú úlohu rodičov a špecifické metódy starostlivosti.
V roku 2012 Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) vydala celosvetové odporúčania s názvom Narodili sa priskoro[1] týkajúce sa predčasných pôrodov a predčasne narodených detí a postupov, ktoré sú odporúčané ako prevencia ako aj kroky týkajúce starostlivosti o predčasne narodené deti. O desať rokov neskôr, koncom roku 2022, publikovala WHO prelomové odporúčania[2] týkajúce sa predčasne narodených detí, ktoré sa zameriavajú na kombináciu ľudského prístupu s potrebou špecializovanej starostlivosti a zahrnutím opatrení, ktoré vedú k zníženiu úmrtnosti predčasne narodených detí, medzi ktoré patrí neustála Materská starostlivosť klokankovaním, dojčenie a prítomnosť rodičov pri predčasne narodených bábätkách bez separácie a zahrnutie rodičov do starostlivosti o predčasne narodené deti.
Tieto nové odporúčania WHO "... odrážajú nové dôkazy poukazujúce na to, že jednoduché intervencie ako Materská starostlivosť klokankovaním okamžite po pôrode, skoré začatie dojčenia, používanie CPAP a liekov ako kofeín pri dýchacích ťažkostiach dokážu zásadným spôsobom znížiť úmrtnosť detí, ktoré sa narodili predčasne alebo s nízkou pôrodnou hmotnosťou. Odporúčania WHO zdôrazňujú potrebu zaistiť, aby matka a rodina hrali ústrednú úlohu pri starostlivosti o ich bábätko. Matky a novorodenci by mali zostať spolu od pôrodu a nemali by byť oddelení, pokiaľ bábätko nie je ohrozené na živote."
Dokument ďalej zdôrazňuje, že rodičia by mali mať prístup na jednotky intenzívnej starostlivosti 24 hodín denne, aby nedochádzalo k separácii matiek od bábätiek. Pretože prítomnosť rodičov zlepšuje zdravotný stav bábätiek a ich prospievanie. Úloha rodín v starostlivosti o tieto bábätká už od pôrodu je nenahraditeľná. Vytvára to príležitosť pre kontakt koža na kožu, dojčenie aj napĺňanie potrieb bábätka.
"Predčasne narodené deti môžu prežiť, prosperovať a zmeniť svet - ale každé dieťa musí dostať túto šancu," povedal Dr. Tedros Adhanom Ghebreyesus, generálny tajomník WHO. "Tieto odporúčania ukazujú, že zlepšenie výsledkov pre tieto malé deti sa vždy netýka poskytovania najmodernejších riešení, ale skôr zabezpečenia prístupu k základnej zdravotnej starostlivosti, ktorá je zameraná na potreby rodín."
Klasifikácia a príčiny predčasných pôrodov
Predčasne narodené novorodencov môžeme rozdeliť podľa týždňa tehotnosti alebo podľa pôrodnej hmotnosti:
- Ľahká nezrelosť: 32. až 36. týždeň
- Stredná nezrelosť: 28. až 31. týždeň
- Ťažká nezrelosť: pod 28. týždeň
Najzraniteľnejšou skupinou sú extrémne nezrelí novorodenci, narodení pred 28. týždňom tehotenstva. Tvoria cca 5 % zo všetkých predčasne narodených detí. Vyžadujú vysokošpecializovanú a finančne náročnú zdravotnú starostlivosť v špecializovaných, tzv. perinatologických centrách.
Faktory, ktoré spôsobujú predčasný pôrod sú rôznorodé, môžu súvisieť s chorobnými stavmi matky, plodu, aj vonkajšími faktormi:
- gynekologické komplikácie: vrodené chyby maternice, myómy, viacplodové tehotenstvo,
- infekcie v tehotenstve,
- krvácanie v I. a II. trimestri,
- životný štýl mamičky, životospráva, náročná práca, stres, depresia,
- požívanie návykových látok,
- chronické ochorenia matky (napr. cukrovka, vysoký krvný tlak),
- využívanie centier asistovanej reprodukcie (často vedie k viacpočetnej tehotnosti).
Nové odporúčania WHO pre starostlivosť o predčasne narodené deti
Nové vedecké postupy WHO z novembra roku týkajúce sa starostlivosti o predčasne narodené bábätká a bábätká narodené s nízkou pôrodnou hmotnosťou obsahujú 25 odporúčaní a jeden opis dobrej praxe. Všetky odporúčania sú aktualizované a 11 odporúčaní je úplne nových, ktoré sa zmenili na základe nových vedeckých dôkazov a štúdií.
Medzi tieto odporúčania okrem iného patrí:
- Odporúča sa kontakt koža na kožu (Materská starostlivosť klokankovaním) ako rutinný spôsob starostlivosti pre všetky predčasne narodené bábätká a bábätká s nízkou pôrodnou hmotnosťou. S poznámkou 8 - 24 hodín za deň, čo najviac hodín za deň.
- Odporúča sa okamžitý kontakt koža na kožu po narodení. Teda Materská starostlivosť klokankovaním čo najskôr po pôrode.
- Na kŕmenie sa odporúča matkino vlastné materské mlieko, a to aj deti narodené pred 32. gestačným týždňom.
- Ak materské mlieko vlastnej matky nie je k dispozícii, odporúča sa darcovské materské mlieko, a to aj pre deti narodené pred 32. gestačným týždňom.
- Rodiny by mali byť v nemocniciach zahrnuté do rutinnej starostlivosti o predčasne narodené deti a deti s nízkou pôrodnou hmotnosťou.
Ostatné odporúčania sa týkajú podpory dýchania pre predčasne narodené deti, obdobia trvania výlučného dojčenia predčasne narodených detí (6 mesiacov), spôsobov kŕmenia predčasne narodených detí, ak sa nedojčia priamo z prsníka (pohárikom alebo nazogastrickou sondou), načasovania kŕmenia, zvyšovania množstva vypitého mlieka, používania darcovského mlieka pre predčasne narodené bábätká, používania fortifikátorov (rutinne sa neodporúčajú), používania umelého mlieka (po vyčerpaní ostatných možností), dopĺňania výživy vitamínmi a podobne.
Tieto nové odporúčania sú jednoznačným vyhlásením podpory pre kontakt koža na kožu už po pôrode pre predčasne narodené bábätká, celodennej Materskej starostlivosti klokankovaním a podpory pre dojčenie a kŕmenie materským mliekom.
Materská starostlivosť klokankovaním (KMC)
"V odporúčaniach sa uvádza, aby sa kontakt koža na kožu s rodičmi - známy ako materská starostlivosť klokankovaním - začal ihneď po narodení, bez akéhokoľvek počiatočného obdobia v inkubátore. Ide o významnú zmenu oproti predchádzajúcim usmerneniam a bežnej klinickej praxi. Toto odzrkadľuje obrovský zdravotný význam toho, aby rodičia a ich predčasne narodené deti mohli zostať po narodení spolu, bez separácie."
Keď sa bábätko narodí predčasne, je potrebné vynahradiť mu pobyt v maternici. Pri predčasne narodenom bábätku preberá funkciu maternice a placenty matkin hrudník a dojčenie. Pre predčasne narodené bábätká nie je kontakt koža na kožu len maznaním sa s bábätkom. Je to vedecky podložená nevyhnutnosť kriticky dôležitá pre jeho prežitie, chorobnosť a vývin do budúcnosti.
Predčasne narodené bábätko potrebuje kontakt koža na kožu a dojčenie rovnako intenzívne ako lekármi poskytovanú starostlivosť. Tieto dve veci sa vzájomne dopĺňajú a zvyšujú jeho šancu na prežitie. Kontakt koža na kožu umožňuje popôrodnú adaptáciu, pomáha dýchaniu, podporuje činnosť srdca, lepšie ako inkubátor udržiava teplotu, zabraňuje pauzám v dýchaní, reguluje činnosť tráviaceho traktu a využívanie živín, je ochranou pred infekciami a umožňuje sled dejov, ktoré vedú k dojčeniu, zvyšuje tvorbu mlieka, pomáha prospievaniu bábätka a jeho rastu, reguluje spánok a jeho kvalitu, je nesmierne dôležitý pre rast a rozvoj mozgu. Kontakt koža na kožu je kľúčový pre pokračovanie a rozvoj vzťahovej väzby.
Kontakt koža na kožu by pri predčasne narodených bábätkách mal trvať nepretržite celý deň a celú noc, ideálne v časových úsekoch, ktoré majú najmenej 6 hodín. Takýto kontakt sa vedecky nazýva Materská starostlivosť klokankovaním. Vedie k začatiu dojčenia a skoršiemu prepusteniu z nemocnice. Čím má bábätko nižšiu pôrodnú hmotnosť alebo čím skôr sa narodí, o to viac mu kontakt koža na kožu dáva šancu na prežitie. Kontakt koža na kožu a dojčenie predstavujú pre predčasne narodené bábätko základ, ku ktorému je možné pridať potrebnú techniku.
Výživa predčasne narodených detí
Bábätká by nemali zostať samy, separované od matky bez možnosti kontaktu s jej telom. Predčasne narodené bábätká môžu byť dojčené hneď, ako o to v kontakte koža na kožu prejavia záujem. Nie je dôvod začínať ich učiť sa kŕmiť z fľaše. Dojčenie je pre ne fyziologické a upokojujúce.
Materská starostlivosť klokankovaním nahrádza inkubátor a oproti inkubátoru zvyšuje šance na prežitie ako aj fyzické a psychické zdravie. Mnoho z ťažkostí s dojčením predčasne narodených bábätiek pochádza z toho, že na dojčenie nedostanú šancu, že nezažívajú kontakt koža na kožu a že sa s ich dojčením nezačína po narodení, ale niekedy mnoho týždňov neskôr a až po tom, čo dostávali fľašku alebo striekačkou namiesto pomoci s dojčením.
Kontakt koža na kožu vedie predčasne narodené bábätká k dojčeniu a zvyšuje tvorbu mlieka. Dojčenie eliminuje množstvo problémov, ktoré predčasne narodené bábätká majú, vrátane nekrotizujúcej enterokolitídy - ochorenia čreva, ktoré môže byť smrteľné.
Pre prežitie predčasne narodených detí je kŕmenie materským mliekom a dojčením a kontakt koža na kožu rovnako dôležitý ako napríklad vybavenie na resuscitáciu dieťatka či iné faktory podporujúce prežitie. Predčasniatka potrebujú byť dojčené (prípadne kŕmené materským mliekom) pre svoje prežitie, pre ochranu tráviaceho traktu ako aj pre ochranu pred infekciami. A na toto je potrebná podpora žien, ktorým sa bábätko narodí predčasne, pretože mnohé z nich hovoria o tom, že stratili mlieko. Ďalší krok, ktorý je kľúčový, je zakladanie bánk materského mlieka, aby darcovské materské mlieko bolo k dispozícii zadarmo všetkým bábätkám, ktoré ho potrebujú.
Predčasne narodené deti majú spomalenú pohyblivosť čriev, menej tráviacich enzýmov a spomalené vyprázdňovanie. Medzi pomerne časté komplikácie po záťaži tráviaceho traktu mliekom patrí nekrotizujúca enterokolitída.
Bežné zdravotné problémy a starostlivosť
Predčasne narodené bábätká sú najzraniteľnejšia skupina novorodencov. Kontakt s matkou a dojčenie potrebujú pre svoje prežitie a zdravie ešte viac ako všetky ostatné bábätká.
Predčasný pôrod predstavuje pre rodinu extrémne náročnú situáciu. Namiesto pôrodného plánu prichádza plán ventilácie, výživy, transfúzií a nekonečných kontrol. Namiesto prvých prechádzok sú tu prvé gramy pribratej váhy.
Predčasniatka nie sú úplne pripravené na život mimo maternice. Ich orgány a systémy sú nezrelé a vyžadujú si špeciálnu starostlivosť. Medzi najčastejšie zdravotné problémy patria:
- Termolabilita: Vzhľadom k nízkym zásobám podkožného tuku a tenkej koži si nedokážu udržať telesnú teplotu a majú sklon podchladzovať sa.
- Problémy s dýchaním: K najzávažnejším komplikáciám súvisiacim s prematuritou patrí syndróm dychovej tiesne. Je spôsobený nedostatočnou tvorbou surfaktantu (látky, ktorá sa tvorí v pľúcnych bunkách a zabraňuje kolapsu pľúcnych mechúrikov).
- Srdcovocievne komplikácie: Vo včasnom popôrodnom období často dochádza k obehovej nestabilite a výkyvom krvného tlaku. K ďalším komplikáciám patrí otvorená artériová spojka medzi srdcovnicou a pľúcnicou.
- Krvácanie do mozgových komôr: Predstavuje závažnú komplikáciu hlavne u ťažko prematúrnych novorodencov. Hlavnou príčinou je nezrelosť mozgového tkaniva aj ciev v okolí mozgových komôr a výkyvy krvného tlaku hlavne v prvých dňoch života.
- Problémy s výživou: Predčasne narodené deti majú spomalenú pohyblivosť čriev, menej tráviacich enzýmov a spomalené vyprázdňovanie.
Extrémne nedonosení novorodenci sú umiestňovaní do inkubátora, ktorý má stabilnú teplotu a vlhkosť a poskytne im potrebný teplotný komfort počas prvých týždňov života. Na polohovanie v inkubátore slúžia polohovacie pomôcky, ako napr. novorodenecké hniezdo, tzv. Pomáhajú bábätkám zaujať komfortnú polohu, akú mali v maternici. Vzhľadom na závažnú nezrelosť pľúc im v začiatkoch pri dýchaní pomáhajú prístroje. Preferovaným spôsobom je podporná neinvazívna ventilácia. Ak je aj napriek tomu dýchanie neefektívne, povrchné, nedochádza k adekvátnej výmene plynov a stúpa v krvi kysličník uhličitý, je na mieste intubácia a umelá pľúcna ventilácia. Rozhodujúca pre ďalší osud je aj primeraná koncentrácia kyslíka.
Čo najskôr po narodení je potrebné začať s infúznou výživou. S výživou mliekom sa začína čo najskôr, akonáhle je dieťa cirkulačne stabilné. Najlepšou výživou pre predčasniatka je materské mlieko, eventuálne pasterizované ženské mlieko (od darkyne). Keďže materské mlieko nemá dostatočný obsah bielkovín, je potrebné mlieko pre predčasniatka obohacovať o bielkoviny, vápnik a fosfor vo forme fortifikačného prášku, ktorý sa do mlieka primiešava.
Obdobie pobytu predčasniatka v nemocnici nie je jednoduché ani pre jeho rodičov. Zažívajú strach, obavy o svoje dieťa, každý deň sú zasypaní množstvom nových informácií o zdravotnom stave, pozitívnych aj menej pozitívnych. Pre rodičov a rovnako aj pre ich dieťa je nesmierne dôležitý vzájomný kontakt. Väčšina centier tento vzájomný kontakt podporuje a rodičia, hlavne matky, sú neoddeliteľnou súčasťou tímu, ktorý sa o bábätko stará.
Podpora pre rodiny predčasne narodených detí
Európske štandardy starostlivosti o zdravie novorodencov zdôrazňujú, že najlepšie pre novonarodené dieťa je prítomnosť rodiča počas celej jeho hospitalizácie. Dizajn Jednotky Intenzívnej Starostlivosti Novorodencov (JISN) môže ovplyvniť krátkodobé aj dlhodobé výsledky neonatálnej starostlivosti. Dizajn oddelenia založený na evidence-based medicine podporuje starostlivosť zameranú na rodinu, zabezpečenie optimálnych pracovných podmienok pre zdravotnícky personál a ďalších dôležitých aspektov správnej klinickej praxe.
„Zdravotné výhody vyplývajúce z nepretržitej prítomnosti rodičov, ich interakcie a kontaktu koža na kožu (tzv. skin-to-skin care) sa výrazne zlepšia, ak dizajn prostredia umožní súkromie a chráni pred vizuálnymi a sluchovými vnemami príslušným návrhom miestností pre rodiny,“ uvádzajú európske štandardy.
„Optimálna podoba neonatologickej jednotky umožňuje 24-hodinovú prítomnosť a starostlivosť rodiča o novorodenca a predstavuje tak doposiaľ podceňovanú príležitosť pre zlepšenie výsledkov. Ďalšie prvky návrhu JISN zahŕňajú priestorové rozdelenie zariadenia a vhodnú intenzitu osvetlenia v rámci JISN, ktoré optimalizujú schopnosť zdravotníckych pracovníkov vykonávať starostlivosť v súlade so zdravotnými potrebami pacientov a ich rodín. Celý dokument sa sústreďuje na poskytovanie vysokokvalitnej starostlivosti zameranej na rodinu. Hovorí aj o vyčlenenom priestore pre zdravotníkov, myslí na mamy hospitalizovaných detí, rodinné izby, ale aj priestory na diskrétne rozhovory lekárov a rodičov.
Štandardy zdôrazňujú spoluprácu pri procese plánovania a výstavby nových pracovísk alebo rekonštrukcie súčasných oddelení. Zdravotnícky denník oslovil neonatologické pracoviská po celom Slovensku a zaujímal sa o ich pohľad na Európske štandardy starostlivosti o zdravie novorodencov. Tiež o to, ako zabezpečujú bábätkám, rodičom i zdravotníkom čo najväčší komfort a čo považujú za najdôležitejšie v starostlivosti o novorodencov so zdravotnými problémami. Predstavitelia rôznych oddelení a kliník sa zhodujú, že kontakt dieťaťa s matkou a bonding sú mimoriadne dôležité a snažia sa ich v rámci možností zabezpečovať.
Odporúčania tiež stanovujú kroky na zabezpečenie emocionálnej, finančnej a pracovnej podpory pre rodiny predčasne narodených detí a detí s nízkou pôrodnou hmotnosťou, ktoré môžu čeliť mimoriadnemu stresu a ťažkostiam v dôsledku požiadaviek na intenzívnu starostlivosť a môžu mať strach o zdravie svojich detí.
