Ultrasonografia je moderná neinvazívna diagnostická metóda, ktorá sa stala neoddeliteľnou súčasťou medicínskej praxe. Jej využitie siaha od bežných vyšetrení brucha až po špecializované diagnostiky v oblasti otorinolaryngológie a chirurgie hlavy a krku. V posledných desaťročiach zaznamenala ultrasonografia obrovský vývoj, pričom neustále sa obohacuje o nové technológie, ktoré zlepšujú kvalitu zobrazenia a vyhodnotenie nálezov.
Duplexná sonografia extrakraniálnych tepien je špecifickou ultrazvukovou vyšetrovacou metódou, ktorá patrí do neurosonologickej funkčnej odbornosti. Jedná sa o vyšetrenie ciev pomocou kombinácie dvojrozmerného zobrazenia v škále šedi s meraním rýchlostí prietoku krvi v spektrálnom dopplerovskom režime, prípadne s farebným zobrazením prietoku.
A. Definícia a technické podmienky duplexnej sonografie extrakraniálnych tepien
Vyšetrenie umožňuje posúdenie anatomických pomerov, morfologickej štruktúry a hemodynamiky všetkých magistrálnych krčných tepien so vzťahom k cievnemu zásobeniu mozgu. Duplexné ultrazvukové vyšetrenie extrakraniálnych tepien je možné uskutočňovať len na prístroji, vybavenom pre režimy dvojrozmerného zobrazenia tkanív v škále šedi (B-obraz, 2D- alebo B-mode) a spektrálneho dopplerovského merania prietoku (PW-Doppler alebo D-mode). Požadované vlastnosti zahŕňajú zobrazovaciu frekvenciu základnej sondy 5.0 MHz a vyššiu (optimum 7.5 - 10.0 MHz), použitie dopplerovských nosných frekvencií 3.0 MHz a vyšších, možnosť stanovenia veľkosti vzorkovacieho objemu a jeho umiestenia do oblasti záujmu, možnosť merania dopplerovského uhla k smeru prietoku krvi v tepne, záznam dopplerovského signálu formou spektrálnej krivky s grafickým aj zvukovým výstupom, prípadne aj formou farebného zobrazenia toku.
Prístroj musí byť vybavený zariadením pre vysielanie, príjem a analýzu ultrazvukového vlnenia, minimálne v režimoch pre 2D zobrazenie (B-mode) a spektrálny dopplerovský záznam (D-mode). Fakultatívnou súčasťou prístroja je ceruzková sonda pre periorbitálne dopplerovské vyšetrenie, pracujúca v kontinuálnom (CW) dopplerovskom režime, s nosnou frekvenciou 4.0 MHz alebo vyššou, prípadne aj sektorová duplexná sonda.
B. Vyšetrenie a predpoklady pre lekárov
Vyšetrenie uskutočňuje lekár, ktorý je jediným oprávneným nositeľom výkonu. Podmienkou k uskutočňovaniu vyšetrenia by malo byť získanie licencie pre neurosonológiu, najlepšie formou štátom uznaného certifikátu. V prechodnom období do schválenia funkčnej licencie je podmienkou uskutočňovania vyšetrenia len absolvovanie školení na školiacich pracoviskách. Predpokladom k získaniu funkčnej špecializácie je atestácia z odboru neurológia, radiológia, vnútorné lekárstvo, alebo zaradenie do atestačnej prípravy z angiológie, cievnej chirurgie, kardiológie alebo neurochirurgie, prípadne splnenie podmienok pre udelenie licencie z týchto odborov.
C. Školenie, prax a zaistenie kvality
Základný kurz duplexnej sonografie extrakraniálnych tepien má trvanie minimálne 2 týždňov na školiacom pracovisku. Podmienkou pre samostatné uskutočňovanie tohto vyšetrenia je absolvovanie certifikačnej skúšky s doložením minimálne 100 vyšetrení, z ktorých minimálne 25 musí byť korelovaných s inou vyšetrovacou metódou (AG, MRA, CTA), a to do 1 roku od absolvovania kurzu. V priebehu prvých 5 rokov je potrebné doložiť najmenej 300 samostatných vyšetrení ročne, a koreláciu sonografických nálezov s referenčnými metodikami aspoň v 25 prípadoch. K zachovaniu skúseností vyšetrujúceho v uskutočňovaní a interpretácii vyšetrení je potrebný dostatočný počet vyšetrení a priebežná kontrola referenčnými metódami. Doporučený počet ultrazvukových vyšetrení extrakraniálnych tepien s archiváciou nálezov je aspoň 300 ročne s koreláciou 15 vyšetrení ročne s referenčnými metódami.
Potrebné je trvalé vzdelávanie a výmena informácií s ostatnými neurosonologickými pracoviskami. Neurosonologická komisia SSUM plánuje garantovať program priebežného vzdelávania formou odborných seminárov a písomných publikácií i výmenu informácií prostredníctvom vedenia databázy neurosonologických pracovísk.
D. Štandardný postup vyšetrenia
Odporúčanou polohou je poloha pacienta na chrbáte, s uvoľneným krkom. Vyšetrujúci sedí za hlavou pacienta. Počas vyšetrovania môže byť hlava pacienta polohovaná mierne do strán. Vyšetrenie začíname longitudinálnym zobrazením karotídy z laterálneho prístupu. Kontinuálne zobrazujeme celý dostupný extrakraniálny priebeh najprv karotických, potom vertebrálnych artérií. Obligátne je zobrazenie karotických bifurkácií a intervertebrálneho priebehu (V2) vertebrálnych artérií. Longitudinálne vyšetrenie dopĺňame priečnym vyšetrením, predovšetkým v oblasti karotickej bifurkácie. V prípade klinickej potreby sa snažíme zobraziť aj odstupové úseky krčných tepien z aorty, truncus brachiocephalicus, subklavie a atlasovú kľučku vertebrálnych artérií.
Cieľom duplexného sonografického vyšetrenia extrakraniálnych tepien je zhodnotenie anatomického a štrukturálneho stavu všetkých magistrálnych krčných tepien a analýza hemodynamických pomerov so zreteľom na cievne zásobenie mozgu. K tomuto účelu je nevyhnutné správne technické uskutočnenie a dodržanie štandardného postupu vyšetrenia.
Technické uskutočnenie:
- Dvojrozmerné zobrazenie v škále šedi: Základné zobrazenie na posúdenie anatomických a štrukturálnych pomerov. Používa sa pozdĺžna aj priečna rovina zobrazenia. Meria sa priemer ciev, hrúbka intimomediálneho komplexu, posudzuje sa morfológia cievnej steny.
- Zobrazenie prietoku vo farebnom alebo energetickom mode: Umožňuje ľahšiu identifikáciu priebehu ciev, vyšetrení tokového kanálu a charakteru prúdenia.
- Meranie prietoku spektrálnym dopplerovským vyšetrením: Záznam spektrálnej prietokovej krivky v pulznom dopplerovskom režime (PW Doppler). Pre meranie rýchlostí je nezvyhnutná uhlová korekcia. Posudzuje sa charakter prúdenia, prietokové rýchlosti, indexy pulzatility a rezistence.
- Periorbitálne dopplerovské vyšetrenie: Záznam spektrálnej prietokovej krivky z periférnych vetiev oftalmickej tepny, najmä v prípade patologických nálezov v karotickej oblasti. Umožňuje posúdenie kolaterálnych prietokov.
Štandardný postup:
- Obe spoločné karotídy (ACC) majú byť vyšetrené v celom priebehu.
- Obe vnútorné karotídy (ACI) majú byť vyšetrené od odstupu.
- Vonkajšie karotídy (ACE) sú vyšetrované v oblasti ich odstupov.
- Obe vertebrálne tepny (AV) majú byť zobrazené minimálne v prevertebrálním (V1) a/alebo intervertebrálnom (V2) úseku.
- Vyšetreny majú byť i obe podkľúčkové tepny (subklavie).
- V prípade zistených hemodynamických zmien musí byť uskutočnený záznam spektrálnej krivky.
E. Komplementárne postupy a zápis do protokolu
Dopplerovské vyšetrenie prietoku z periférnych vetiev oftalmickej tepny sa môže uskutočniť aj pomocou ceruzkové kontinuálnej (CW) dopplerovskej sondy. V priebehu záznamu sa uskutočňujú kompresívne testy na vetvách vonkajšej karotídy. V prípade patologických nálezov v karotickom povodí by mal byť tento postup obligatórnou súčasťou duplexnej sonografie extrakraniálnych tepien. Doplnkove je možné vyšetrovať tiež odstupy tepenných kmeňov z aortálneho oblúka.
Výstupom vyšetrenia musí byť protokol, ktorý je pre dané pracovisko typizovaný a obsahuje identifikačné údaje o pracovisku, o použitom prístroji, dátum a meno vyšetrujúceho, osobné dáta pacienta, indikačné dôvody vyšetrenia, záznam numerických hodnôt merania (prietokové rýchlosti, základné indexy, ev. priemer cievy, šírku intimomediálneho komplexu, šírku plátu, percento stenózy v priemere i priereze) z každej insonovanej tepny a slovný popis nálezu zo všetkých použitých režimov vyšetrenia so záverečným zhodnotením. Obrazový záznam by mal byť archivovaný v prípade patologických nálezov. Vždy sú dokumentované dôvody nekompletného vyšetrenia.
F. Indikácie pre ultrazvukové vyšetrenie extrakraniálnych tepien
Základným dôvodom pre indikáciu ultrazvukového vyšetrenia extrakraniálnych tepien je klinická symptomatológia pacienta, ďalej nálezy fyzikálneho vyšetrenia a pomocných metodík. Najčastejšie indikácie zahŕňajú:
- Vyšetrenie pacientov so známkami CMP ischemického pôvodu v karotickom a vertebrobazilárnom povodí alebo pacientov po prekonanej tranzitórnom ischemickom ataku (TIA).
- Vyšetrenie pacientov s chronickým cerebrovaskulárnym ochorením.
- Vyšetrenie pacientov s fokálnou alebo nefokálnou neurologickou symptomatológiou nejasného pôvodu.
- Vyšetrenie osôb po traumách krčnej oblasti, alebo s lokálnym patologickým nálezom na krku.
- Vyšetrenie pacientov s patologickými nálezmi fyzikálneho vyšetrenia - predovšetkým s krčnými šelestami.
- Dispenzárne sledovanie pacientov po cievnych operačných výkonoch na krčných tepnách.
- Vyšetrenie pred závažnými operačnými výkonmi.
- Vyšetrenie pacientov s kardiovaskulárnymi chorobami a kumuláciou rizikových faktorov pre cievne ochorenia mozgu.
- Vyšetrenie pacientov s plánovaným transkraniálnym ultrazvukovým vyšetrením.
Ultrazvukové vyšetrenie ciev mozgu a krku umožňuje identifikovať cievne zmeny a ich príčiny vrátane vyšetrenia vrodených anomálií. Dopplerovské skenovanie cervikálnej oblasti sa vykonáva na diagnostiku cervikálneho obehu a krvného zásobenia mozgu pri cervikálnej osteochondróze.
G. Čo kontroluje ultrazvuk ciev hlavy a krku?
Ultrazvuk ciev hlavy a krku (dopplerografia) vám umožňuje posúdiť stav žíl a tepien a identifikovať vaskulárne patológie, aterosklerotické a zápalové lézie, kŕče a vaskulárnu obštrukciu. Počas cievneho vyšetrenia špecialista určuje:
- Rýchlosť a charakter prietoku krvi.
- Prítomnosť aterosklerotických plakov (povlakov).
- Prítomnosť krvných zrazenín.
- Hrúbku steny cievy.
- Poškodenie tepien a žíl.
- Aneurysmy.
- Vnútrolebečný tlak.
- Anomálie v štruktúre krvných ciev.
Ultrazvuk karotíd zisťuje stavy, ako je ateroskleróza, stenóza a krvné zrazeniny v krčných tepnách. Môže tiež pomôcť vyhodnotiť riziko mŕtvice hodnotením prietoku krvi.
H. Príprava na vyšetrenie
Na vyšetrenie nie je potrebné sa špeciálne pripraviť. Prebieha v ľahu. Pred samotným vyšetrením si človek musí z krku a hlavy dať dole všetky šperky. Príprava na dopplerové skenovanie tepien a žíl hlavy a krku zahŕňa konzultáciu s neuropatológom, nefajčiť 2 hodiny pred vyšetrením, obmedzenie fyzickej aktivity deň pred vyšetrením a vylúčenie kofeínových nápojov deň pred vyšetrením.
I. Výhody a interpretácia výsledkov
Ultrazvuk karotíd je neinvazívny diagnostický zobrazovací test, ktorý sa používa na posúdenie zdravia krčných tepien. Zákrok je bezpečný, bezbolestný a často sa používa ako súčasť preventívnych opatrení alebo na diagnostiku suspektných cievnych ochorení. Procedúra zvyčajne trvá 15 až 30 minút. Nie je bolestivý a po jeho ukončení nie sú potrebné žiadne obmedzenia.
V zdravej krčnej tepne by mal byť prietok krvi hladký a laminárny, bez známok plaku alebo zúženia. Ultrazvuk karotíd je vysoko účinný pri hodnotení rizika mŕtvice a je vysoko presný, keď ho vykonávajú vyškolení technici s použitím pokročilého vybavenia. Abnormálne výsledky môžu naznačovať zúženie alebo upchatie krčných tepien.
Ultrazvukové vyšetrenie krčných mozgových tepien vykonáva neurológ, kardiológ alebo angiológ. Sú povinným vyšetrením u pacientov po mozgovej príhode a u ďalších neurologických ochorení. Vyšetrenie umožňuje ihneď odhaliť prítomnosť aterosklerotického či iného postihnutia tepny a stanoviť rozsah ich zúženia. Zúženie tepny viac ako 70 % zvyšuje riziko vzniku mozgovej mŕtvice.
Ultrazvukové vyšetrenie ciev mozgu sa odporúča všetkým ľuďom nad 40 rokov ako preventívne opatrenie na prevenciu rozvoja aterosklerózy a cievnej mozgovej príhody. Odporúčaný je aj ľuďom so zvýšeným rizikom vzniku cievnych ochorení, ktorí majú sprievodné ochorenia: cukrovka, ischemická choroba srdca, hypertenzia či kŕčové žily.
Pri pravidelnom prejave symptómov ako sú periodické mdloby, závraty, časté bolesti hlavy, hluk v ušiach, zhoršenie pamäti a koncentrácie, je dôležité urobiť ultrazvuk ciev hlavy a krku, aby sa predišlo nebezpečným stavom (mŕtvica, srdcový infarkt, angina pectoris).
