Pôrod je pre matku i dieťa náročný, no zároveň krásny okamih. Je vyvrcholením deväťmesačného vývinu bábätka v matkinom lone. Novorodenec prechádza z prostredia vodného, pokojného a bezpečného do prostredia vzdušného, svetlého, plného stimulov a s nestabilnou teplotou. Na túto zmenu využíva adaptačné mechanizmy, ktoré sú pre toto obdobie typické a súhrnne sa nazývajú postnatálna adaptácia novorodenca.
Krvný obeh plodu počas vnútromaternicového vývoja
Počas vnútromaternicového vývoja sú pľúca plodu vyplnené tekutinou a výmenu krvných plynov zabezpečuje placenta. Krv, ktorá prechádza pupočníkom, odoberá kyslík z krvi matky prostredníctvom placenty. Potom cirkuluje srdcom, hlavou a telom plodu a počas tejto cesty sa odkysličuje. Aby načerpala kyslík, vracia sa cez srdce opäť do placenty, pričom pľúca obchádza. Krv plodu, prúdiaca z placenty a do placenty vstrebáva z matkinho krvného obehu užitočné látky a odpadové látky do neho vylučuje. Klky, maličké výrastky zväčšujú povrch placenty, čím umožňujú dostatočnú výmenu látok.
Prvý nádych a zmeny v krvnom obehu po pôrode
Pre prvý nádych má veľký význam prechod plodu cez pôrodné cesty, kedy sa stlačením hrudníka eliminuje časť pľúcnej tekutiny. Následne po pôrode dochádza k expanzii pľúc a plaču dieťatka. Tekutina z pľúc sa odstraňuje aj inými mechanizmami ako len prechodom cez pôrodné cesty. Deje sa tak napríklad po dotepaní a podviazaní pupočníka. Vtedy stúpa u novorodenca systémový cievny odpor a krvný tlak, klesá cievny odpor v pľúcach a v priebehu minút až hodín sa mení krvný obeh z fetálneho na dospelý typ. Uzatvárajú sa tzv. fetálne skraty na srdci - foramen ovale a arteriálny duktus.
Ductus arteriosus je štruktúra, ktorá je počas tehotenstva súčasťou krvného obehu plodu. Predstavuje spojku medzi aortou a pľúcnou tepnou, čím sa obchádzajú pľúca naplnené tekutinou. Za normálnych okolností sa ductus arteriosus v priebehu piatich až siedmich minút po pôrode uzavrie a za desať až pätnásť hodín zanikne. Neuzavretie tejto štruktúry vedie k vysokému krvnému tlaku a zlyhaniu srdca, čo môže mať fatálne dôsledky.
Foramen ovale je otvor v stene medzi predsieňami srdca, ktorý umožňuje prietok krvi z pravej predsiene do ľavej počas vnútromaternicového života. Po narodení, s prvým nádychom a zmenami tlaku v srdci, sa tento otvor zvyčajne uzatvára.
Apgar skóre - hodnotenie stavu novorodenca po pôrode
Asi u desiatich percent novorodencov popôrodná adaptácia neprebieha úplne normálne a na to, aby začali dýchať, potrebujú určitý stupeň asistencie alebo pomoci. Na posúdenie potreby resuscitácie po pôrode sa používa skórovací systém, tzv. Apgar skóre. Do praxe bol zavedený v roku 1953 a odvtedy je medzinárodne uznávaný a používaný. Dáva nám obraz o tom, ako dieťa zvládlo pôrod a ako sa bezprostredne po pôrode prispôsobilo novým podmienkam života mimo maternice. Stav novorodenca sa vyhodnocuje v prvej, piatej a desiatej minúte. Stav novorodenca v bezprostredných minútach po pôrode hodnotí väčšinou detský lekár/neonatológ alebo sestra, ktorá je pri pôrode prítomná.
80 až 90 percent novorodencov dosahuje v 5. a 10. minúte Apgarovej skóre 7 až 10 bodov, čo zodpovedá zdravému novorodencovi, ktorý sa po pôrode dobre adaptuje. Apgar skóre 4 až 6 bodov znamená, že novorodenec má s popôrodnou adaptáciou určité ťažkosti, ktoré sú väčšinou prechodného charakteru a vyžaduje zvýšený popôrodný dohľad a pozornosť.
V prípade, ak je Apgarovej skóre v prvej minúte nižšie (1 až 6 bodov), prítomný zdravotnícky personál musí zasiahnuť a poskytnúť novorodencovi adekvátnu pomoc a intervenciu. Či už odsatie dýchacích ciest, dotykovú stimuláciu alebo dychovú či cirkulačnú podporu. Ak v následných minútach skóre stúpa a dosahuje 7 až 10 bodov, je to prognosticky dobrý ukazovateľ. Ak sa však skóre v 5., 10., 15. Nízke Apgarovej skóre (menej ako 6 bodov) po 5. minúte sa nazýva aj termínom pôrodná asfyxia.
Apgarovej skóre je len jedno z vyšetrení, ktoré nám hovorí o stave dieťatka po narodení. K posúdeniu jeho popôrodnej kondície napomáhajú aj laboratórne vyšetrenia, konkrétne ide o vyšetrenie krvných plynov z pupočníkovej krvi. Toto pomocné vyšetrenie nám napovie o zásobení tkanív kyslíkom a o prípadnom nedostatočnom okysličení.
APGAR Score - MEDZCOOL
Pôrodná asfyxia a jej dôsledky
Stav, keď novorodenec pred alebo počas pôrodu trpí nedostatkom kyslíka a s tým súvisiacim nedostatočným okysličením/nedokrvením orgánov, sa odborne nazýva termínom pôrodná asfyxia. V niektorých prípadoch dokážeme predvídať problémy s adaptáciou novorodenca. Asfyktický (pridusený) novorodenec po pôrode nedýcha alebo dýcha lapavo, má zníženú akciu srdca pod 100 úderov za minútu, modrú alebo bielu farbu kože, je chabý, so slabou spontánnou reakciou na podnety a pohybovou aktivitou. Apgarovej skóre je menej ako 5 v 5. a 10. minúte.
Nedostatočné okysličenie a nedokrvenie tkanív vplyvom asfyxie ovplyvňuje takmer všetky orgány tela:
- Mozog: Postihnutie mozgu v dôsledku pôrodnej asfyxie sa odborne nazýva termínom hypoxicko-ischemická encefalopatia. Mozog je najzraniteľnejším orgánom v dôsledku nedostatku kyslíka. Rozlišujeme tri stupne postihnutia:
- I. stupeň (ľahká forma): príznaky z postihnutia centrálnej nervovej sústavy sú mierne, väčšinou prechodného charakteru a odznievajú do 24 až 48 hodín.
- II. stupeň (stredne závažná forma): príznaky sa objavujú krátko po narodení, patrí k nim letargia, znížené svalové napätie, oslabenie alebo absencia novorodeneckých reflexov, môžu sa objaviť aj kŕče.
- III. stupeň (závažná forma): prejavuje sa poruchou vedomia, neprítomnosťou novorodeneckých reflexov, väčšina novorodencov je v kritickom stave.
- Žalúdok a črevá: netolerancia stravy, znížená činnosť/paralýza čriev, zápalové ochorenie čreva.
Štandardom liečby stredne závažnej a závažnej formy pôrodnej asfyxie sa v ostatných rokoch stala terapeutická hypotermia (liečebné chladenie). Jej účinnosť bola preukázaná v mnohých klinických štúdiách. Hypotermia znižuje metabolizmus mozgu, a tým mieru neurologického postihnutia a pôsobí na mozog neuroprotektívne. Podmienkou je, aby bol novorodenec narodený minimálne v 36. týždni tehotenstva a má pretrvávajúce nízke Apgar skóre v 10. minúte. Riadená hypotermia sa vykonáva v špecializovaných centrách, ktoré majú skúsenosti s touto formou liečby. Podmienkou je, aby bol novorodenec do centra transportovaný včas, nakoľko liečba hypotermiou by mala byť zahájená do 6 hodín. Na chladenie slúži špeciálny prístroj, pomocou ktorého sa teplota tela udržiava na 33,5°C po dobu 72 hodín a následne sa pomaly ohrieva.
V prevencii hrá dôležitú úlohu dôsledné sledovanie matky a plodu počas tehotenstva aj samotného pôrodu, vyhľadávanie rizikových tehotenstiev. V prípade, ak sa objavia prejavy nedostatku kyslíka u plodu, či už akútne alebo chronické, je potrebné včas prijať opatrenia a indikovať ukončenie tehotenstva cisárskym rezom.
Hemolytická choroba novorodencov
Hemolytická choroba novorodencov je krvné ochorenie plodu alebo novorodenca. Vzniká, keď matka a jej nenarodené dieťa majú rôzne krvné skupiny. V niektorých prípadoch ide o život ohrozujúce ochorenie. Hemolýza je odborný názov pre rozpad červených krviniek.
Krvný systém má mnoho delení. Najdôležitejšími klasifikáciami pre popísanie krvných skupín sú AB0 systém a Rh faktor. Hemolytická choroba novorodencov vzniká najčastejšie v týchto systémoch: AB0 inkompatibilita (nezhoda), Rh inkompatibilita.
Príčiny hemolytickej choroby novorodencov
Príčinou ochorenia je prítomnosť určitého znaku na červených krvinkách plodu. Tento znak je zodpovedný za jednotlivé krvné skupiny. Matke tento znak chýba. Plod zdedí daný znak po otcovi. To znamená, že organizmus matky pri zmiešaní vníma krv plodu ako niečo cudzie. Matka produkuje preto protilátky, ktoré napádajú červené krvinky dieťaťa. Krv matky a plodu sa za bežných okolností nemieša, placenta tvorí bariéru medzi nimi.
K zmiešaniu krvi najčastejšie dôjde pri pôrode, vtedy sa vytvoria protilátky. Vzniknuté protilátky ostávajú v krvnom obehu matky aj po pôrode. Pri ďalšom tehotenstve tieto protilátky majú schopnosť prejsť placentou do krvného obehu plodu a spôsobiť rozpad červených krviniek. Preto je ohrozený plod v druhom tehotenstve.
Prejavy hemolytickej choroby novorodencov
Pri rozpade červených krviniek plod trpí nedostatkom kyslíka. Závažnosť ochorenia závisí od množstva protilátok, ktoré prejde cez placentu. Medzi prejavy patria:
- Žltačka po narodení - trvá dlhšie ako novorodenecká žltačka.
- Novorodenecká málokrvnosť (anémia).
- Ťažká novorodenecká žltačka, ktorá sa vyvíja už počas vnútromaternicového vývinu plodu. V tele plodu je nadbytok žlčového farbiva, ktoré pochádza z rozpadnutých červených krviniek. Farbivo sa môže uložiť do mozgu. Vtedy sa narodí dieťa s psychickými a mozgovými poruchami.
- Opuch celého plodu - dieťa sa narodí bledé, opuchnuté, zvyčajne odumiera už v maternici.
Liečba hemolytickej choroby novorodencov
Liečba patrí do rúk neonatológov a pediatrov. Používajú sa nasledujúce metódy:
- Fototerapia - žlčové farbivá sa odbúrajú pomocou UV svetla, a následne sa vylúčia obličkami.
- Transfúzia červených krviniek - indikuje sa v ťažších prípadoch. Výmenná transfúzia sa robí cez pupočníkovú žilu, kedy sa odstráni chorá krv a podá sa transfúzia.
Rh inkompatibilita
Najčastejším klinickým problémom je tzv. Rh inkompatibilita. Dochádza k nej vtedy, ak matka je Rh negatívna (t.j. na svojich erytrocytoch nemá Rh antigén) a dieťa je Rh pozitívne. Priebeh prvého takéhoto tehotenstva je zväčša bezproblémový. Ak sa však dostane malé množstvo erytrocytov takéhoto plodu do tela matky (pri predčasnom odlučovaní placenty, pri kyretáži a potrate, ale aj napr. pri diagnostických výkonoch ako amniocentéza, kordocentéza, odber choriových klkov) vyvolá sa tvorba protilátok (matka vytvorí protilátku anti-D) a môže dôjsť k hemolýze - rozpadu erytrocytov u dieťaťa. Na vyvolanie tvorby protilátok stačí 0,1 ml erytrocytov plodu. Pri takejto Rh inkompatibilite sa zvyšuje pravdepodobnosť protilátkovej odpovede v každej nasledujúcej gravidite.
Aby lekári zabránili vzniku hemolytickej choroby novorodencov, podajú matke anti-D imunoglobulín, ktorý má za úlohu vychytávať anti-D protilátky vytvorené v tele matky. Deje sa tak v 28. týždni alebo dvakrát, v 28. a 34. týždni tehotenstva. Rh negatívne mamičky dostávajú anti-D imunoglobulín okamžite po pôrode. Táto látka v podstate vyčistí matkinu krv od D-antigénu z erytrocytov dieťaťa, ktoré zostali matke v krvnom obehu.
AB0 inkompatibilita
V zriedkavých prípadoch sa môže vyskytnúť aj nesúlad krvných skupín rodičov. Môže vzniknúť u matiek, ktoré majú krvnú skupinu 0 a ich plod nesie na svojich erytrocytoch antigény A alebo B. Tieto antigény sú však v počiatočných fázach slabo vyvinuté, a preto nemajú veľkú silu, aby podnietili tvorbu protilátok. Dobrá správa je, že každá tehotná žena by mala absolvovať klinické vyšetrenie, či sa v jej tele nevytvorili protilátky už pred graviditou.
| Krvná skupina rodičov | Možná krvná skupina dieťaťa |
|---|---|
| 0 - 0 | 0 |
| A - 0 | A, 0 |
| B - 0 | B, 0 |
| AB - 0 | A, B |
| A - A | A, 0 |
| B - B | B, 0 |
| A - B | A, B, AB, 0 |
| A - AB | A, B, AB |
| B - AB | A, B, AB |
| AB - AB | A, B, AB |
| Rh rodičov | Možné Rh dieťaťa |
|---|---|
| + / + | + |
| + / - | +, - |
| - / - | - |
Naša krv je zložená z rôznych druhov buniek, ktoré plávajú v žltkastej tekutine nazývanej krvná plazma. Pod pojmom krvnú skupinu rozumieme všetky geneticky určené vlastnosti červenej krvinky, ktoré sú dané prítomnosťou špecifických antigénov. V systéme Rh hovoríme o prirodzených protilátkach (aglutiníny) a krvných antigénoch (aglutinogény). Pri narodení je ich množstvo prakticky nulové a vytvárajú sa až v priebehu prvého roka. Krvné antigény rozpoznávajú akékoľvek „cudzie“ antigény a „hovoria“ nášmu imunitnému systému, aby ich zničil. Prirodzené protilátky sa označujú podľa toho antigénu, proti ktorému sa tvoria. U nositeľa skupiny 0 sa v krvnej plazme nachádzajú prirodzené protilátky anti-A aj anti-B. Systém Rh predstavuje zložitý antigénový systém. Najvýraznejšími antigénovými vlastnosťami sa vyznačuje antigén D, ktorý má aj najväčší klinický význam. Osoby, ktoré majú v membráne erytrocytov antigén D, sa označujú ako Rh pozitívne (Rh+). Rh protilátky sa tvoria iba tým, ktorí majú skupinu Rh-, a aj to len vtedy, ak sa stretnú s Rh+ pozitívnymi krvinkami.
