Hyperplázia endometria: obraz, príčiny a liečba

Hyperplázia endometria je stav charakterizovaný abnormálnym zhrubnutím výstelky maternice, nazývaného endometrium. Tento stav nie je úplne objasnený, čo ho spôsobuje, ale patrí medzi časté onkologické ochorenia žien, hlavne v prípade dosiahnutia vyššieho veku. V tomto článku sa dozviete o vzniku, príčinách, príznakoch, diagnostike, liečbe a prevencii hyperplázie endometria.

Hyperplázia endometria je patologické prerastanie a zhrubnutie sliznice maternice. Patológia sa môže vyvinúť u žien v akomkoľvek veku na pozadí hormonálnych zmien v organizme (počas dospievania, tehotenstva, po pôrode, pred menopauzou alebo počas klimaktéria). Klinicky sa najčastejšie prejavuje ako abnormálne maternicové krvácanie (AUB), vrátane zvýšeného menštruačného toku, medzimenštruačného špinenia alebo perimenopauzálneho krvácania. U postmenopauzálnych pacientok je akýkoľvek krvavý výtok varovným signálom.

Vznik a príčiny hyperplázie endometria

Jedným z hlavných rizikových faktorov hyperplázie endometria sú vyššie hladiny hormónu estrogén. Estrogén je jedným z hormónov, ktoré regulujú reprodukčný systém ženy. Stimuluje uvoľňovanie vajíčok z vaječníkov a podieľa sa na delení buniek výstelky maternice. Progesterón, ďalší z hormónov, pripravuje sliznicu maternice na uhniezdenie vajíčka. Úroveň estrogénu a úroveň progesterónu sú v organizme zvyčajne vyvážené.

Nárast estrogénu môže mať viacero príčin, napríklad ochorenie vaječníkov alebo hypofýzy, užívanie niektorých druhov liekov a podobne. Existuje tiež riziko vzniku hyperplázie endometria zapríčinené dlhodobým užívaním tamoxifénových prípravkov proti rakovine prsníka. Riziko hyperplázie endometria sa zvyšuje aj s vekom. Väčšina prípadov postihuje ženy od 40 do 74 rokov, u žien mladších ako 40 rokov sa diagnostikuje len 1 percento prípadov.

Keďže produkcia estrogénu je ovplyvnená množstvom tukového tkaniva, nadváha alebo obezita zvyšujú hladinu estrogénu v tele ženy. To výrazne zvyšuje hrozbu rozvoja hyperplázie endometria. Ženy s nadváhou majú trikrát väčšiu pravdepodobnosť vzniku hyperplázie endometria v porovnaní so ženami s optimálnou hmotnosťou (BMI ≤ 25). Veľmi obézne ženy (BMI ≥ 30) majú až šesťkrát vyššiu pravdepodobnosť rozvinutia tohto ochorenia.

Ďalším faktorom je história reprodukcie. Ženy, ktoré nemajú deti, sú vystavené vyššiemu riziku ochorenia ako ženy, ktoré tehotné boli. Pravdepodobnou príčinou je, že zvýšené hladiny progesterónu a nižšie hladiny estrogénu počas tehotenstva majú ochranný účinok na výstelku maternice.

Zdravotné komplikácie, ako je hyperinzulinémia (vysoká hladina inzulínu), tiež zvyšujú riziko nádorov. Vyššie riziko vzniku hyperplázie endometria existuje i v prípade žien postihnutých syndrómom polycystických ovárií (PCOS), lebo tento syndróm zapríčiňuje vysokú hladinu estrogénu v ich organizme.

Hyperplázia endometria je stav, keď výstelka maternice abnormálne hrubne. Táto choroba väčšinou postihuje bunky, ktoré tvoria výstelku maternice (endometrium). V tomto prípade sa označuje ako rakovina endometria. Rakovina maternice sa zriedkavo začína vo svalovej stene maternice.

K patologickému rastu maternicovej sliznice môžu viesť dlhodobé zápalové procesy v reprodukčných orgánoch (napr. adnexitída, cervicitída, endometritída). Vznik hyperplázie endometria môže vyvolať nekontrolované užívanie hormonálnych liekov vrátane perorálnej antikoncepcie.

Rizikové faktory pre hyperpláziu endometria:

• Ženy v období menopauzy (vo veku 45-55 rokov)
• Skorá menopauza (pred 45. rokom života)
• Absencia pôrodu v anamnéze
• Neskorá menopauza (po 55. roku života)
• Diabetes mellitus
• Dedičná predispozícia
• Nadváha a obezita
• Stres, prepracovanosť, prísne diéty s nedostatkom živín a fajčenie
• Dysfunkcia vaječníkov
• Endokrinné patológie (ochorenia štítnej žľazy, nadobličiek, hypofýzy)
• Hormonálne závislé nádory reprodukčných orgánov (polycystické vaječníky, myóm maternice)
• Endometrióza
• Traumatické poškodenie buniek endometria maternice (počas chirurgického zákroku, diagnostické stery)
• Nesprávne nosenie vnútromaternicového telieska
• Časté prerušenia tehotenstva (potraty)
• Ožarovanie panvy (rádioterapia) v minulosti
• Niektoré druhy liečby rakoviny prsníka (napr. antagonistami estrogénov)

Základnou príčinou je dlhodobá expozícia estrogénu s nedostatkom progesterónu. Vyskytuje sa pri chronickej anovulácii (vrátane syndrómu polycystických vaječníkov), nepravidelných perimenopauzálnych cykloch a nesprávnych režimoch hormonálnej substitučnej liečby. Obezita zvyšuje periférnu aromatizáciu androgénov na estrogény. Tamoxifen je čiastočný agonista estrogénových receptorov v endometriu, čo podporuje proliferáciu a tvorbu polypov.

Príznaky hyperplázie endometria

Najčastejším príznakom hyperplázie endometria je vaginálne krvácanie, ktoré je nezvyčajné (abnormálne) z hľadiska dĺžky krvácania, jeho intenzity alebo objavenia sa krvácania mimo menštruácie. Ak žena vstúpila do klimaktéria (menopauzy, prechodu), za abnormálne sa považuje akékoľvek vaginálne krvácanie.

Symptómy sa môžu začať ako vodnatý výtok, ktorý časom naberá na intenzite a prechádza do krvácania, ktoré je abnormálne. Menej časté príznaky zahŕňajú bolesť v dolnej časti brucha (podbruško) a bolesť počas pohlavného styku.

Ďalšie príznaky hyperplázie endometria:

• Ťahavá bolesť v podbrušku a v spodnej časti chrbta
• Bolesť pri močení
• Bolesť počas sexu
• Abnormálny vaginálny výtok (žltohnedý, hlienovitý)
• Nepravidelná menštruácia (dlhé meškanie) alebo amenorea (absencia menštruácie dlhšia ako šesť mesiacov)
• Skrátený menštruačný cyklus (menej ako 24 dní)
• Krvácanie po pohlavnom styku alebo fyzickej námahe
• Anovulačné (bez ovulácie) krvácanie z maternice počas diagnostikovanej menopauzy
• Krvácanie od špinenia až po silné krvácanie
• Problémy s počatím pri pravidelnom menštruačnom cykle
• Neúspešné počatie
• Ťažkosti s intermenštruačným pošpiňovaním až krvácaním
• Nadmerné krvácanie počas menštruácie (tzv. Hypermenorea)
• Krvné zrazeniny počas menštruácie
• Hlienovitý žltý a hnedý výtok
• Krvácanie po menopauze
• Bolestivé pocity po sexe
• Pocit cudzieho telesa v podbrušku

Chronická strata krvi môže spôsobiť príznaky anémie z nedostatku železa, vrátane slabosti, dýchavičnosti pri námahe, závratov a tachykardie.

Typy hyperplázie endometria

Gynekológovia klasifikujú hyperpláziu endometria podľa rozšírenosti a charakteru patologického procesu. Liečba závisí od typu a stupňa ochorenia.

Podľa morfologickej štruktúry a formy patologického prerastania:

• Žľazová: Vyznačuje sa nadmerným prerastaním žľazového tkaniva.
• Polypoidná: Na sliznici maternice sa objavujú guľovité útvary s veľkosťou až jeden a pol centimetra (polypy).
• Atypická: V endometriu sa nachádzajú bunky so zmenenou štruktúrou (atypické bunky). Atypická hyperplázia endometria je najnebezpečnejšou formou a je charakterizovaná ako prekancerózny stav.
• Ložisková: Na sliznici maternice sa vytvárajú samostatné patologické zóny s priemerom až šesť centimetrov.
• Difúzna: Žľazové tkanivo rovnomerne pokrýva celú dutinu maternice.

Existujú podtypy žľazovej hyperplázie endometria, ako napríklad cystická (vytvárajú sa jednotlivé cysty) a žľazovo-cystická (v endometriu sa vytvárajú viacero cystických útvarov).

Klasifikácia WHO (2014, stále používaná) rozdeľuje proces na hyperpláziu bez atypie (naša téma) a atypickú hyperpláziu/EIN (prekancerózu). Táto dichotómia lepšie predpovedá riziko rakoviny ako staršie schémy.

Diagnostika hyperplázie endometria

V prípade výskytu abnormálneho krvácania a bolesti by mala žena čo najskôr vyhľadať gynekológa. Okrem anamnézy lekár uskutoční fyzickú prehliadku pohlavných orgánov a niekoľko laboratórnych testov na posúdenie funkcie a stavu reprodukčných orgánov vrátane vaječníkov a vajíčkovodov.

Diagnostika hyperplázie endometria zahŕňa:

• Transvaginálne ultrazvukové vyšetrenie (TVS): Využíva malú sondu, umiestnenú priamo do vagíny, ako skener. Prostredníctvom tohto vyšetrenia lekár získa detailný obraz vnútra maternice. Vyšetrenie nie je bolestivé, ale niekedy sa žena môže cítiť trochu nepríjemne. U postmenopauzálnych žien s PMB pomáha prahová hodnota 4 mm stratifikovať riziko rakoviny: ≤ 4 mm predstavuje nízke riziko a > 4 mm vyžaduje overenie.
• Hysteroskopia: Ide o operačnú endoskopickú metódu, kedy pomocou endokamery (podobne ako pri Laparoskopii) s priemerom 0.5- 1 cm zavedenej do dutiny maternice vizualizujeme polypomatózne zmeny dutiny sliznice maternice, ktoré hneď dokážeme pomocou koagulácie kompletne odstrániť a odoslať na histologickú verifikáciu.
• Biopsia: V niektorých prípadoch sa využíva hysteroskopia, dilatácia a kyretáž. Ide o malý chirurgický zákrok vykonávaný v anestézii - vyškrabnutím sa odstráni malá časť tkaniva z maternice. Pipelle biopsia je minimálne invazívny postup, ktorým sa dajú odhaliť atypické bunky.
• Laboratórne vyšetrenie: Klinické a biochemické krvné testy, vaginálny ster na stanovenie mikroflóry, cytologický výter z krčka maternice, test na posúdenie stavu hormonálneho profilu.

Diagnostikovanie polypu endometria maternice je indikáciou na operačnú jednodňovú chirurgickú intervenciu formou Hysteroskopie - ablácia polypu (jeho kompletné odstránenie). Pomocou Doplerového vyšetrenia (USG zobrazenie cievneho prietoku) možno detekovať jeho prívodnú cievu.

Liečba hyperplázie endometria

Liečba hyperplázie endometria je zameraná na prevenciu vzniku komplikácií (rozvoj rakoviny), odstránenie postihnutého endometria, normalizáciu endokrinných funkcií, obnovenie metabolických procesov a posilnenie imunity. Spôsob liečby patológie predpisuje gynekológ s prihliadnutím na vek ženy, funkciu reprodukčného systému, príčiny a symptomatológiu patologického procesu, ako aj individuálne vlastnosti organizmu.

Chirurgická liečba

Chirurgická liečba hyperplázie endometria je indikovaná pri jej atypických formách a u žien v postmenopauze. Najčastejšou liečbou rakoviny maternice je chirurgické odstránenie tohto orgánu (hysterektómia). Hysterektómia môže vyliečiť rakovinu maternice v raných fázach, na druhej strane je jej dôsledkom strata schopnosti otehotnieť.

Ablácia endometria je chirurgický zákrok, počas ktorého sa vykoná kyretáž patologickej oblasti sliznice maternice alebo sa vyrežú jednotlivé novotvary (polypy). Zákrok sa vykonáva pomocou hysteroskopie. Resekčná hysteroskopia je miniinvazívny chirurgický zákrok, netraumatizuje maternicu a nemá vplyv na reprodukčnú funkciu.

V pokročilejších štádiách je nutné zistiť, aké je poškodenie organizmu, či rakovina metastázovala, a ak, do ktorých orgánov. Chirurgická liečba karcinómu maternice je často sprevádzaná odstránením aj ostatných častí reprodukčných orgánov ženy, vaječníkov a vajíčkovodov, v procedúre nazývanej bilaterálna salpingo-ohorektómia.

Po hysterektómii je niekedy indikovaná rádioterapia alebo chemoterapia. V 2. alebo 3. štádiu rakoviny maternice, ak sa rakovina rozšírila do maternice alebo blízkych lymfatických uzlín v panve, je indikovaná radikálna alebo úplná hysterektómia. Zahŕňa dodatočné odstránenie krčka maternice a klenby vagíny aj odstránenie panvových lymfatických uzlín.

Hormonálna liečba

Liečba hyperplázie endometria bez kyretáže sa odporúča ženám v reprodukčnom veku. Medikamentózna liečba sa nepodáva pri atypickej forme ochorenia z dôvodu vysokého rizika transformácie buniek na malígne.

Hormonálna terapia progestagénmi sa uplatňuje, ak žena ešte nedosiahla vek nástupu menopauzy a je v reprodukčnej fáze života, ktorej súčasťou je založenie rodiny. Liečba je zameraná na spomalenie a potlačenie prerastania endometria a na úpravu hormonálnych abnormalít. Liečba sa môže podávať prostredníctvom injekcií, perorálnych tabletiek alebo hormonálneho vnútromaternicového telieska. Základom lieku je progestín (umelý progesterón).

Možnosť č. 1 je vnútromaternicový systém uvoľňujúci levonorgestrel (LNG-IUS), ktorý v Cochraneových prehľadoch a metaanalýzach preukázal lepšiu mieru regresie a kontroly AUB ako perorálne progestíny. Alternatívou sú perorálne progestíny (napr. medroxyprogesterónacetát, dydrogesterón) v cyklickom alebo kontinuálnom režime.

Symptomatická liečba

Symptomatická liečba je zameraná na odstránenie príznakov. Môže sa podávať v kombinácii s chirurgickou alebo hormonálnou liečbou alebo ako samostatná liečba v skorom štádiu ochorenia.

Symptomatická liečba hyperplázie endometria zahŕňa: liečbu porúch menštruačného cyklu; normalizáciu hormonálneho pozadia a metabolických procesov v tele; analgetiká; tonizujúce lieky (imunomodulátory, vitamínové komplexy).

Ak má pacientka nadváhu, odporúča sa znížiť telesnú hmotnosť. Nadbytok tuku v tele prispieva k rastu a hormonálnej aktivite tukového tkaniva. Ďalej sa odporúča vyhýbať sa zlozvykom (fajčenie, alkohol) a dodržiavať diétu.

Prevencia hyperplázie endometria

Základným pravidlom prevencie hyperplázie endometria je dodržiavanie preventívnych kontrol u svojho gynekológa. Značný vplyv na zhubné bujnenie v sliznici maternice má hormonálna rovnováha a vo veľkej miere aj imunitný systém.

Eliminácia „nevyvážených“ estrogénov je kľúčová: úbytok hmotnosti, fyzická aktivita, liečba inzulínovej rezistencie a manažment anovulácie. U postmenopauzálnych žien s intaktnou maternicou musí estrogénová substitučná liečba obsahovať progestínovú zložku.

Pravidelné kontroly hormonálneho pozadia sú dôležité. Pri častých poruchách menštruačných cyklov sa odporúča navštíviť lekára, aby zistil príčiny oneskorenia menštruácie. Preventívne vyšetrenia pomôžu odhaliť ochorenie v ranom štádiu a prijať opatrenia na zastavenie jeho progresie.

Odporúčania pre prevenciu:

• Pravidelné gynekologické prehliadky (aspoň raz ročne)
• Udržiavanie zdravej telesnej hmotnosti
• Vyvážená strava
• Pravidelná fyzická aktivita
• Zvládanie stresu
• Vyhýbanie sa zlozvykom (fajčenie, alkohol)
• Včasné riešenie hormonálnych porúch
• Správne užívanie hormonálnej antikoncepcie a hormonálnej substitučnej liečby

Pri žľazovej hyperplázii endometria sa u žien v menopauze môže vyskytnúť krvácanie z maternice. Nie je spojené s menštruáciou a ak sa vyskytne, je potrebné objednať sa ku gynekológovi.

Tabuľka 1. Častá hyperplázia bez atypie na pozadí anovulácie.

Tabuľka 2. Chudnutie, metabolická korekcia.

Tabuľka 3. Často spojené s anovuláciou/syndrómom polycystických vaječníkov (PCOS).

Tabuľka 4. „Žiadna atypia“ vs. EIN.

Tabuľka 5. Možnosti liečby a diagnostiky.

Tabuľka 6. Prevencia recidívy.

tags: #ako #vyzera #maternica #ked #je #tam