Skleróza multiplex (SM) je chronické autoimunitné ochorenie centrálneho nervového systému, ktoré sa najčastejšie diagnostikuje u mladých žien v reprodukčnom veku. Táto diagnóza často vyvoláva otázky týkajúce sa tehotenstva a materstva. Tento článok poskytuje komplexný pohľad na SM a pôrod, založený na dostupných informáciách a odborných poznatkoch.
SM a plodnosť
Diagnóza SM vo väčšine prípadov neovplyvňuje plodnosť. Ženy s SM môžu otehotnieť prirodzene. Je však dôležité, aby plánovali tehotenstvo v spolupráci s neurológom a gynekológom. Skleróza multiplex ako taká nemá na plodnosť žiadny vplyv. Rovnako ani nezvyšuje riziko potratu či porúch plodu. Incidencia porúch plodnosti u žien s SM sa nelíši od incidencie u populácie bez SM.
Plánovanie tehotenstva
Niektoré lieky používané na liečbu SM môžu byť pre plod škodlivé. Preto sa pred plánovaním dieťaťa odporúča prechod na bezpečnejšiu liečbu alebo dočasné vysadenie liekov. O vhodnosti a načasovaní vysadenia liekov je nevyhnutné poradiť sa s lekárom. Tehotenstvo sa zvyčajne odporúča 6 až 12 mesiacov po poslednom ataku, keď je ochorenie stabilizované aspoň rok. Pokiaľ je ochorenie pod kontrolou, zrejme tehotenstvo schváli. Od posledného ataku by malo uplynúť minimálne 6-12 mesiacov a ochorenie by malo byť aspoň rok stabilizované. Tehotenstvo bez atakov môžete podporiť vhodnou stravou, miernym cvičením (s ohľadom na tehotenstvo) a dostatkom odpočinku.
Vzhľadom k tomu, že tehotenstvo je potrebné plánovať na dobu stabilizácie ochorenia, je antikoncepcia veľmi častým doplnkom terapie. Pacientky s SM môžu využívať celé portfólio dostupných hormonálnych aj nehormonálnych antikoncepčných prostriedkov. Antikoncepcia väčšinou neovplyvňuje účinnosť liečby SM a opačne liečba SM neovplyvňuje účinnosť antikoncepcie.
Priebeh tehotenstva
Počas tehotenstva dochádza u žien s SM k zmierneniu príznakov. Zvýšená hladina hormónov a celková imunitná tolerancia organizmu voči plodu má pozitívny vplyv na priebeh SM. Najmä v druhom a treťom trimestri tehotenstva majú ženy menej relapsov. Gravidita je spravidla obdobím klinickej stability SM, pretože imunoregulačné a homeostatické mechanizmy tl कुसुमia imunitný zápal a pozitívny trend sa s dĺžkou gravidity prehlbuje. Gravidita je najsilnejší modulátor aktivity SM: počet relapsov je redukovaný až o 80 %, a to najmä v 2. a 3. trimestri. Estriol a progesterón inhibujú aktivitu NO-syntázy, čo znižuje produkciu prozápalových cytokínov. Aj keď v súčasnosti pokročilosť vedy a výskumu SM ukazujú presný opak, ešte niekoľko desaťročí dozadu boli pacientky s SM odrádzané od toho, aby boli biologickými matkami. Strašili ich najmä vysokou rizikovosťou potratu či veľkou pravdepodobnosťou, že sa ich dieťatko narodí s vrodenou vadou. Pravdou však je, že väčšina žien s SM prejde tehotenstvom bez väčších komplikácií rovnako, ako zdravé gravídne ženy. Pozorovanie týchto pacientiek ukázalo, že znížený počet relapsov (v priemere približne o polovicu) tehotné ženy s SM zaznamenali najmä v druhom a treťom trimestri tehotenstva. Zistilo sa tiež, že z dlhodobého hľadiska správne naplánované tehotenstvo, priebeh ochorenia resp. výskytu ataku, SM nezhoršuje. V ostatnej dobe sa publikovali štúdie, že tehotenstvo by mohlo mať z hľadiska dlhodobej progresie disebility mierne protektívny charakter. Masera a spol. V predchádzajúcom odseku som spomenul vetné spojenie - správne naplánované tehotenstvo. Tak ako u ostatných závažných chronických ochorení musí byť /alebo mala by byť/ gravidita plánovaná v období klinickej stability ochorenia a stability ochorenia v zobrazovacích technikách. V minulosti sme boli opatrní v liečbe kortikoidmi v prvom trimestri gravidity, popisovali sa totiž rázštepy podnebia a nižšia pôrodná váha dieťaťa. Avšak novšie štúdie toto nepotvrdili. Treba sa však počas tehotnosti vyhýbať podávaniu gadolínia, ktoré prechádza cez placentárnu bariéru. MRI vyšetrenie nie je v tehotnosti kontraindikované i keď sa objavili správy výskytu poškodenia sluchu novorodenca - toto však nebolo bližšie vyhodnotené. Lieky, ktoré sú v gravidite zakázané u zdravých žien, sú tiež zakázané u pacientiek s SM. Taktiež lieky a výživové doplnky, ktoré sú odporúčané zdravým gravidným ženám, prinášajú benefit i pacientkam s SM. Vzhľadom k rizikovému faktoru nízkej hladiny vitamínu D3 pre vznik SM u potomstva, odporúča sa podávanie vitamínu D3 v dávke 1000-2000 IU/denne.
Samotná SM nepredstavuje zvýšené riziko komplikácií počas tehotenstva, mnoho žien s SM sa dokonca počas tehotenstva cíti lepšie v dôsledku zníženej aktivity ochorenia. Nezistil sa ani nijaký vplyv sklerózy multiplex na zvýšený výskyt spontánnych potratov, mŕtvych narodených detí, predčasných pôrodov alebo defektov. Skúma sa, či skleróza multiplex môže mať vplyv na nižšiu pôrodnú hmotnosť a dĺžku novorodenca. Je zistené mierne zvýšené riziko pomalšieho nástupu 2. doby pôrodnej, zvýšený počet kliešťových pôrodov a pôrodov sekciou, v porovnaní s bežnou populáciou.
Pôrod
Ženy so SM môžu rodiť vaginálne aj cisárskym rezom. Výber závisí od ich zdravotného stavu, neurologických príznakov a odporúčania lekárov. SM nie je automatickou indikáciou pre cisársky rez. V prípade, že má pacientka s SM problém s ovládaním panvy, trpí neznesiteľnou únavou, bolesťami alebo kŕčmi, musí byť prísne monitorovaná a niekedy nie je iná cesta ako pristúpiť k cisárskemu rezu. Typ prípadnej anestézy počas pôrodu nemá vplyv na počet relapsov ochorenia v období po pôrode a ani na ďalší vývoj ochorenia v budúcnosti. Výber anestézy a spôsob vedenia pôrodu je výhradne na pôrodníkovi. Analgéza /podávanie liekov proti bolesti/, miestna, spinálna, epidurálna alebo celková anestéza nie sú kontraindikované a nemajú vplyv na priebeh SM. Prirodzený vaginálny pôrod má výhodu v imunitnej stimulácii novorodenca, pretože pri prechode pôrodnými cestami získava od matky správne mikrobiálne osídlenie kože aj tráviaceho traktu (mikrobiotu). Pôrod je vnímaný imunológmi ako fyziologický zápalový proces.
Ochorenie mladých ľudí. Čo je to skleróza multiplex a prečo vzniká?
Obdobie po pôrode a dojčenie
Po pôrode, najmä počas prvých 6 mesiacov, hrozí zvýšené riziko relapsu. Je dôležité poradiť sa s lekárom o obnovení liečby. Počas prvých 9 mesiacov po pôrode má až 40 percent žien relaps (vzplanutie) ochorenia. Vyššia pravdepodobnosť je u žien, ktoré mávali časté relapsy už pred otehotnením. Preto sa treba s lekárom poradiť, kedy je potrebné opätovne nasadiť liečbu, ktorá bola počas tehotenstva prerušená. V popôrodnom období, najmä v prvých troch mesiacoch, je vyššie riziko vzniku relapsu SM. V minulosti sa relaps po pôrode vyskytol u 20-30% rodičiek. V súčasnosti sa ochorenie aktivuje asi u 14% rodičiek. Zistilo sa, že práve klinická stabilita SM v posledných 12-tich mesiacoch pred graviditou znižuje percento relapsu ochorenia.
Mamy so SM dojčiť môžu, ale samotné dojčenie závisí od toho, akú liečbu žena potrebuje obnoviť. Ak žena dojčiť nechce alebo nemôže, napríklad pre nutnosť včasného návratu k liečbe, nie je dôvod na výčitky. Ak je ochorenie stabilizované, dojčenie je možné povoliť až na 6 mesiacov. Či je dojčenie vhodné, rozhodne neurológ po vyhodnotení aktivity ochorenia pred tehotenstvom a po pôrode. Materské mlieko obsahuje protilátky, ktoré sú pre novorodenca dôležité z hľadiska ochrany proti infekciám, pretože po narodení samé ešte nemá primerane vyvinutý imunitný systém. Preto je najmä počas prvých štyroch až šiestich mesiacov dojčenie dôležité. Je známe, že dojčené dieťa je z dlhodobého hľadiska v menšom riziku vzniku cukrovky, alergie alebo obezity. Pri stabilizácii ochorenia je možné dojčenie povoliť až na 6 mesiacov. Podľa štúdií je dojčenie prínosom (do 4-6 mesiacov) aj pre väčšinu matiek s SM. Nová štúdia ukázala, že ženy trpiace sklerózou multiplex dokázali znížiť riziko recidívy sklerózy multiplex po pôrode tým, že dojčili. Dojčenie dieťaťa nezhoršuje priebeh SM ani z krátkodobého ani z dlhodobého hľadiska, dokonca môže mať až protektívny účinok. Skvelou mamou.
V prípade, že užívate lieky na SM, nemôžete dojčiť, keďže tie môžu preniknúť do materského mlieka a dieťatku ublížiť. Pokiaľ však liečba môže počkať, dojčenie je odporúčané a najmä veľmi prospešné pre novorodenca. Dojčiť sa však odporúča maximálne 5 až 6 mesiacov po pôrode, potom už treba začať s liečbou. V poslednej dobe bolo schválené podávanie interferónu beta 1-a aj počas dojčenia. Atak SM počas dojčenia liečime kortikoidmi. Vylučovanie kortikoidov do materského mlieka je minimálny a klinický účinok na dieťa je zanedbateľný. Treba však dodržiavať určité časové rozmedzie medzi podaním kortikoidu a dojčením. Najvyššie hladiny kortikoidov v krvi sú dve hodiny po podaní kortikoidu, takže dojčenie po štyroch hodinách po podaní kortikoidu je pre dieťa bezpečné. Platí to pre nízke a stredne vysoké dávky kortikoidov. Ak sa však podávajú veľmi vysoké dávky kortikoidu intravenózne, je potrebné na 24-48 hodín prerušiť dojčenie dieťaťa z prsníka.
Riziká a komplikácie
Najväčším rizikom pre ženu so SM po pôrode je únava a riziko relapsu. U žien s SM sa častejšie vyskytuje popôrodná depresia. S tým, ako sa telo bude zväčšovať, môžu postupne prísť problémy s rovnováhou. U tehotných žien so sklerózou multiplex sú častejšie. Aj ženy so sklerózou multiplex môžu počas neho využiť epidurálnu anestéziu.
Genetická dedičnosť
Riziko, že vaše dieťa bude mať SM je malé. Štúdie ukázali, že riziko vzniku ochorenia je asi 3%, pokiaľ jeden z rodičov má SM alebo pokiaľ má ochorenie jeho súrodenec. Zo 100 ľudí so sklerózou multiplex majú z nich teda 2-3 v rodine niekoho ďalšieho s týmto ochorením. Čiže dieťa ženy so sklerózou multiplex až s 95 % pravdepodobnosťou nebude v dospelosti trpieť týmto ochorením. Ak majú sklerózu multiplex obaja rodičia, pravdepodobnosť ochorenia dieťaťa je asi 30 %. U jednovaječných dvojičiek, ak má jedno sklerózu multiplex, u druhého je pravdepodobnosť ochorenia asi 35 %.
Liečba počas tehotenstva a dojčenia
V poslednej dobe boli schválené 2 prípravky (interferón beta a glatirameracetát), ich podávanie je možné zvážiť i počas tehotenstva. Vo vzácnych prípadoch s veľmi vysokou aktivitou ochorenia, musí byť ponechaná liečba v priebehu celého tehotenstva alebo v jeho časti. V týchto prípadoch je treba zvážiť stabilizáciu ochorenia matky voči rizikám, ktoré prináša liečba pre nenarodené dieťa. Toto riziko sa líši v závislosti na užívanom lieku. U pacientiek s vysokou aktivitou SM pred graviditou sa odporúča ukončiť dojčenie asi 2 týždne po pôrode a začať s DMT liečbou, aby sa predišlo ataku ochorenia.
Asistovaná reprodukcia
Skleróza multiplex nemá vplyv ani na úspešnosť, či neúspešnosť umelého oplodnenia. Umelé oplodnenie je u žien so sklerózou multiplex len mierne riziková záležitosť. Platia pri ňom podobné pravidlá ako u žien plánujúcich tehotenstvo prirodzenou cestou. V rámci umelého oplodnenia (in vitro fertilizácia, IVF) je u žien využívaná hormonálna stimulácia, ktorá môže vyvolať zhoršenie stavu, poprípade atak. Po hormonálnej stimulácii vaječníkov pred IVF, však môže byť zvýšené riziko relapsu ochorenia, preto je potrebné sa poradiť s ošetrujúcim lekárom.
Dôležité faktory
- Plánovanie: Dôsledné plánovanie tehotenstva v spolupráci s lekármi.
- Stabilizácia ochorenia: Otehotnenie sa odporúča v období klinickej stability ochorenia.
- Individuálny prístup: Každá žena má inú formu ochorenia, iné symptómy a iný príbeh.
- Podpora: Dôležitá je podpora rodiny, priateľov a zdravotníckych pracovníkov.
- Zdravý životný štýl: Vhodná strava, primerané cvičenie a dostatok odpočinku.
- Vitamín D: Vzhľadom k rizikovému faktoru nízkej hladiny vitamínu D3 pre vznik SM u potomstva, odporúča sa podávanie vitamínu D3 v dávke 1000-2000 IU/denne.