Problémy s otehotnením postihujú stále viac párov na Slovensku, pričom 15 až 20 % párov potrebuje na počatie dieťaťa medicínsku pomoc. Príčiny neplodnosti sú rôznorodé a často sa prelínajú. Približne u 30 % párov je za neplodnosť zodpovedná žena, u ďalších 30 % muž, u približne 25 % obaja partneri a u 15 % párov je príčina nejasná.
V procese liečby niekedy pomôže zmiernenie životného tempa, eliminácia stresu, špeciálne cvičenia, úprava stravovacích návykov, sledovanie kvality cervikálneho hlienu či cielená hormonálna liečba. V niektorých prípadoch však páry musia podstúpiť liečbu neplodnosti metódami asistovanej reprodukcie (AR), ktorá predstavuje akýkoľvek medicínsky zásah napomáhajúci rozmnožovaniu.
Metódy asistovanej reprodukcie
Medzi najčastejšie metódy asistovanej reprodukcie patria výkony viazané na mimotelové oplodnenie, ako napríklad in vitro fertilizácia (IVF) a embryotransfer (ET), intrauterinná inseminácia (IUI) a intracytoplazmatická injekcia spermie (ICSI). Najčastejšie používanou metódou AR je IVF + ET, pričom z mikromanipulačných techník sa najviac využíva ICSI, ktorá je dnes už rutinnou metódou.
Mimotelové oplodnenie (IVF)
IVF je proces, pri ktorom sa vajíčko oplodňuje mimo tela, in vitro. Ide o jednu z metód asistovanej reprodukcie používanú pri liečbe neplodnosti. Princíp spočíva v tom, že k oplodneniu dochádza mimo ľudského tela, v laboratóriu, kde odborníci zabezpečia splynutie vajíčka a spermie.
Umelé oplodnenie (in vitro fertilizácia - IVF) je laboratórna metóda, ktorá má zabezpečiť otehotnenie, ak to prirodzenou cestou nejde. Patrí k najúspešnejším metódam reprodukčnej medicíny. Umelé oplodnenie je metóda využívaná v reprodukčnej medicíne na docielenie tehotenstva u páru, ktorému sa nedarí alebo nemôže počať dieťa prirodzenou cestou. Vykonáva ho lekár - špecialista na reprodukčnú medicínu, čo je pododbor gynekológie.
Umelé oplodnenie / in vitro fertilizácia (IVF) - pri ktorej sa žene odoberú vajíčka a mužovi spermie. Mimo tela ženy dôjde k oplodneniu vajíčok spermiami a vzniká embryo. Dôležité je podotknúť, že pri IVF je dobrá pohyblivosť spermie dôležitá, keďže musí sama vojsť do vajíčka. Embryo sa vkladá do maternice, kde by sa malo uhniezdiť. Patrí k invazívnejším a časovo aj finančne náročnejším metódam.
Intracytoplazmatická fertilizácia ICSI - sa používa, ak sa pomocou IVF nedarí otehotnieť. Ihlou sa dopomôže spermii vojsť do vajíčka (to sa vykonáva v laboratóriu).
In vitro inseminácia - je menej invazívnou metódou. Základom je vstreknutie ejakulátu priamo do dutiny maternice počas ovulácie, aby sa čo najviac skrátila cesta, ktorú musia spermia pri oplodnení prekonať. Táto metóda je vhodná napríklad práve pri mužskej neplodnosti, napríklad pri zníženej pohyblivosti či počte spermií. IUI môžete podstúpiť aj vtedy, ak využijete darcovské spermie, ak je vaším problémom endometrióza či znížená priechodnosť krčka maternice. Od muža je potrebný ejakulát, ktorý sa následne čistí a koncentruje. U ženy zvyčajne prebehne pred vložením spermií hormonálna stimulácia vaječníkov, aby sa vytvorilo čo najviac vajíčok a zvýšila sa pravdepodobnosť otehotnenia. Lekár urobí ultrazvuk, aby zistil presný čas ovulácie. V správnom čase pomocou katétra vloží cez pošvu a krčok maternice do vnútra maternice pripravené spermie. Niekoľko minút po zákroku budete ležať, potom sa môžete obliecť a pokračovať v bežných aktivitách.
Pri IVF už oplodnenie (spojenie spermie a vajíčka) neprebieha v tele matky, ale v laboratóriu. Pri IVF spermia do vajíčka vojde prirodzene, bez ďalšieho zásahu, na rozdiel od metódy ICSI. ICSI znamená, že v laboratóriu „pomôžu“ spermii dostať sa do vajíčka. ICSI je intracytoplazmatická injekcia spermie a je zákrokom, pri ktorom spermia vchádza do vajíčka ihlou. ICSI môžete podstúpiť napríklad pri nízkom počte spermií, nedostatočne pohyblivých spermiách alebo vysokom počte poškodených spermií v ejakuláte. Vyselektujú sa len zdravé, nepoškodené spermie.
KET je kryoembryotransfer.
Predimplantačná genetická diagnostika znamená genetické vyšetrenie embrya vo včasnom štádiu jeho vývoja. Lekári testujú špecifické genetické choroby, overujú správny počet chromozómov. Embryá, ktoré sú geneticky v poriadku, môžu byť vložené do vašej maternice.
Situácia na Slovensku: Legislatíva a prax
Slovensko má v oblasti asistovanej reprodukcie jednu z najvoľnejších legislatív v Európe. Právna regulácia reprodukčnej medicíny ostáva u nás od osemdesiatych rokov 20. storočia bez významnejších zmien. Jediným normatívnym právnym aktom, ktorý sa špecificky zaoberá umelým oplodnením, je dodnes vykonávací predpis k starému zákonu o starostlivosti o zdravie ľudu z roku 1983, ktorý nezodpovedá súčasnému vývoju v reprodukčnej medicíne. Toto opatrenie totiž za umelé oplodnenie považuje len insemináciu a nepočíta s oplodnením mimo tela matky, prenosom embrya či zmrazením embryí.
Napriek tomu, že legislatíva je zastaraná, slovenské centrá asistovanej reprodukcie využívajú túto situáciu a ponúkajú služby, ktoré sú vo viacerých západných krajinách nedostupné, napríklad darcovstvo embryí alebo IVF z darovaných vajíčok. Tieto techniky sú zakázané vo viacerých európskych krajinách, ako napríklad v Nemecku alebo Taliansku.
Centrá vo svojich cenníkoch ponúkajú aj možnosť priplatiť si za preimplantačnú genetickú diagnostiku (PGD), čo je metóda umožňujúca diagnostikovať vývojovú chybu alebo dedičnú chorobu ešte pred embryotransferom. Táto metóda umožňuje selekciu zdravých embryí a následné zničenie nevyhovujúcich.
Na Slovensku nemôže single žena alebo lesbický pár podstúpiť liečbu metódami asistovanej reprodukcie. Zuzana sa rozhodla obísť pravidlá, ktoré viacerí považujú za hlúpe a poprosila o pomoc známeho, ktorý nemá predsudky a zároveň jej verí, že od neho nebude vymáhať výživné.
V prípade darovania spermií nemáme vôbec určené, koľkokrát môže byť jeden muž darcom. Samotné centrá si určujú, koľkokrát využijú toho istého darcu. Keď si jedno centrum povie, že už stačilo, ten sa môže presunúť do druhého. Podľa zistení portálu Startitup situáciu využívajú najmä vysokoškolskí študenti, ktorí v tom vidia ľahký zárobok. Najnovšie rozvíril stojaté vody dokument vysielaný na Netflixe Jeden otec, tisíc detí o mužovi, ktorý bol darcom spermií opakovane minimálne na jedenástich holandských klinikách a nie je vylúčené, že je už otcom viac ako sto detí, pričom plánuje ďalej pokračovať. Vzhľadom na to, ako máme nastavené pravidlá u nás, podobný príbeh môže byť reálny aj na Slovensku.
Problém zmrazených embryí
Jednou z vážnych dilem asistovanej reprodukcie je otázka zmrazených embryí. Mnoho párov, ktoré prešli IVF, sa ocitá v situácii, keď majú viac zmrazených embryí, ako môžu alebo chcú použiť. Pre veriacich párov, ako je príbeh Anny, sú tieto embryá často problémom, nakoľko ich nechcú likvidovať ani darovať.
Presný počet zmrazených embryí v slovenských centrách asistovanej reprodukcie nie je známy, nakoľko Národné centrum zdravotníckych informácií (NCZI) tieto údaje nespracováva. Podľa neoficiálnych odhadov by mohlo ísť o desiatky tisíc. Podľa údajov z centra Repromedica Bratislava bolo za posledných päť rokov zamrazených približne dvetisíc embryí. Z pacientok, ktoré zostávajúce embryá nemôžu použiť, sa približne 98 % rozhodne pre ich likvidáciu a len 2 % embryá darujú inému páru.
Hoci sa teší zo zdravého dieťaťa, vnútorne prežíva bolesť z nadbytočných embryí. „Najhoršie je, že nám vzniklo toľko embryí. Takto sme to nechceli a nechceme zlikvidovať žiadne z nich. Pre nás je to život. Cítim sa previnilo, často večer plačem, nemôžem spávať, som depresívna,“ opisuje svoje rozpoloženie.
Anna má 35 rokov a je si vedomá toho, že nemôže použiť všetky embryá. „Zlikvidovať ich nemôžem a darovať ich z môjho pohľadu takisto nie je cesta. Nemôžem žiť s pocitom, že niekde vyrastá moje dieťa, o ktorom nikdy nič nebudem vedieť,“ vysvetľuje. Ako tvrdí, na začiatku ju viedla silná túžba po dieťati, ale na konci sú dôsledky, na ktoré vopred nemyslela, a dilemy, na ktoré nemá riešenie.
Tieto ženy často čelia nepochopeniu, podceňovaniu svojho rozpoloženia a tvrdeniam o zhluku buniek. Mnohé z nich však už majú doma dieťa počaté touto metódou, čo je dôvod, prečo sa na embryá, ktoré zostali v centre, nedokážu pozerať ako na „prebytočný“ vedľajší produkt.
Koľko je v slovenských centrách asistovanej reprodukcie zmrazených embryí, nevieme. Postoj s touto otázkou oslovil Národné centrum zdravotníckych informácií, ktoré potvrdilo, že tieto údaje nespracováva.„V zmysle legislatívnych a metodických pokynov k zberu hlásenia o asistovanej reprodukcii aktuálne zbierame samotné realizácie a nie údaje o zásobách zmrazených spermií a embryí,“ informovala vedúca oddelenia komunikácie a marketingu NCZI Alena Krčová.
Zaujímalo nás tiež, pre aký spôsob sa rozhodujú pacientky, ktoré zostávajúce embryá nemôžu použiť. „Deväťdesiatosem percent z nich dáva embryá likvidovať a dve percentá embryá darujú inému páru,“ dodala embryologička.
Keby hypoteticky každé centrum malo porovnateľný počet, hovoríme už o takmer tridsiatich tisícoch zamrazených embryí za posledných päť rokov. Na Slovensku pritom máme aj centrá s väčšou klientelou a so sieťami pobočiek, takže dá sa predpokladať, že v slovenskom kontexte v aktuálnom čase hovoríme o viac ako tridsiatich tisícoch zmrazených embryí.
Asistovaná reprodukcia ako biznis a turistika
Reprodukčná medicína je rýchlo sa rozvíjajúci medicínsky odbor s neustále rastúcim dopytom. Na Slovensku sú služby asistovanej reprodukcie cenovo dostupnejšie v porovnaní so západnými krajinami, čo láka zahraničných klientov. Napríklad v Spojenom kráľovstve môže jeden cyklus IVF stáť viac ako 11-tisíc eur, zatiaľ čo na Slovensku v centre Reprofit Bratislava podobný balík stojí okolo 3450 eur.
Tento cenový rozdiel vysvetľuje turistiku za umelým oplodnením do slovenských reprodukčných kliník. Okrem cenovej dostupnosti sú atraktívne aj minimálne obmedzenia, ako napríklad absencia zákonom limitovaného veku pre ženu (okrem limitov pri úhradách zdravotnými poisťovňami) a nie je podmienkou, že pár musí byť zosobášený.
Napríklad podľa údajov portálu fertilitymapper.com, ktorý mapuje ceny IVF vo Veľkej Británii, žena, ktorá je samoplatcom, zaplatí za jeden cyklus plus základné doplnkové služby ako ICSI (technika, keď sa pomocou injekcie vpraví najkvalitnejšia spermia do cytoplazmy vajíčka), ďalej za vstupné vyšetrenia a hormonálne lieky v prepočte viac ako 11-tisíc eur. Do toho ešte Briti nezarátavajú cenu v prípade nadbytočných embryí za ich mrazenie, výška je odvodená od počtu vzniknutých embryí, ale cenu to môže podľa portálu v priemere navýšiť o ďalšiu tisícku, teda už sme na sume 12-tisíc eur.
Ak sa tehotenstvo s „čerstvým embryom“ nepodarilo a žena absolvuje kryoembryotransfer (KET), doplatí ďalších v priemere 2500 eur, čo navýši cenu na 14 500 eur. Portál upozorňuje, že cena môže byť ešte vyššia alebo nižšia v závislosti od regiónu, v ktorom centrum pôsobí, pracuje preto so spriemerovanými číslami.
Porovnali sme to s cenníkom, ktorý má Reprofit Bratislava zverejnený na svojej webovej stránke. Žena, ktorá tu pôjde na IVF ako samoplatca a rozhodne sa napríklad pre balík IVF Premium, v ktorom je už zahrnutá konzultácia, liečebný plán, monitoring, odber oocytov, spermiogram a príprava spermií, ICSI, predĺžená kultivácia, asistovaný hatching plus genetické vyšetrenia embrya a zmazenie dvoch embryí, zaplatí 3450 eur. Cena sa môže ešte navýšiť, ak z cyklu vzniknú viac ako dve embryá, ktoré sú zahrnuté už v cene balíka, a to najviac o 500 eur. Ďalších priemerne 900 eur stoja samoplatcu lieky. Ak počítame ako v príklade z Británie, že žena bude mať viac ako dve embryá, ktorých mrazenie garantuje balík Premium, navýši sa cena ešte maximálne o 350 eur.
Ak by sa tehotenstvo podarilo až zo zamrazeného embrya ako v prvom príklade a žena by podstúpila kryoembryotransfer (KET), jej náklady sa zvýšia o ďalších 450 eur. Celková cena pri opísanom prípade by v tomto slovenskom centre vyšla stále len na 5650 eur.
Samozrejme, treba ešte prirátať vyšetrenie muža a doplnkové laboratórne metódy určené na úpravu spermií, ktoré centrá ponúkajú na zvýšenie šance na úspešné oplodnenie vajíčka. Klienti majú tiež na výber oveľa viac metód, ktoré centrá ponúkajú s tým, že zvýšia šancu na zdravé dieťa. Uvedené porovnanie slúži len na ilustráciu a porovnanie nákladov za podobné služby u nás a v zahraničí, cena závisí aj od diagnóz páru, ktorý centrum vyhľadá.
Príspevky od Union zdravotnej poisťovne
Union zdravotná poisťovňa poskytuje príspevky na niektoré výkony a vyšetrenia súvisiace s liečbou neplodnosti metódami asistovanej reprodukcie. Tieto príspevky sú uhrádzané priamo poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti, takže poistenci doplatia len časť ceny. Podmienkou je splnenie indikačných kritérií, ktoré sú súčasťou zmluvných podmienok s centrami AR.
Pokiaľ ide o liečbu na Slovensku, poistenka nemusí vopred žiadať o schválenie výkonu asistovanej reprodukcie. Union zdravotná poisťovňa ho uhradí v súlade s platnou legislatívou (do dovŕšenia 40. roku života). V prípade záujmu o umelé oplodnenie v inom členskom štáte EÚ je však predchádzajúci súhlas zdravotnej poisťovne potrebný.
Union spolupracuje so zmluvnými centrami asistovanej reprodukcie v rôznych regiónoch Slovenska, ktoré disponujú vysoko odborne školeným personálom a najnovšími prístrojmi. Všetky zmluvné centrá AR sú akreditované a majú dlhoročnú skúsenosť s liečbou neplodnosti.
Spolu vám prispejeme až 1 200 eur na úkony súvisiace s asistovanou reprodukciou.
Umelé oplodnenie: Etické dilemy a právne otázky
Myšlienka, že vám niekto pomôže s otehotnením vlastného dieťaťa, keď sa vám nedarí prirodzenou cestou, je lákavá. Ako každý lekársky zákrok, aj tieto metódy majú svoje riziká. Mali by ste poznať základné princípy umelého oplodnenia - najmä to, čo sa robí s embryami, ktoré budú vytvorené, tiež napríklad to, aké máte možnosti, čo sa týka rozhodovania o počte embryí, ktoré vám budú vložené do maternice. Ak využijete darcovské vajíčka alebo spermie, ujasnite si svoje postoje k „cudziemu“ genetickému materiálu. Metódy IVF nie sú stopercentne úspešné, snažte sa pristupovať k nim triezvo, aby ste dokázali bez obviňovania spracovať prípadné sklamanie z neúspechu.
Ovariálny hyperstimulačný syndróm spôsobený hormonálnymi injekciami na stimuláciu vaječníkov. Ide o asi týžden trvajúce bolesti brucha, nafukovanie, nevoľnosť, vracanie a hnačky. Ak otehotniete, príznaky môžu pokračovať aj niekoľko týždňov. Mimomaternicové tehotenstvo - v prípade, že sa oplodnené vajíčko usídli inde, než sa má. Mali by ste vedieť, že pri umelom oplodnení môže vzniknúť viac embryí, no do vašej maternice vložia zvyčajne len jedno.
Subkomisia pre bioetiku Teologickej komisie Konferencie biskupov Slovenska sa zaoberala problémom „darcovstva“ ľudských pohlavných buniek (gamét; čiže ľudských vajíčok a spermií), ktoré slúži na umelé plodenie detí, kde je aspoň jeden z rodičov nahradený cudzou osobou (heterológne umelé oplodnenie). Subkomisia konštatovala, že pri etickom hodnotení tohto problému je potrebné vychádzať z rešpektovania ľudskej dôstojnosti a prirodzených práv počatého dieťaťa, ako aj z pravdivého hodnotenia podstaty a poslania manželstva.
V súvislosti s jej výkonom vzniká mnoho sporných situácií, a to tak morálnych, ako aj právnych. Zo zahraničia poznáme niektoré známe súdne procesy, napríklad aktuálny prípad Američanky Honeyhline Heidemannovej, ktorá sa s manželom po rozvode v rámci majetkového vyrovnania súdi aj o zamrazené embryá, a súd rozhoduje, či by jej malo byť povolené tieto embryá použiť. V Alabame zase Najvyšší súd rozhodol, že zmrazené embryá sú ľudia, a uviedol, že tí, ktorí ich zničia, môžu byť trestne zodpovední. Je to prvý prípad, keď sudca stanovil, že zmrazené embryá sú z právneho hľadiska považované za deti. Od tohto rozhodnutia v Alabame viaceré reprodukčné kliniky z obáv z možných následkov zastavili svoju činnosť.
V článku sa tiež venujem zvýšenej pozornosti konkrétnym spôsobom ich riešenia vo vybraných krajinách, ktoré právne regulujú oblasť výkonu asistovanej reprodukcie. Jedným z najčastejších problémov, ktoré so sebou prináša praktický výkon asistovanej reprodukcie, sú viacpočetné tehotenstvá, ktorých pravdepodobnosť výskytu je pri umelom oplodnení výrazne vyššia, ako pri prirodzenom počatí. Dôvodom je najmä skutočnosť, že v záujme zvýšenia pravdepodobnosti úspešnosti zákroku umelého oplodnenia sú do maternice ženy podstupujúcej tento zákrok zväčša vnášané viaceré embryá súčasne. Toto pravidlo našlo medzičasom svoje legislatívne uplatnenie v právnych úpravách asistovanej reprodukcie viacerých krajinách sveta. Ako príklad možno uviesť španielsky zákon č. 14/2006 z 26. mája o technikách asistovanej reprodukcie ľudí (ďalej len „zákon č. 14/2006“), ktorý nahradil skorší zákon o technikách asistovanej reprodukcie. Podľa čl. 3 ods. 2 zákona č. 14/2006 môže dôjsť v rámci jedného cyklu umelého oplodnenia metódou in vitro k transferu najviac troch embryí do maternice ženy a prípadné nadbytočné embryá, ktoré neboli vnesené, môžu byť následne zmrazené a uskladnené v autorizovaných embryobankách a v prípade potreby použiteľné v ďalšom cykle tejto ženy. Za zákonom stanovených podmienok môže tiež dôjsť k ich darovaniu alebo použitiu na iné účely ustanovené zákonom.
Otázke viacpočetných tehotenstiev je tiež venovaná zvýšená pozornosť na nadnárodnej úrovni, a to predovšetkým na pôde Európskej spoločnosti pre ľudskú reprodukciu a embryológiu (European Society of Human Reproduction and Embryology, ESHRE) so sídlom v Belgicku, ktorá bola založená ešte v roku 1985, a ktorej hlavnou úlohou je práve podpora štúdia a výskumu v oblasti reprodukčnej medicíny a vedy. V súvislosti so snahou riešiť tento problém asistovanej reprodukcie bola na schôdzi ESHRE venovanej rizikám a komplikáciám spojených s využitím techník asistovanej reprodukcie, ktorá sa konala v máji roku 2002 v Maastrichte, prezentovaná koncepcia tzv. Podstata tejto koncepcie spočíva v prenesení výlučne jedného embrya do maternice ženy v rámci jedného cyklu umelého oplodnenia. Sprievodným javom viacpočetných tehotenstiev je totiž zvýšená chorobnosť či dokonca úmrtnosť matiek, ako aj detí po pôrode pre ich nižšiu váhu v porovnaní s bežným tehotenstvom, kedy sa v tele ženy vyvíja výlučne jeden plod, ako aj pre častejšie komplikácie v priebehu tehotenstva ženy.
Etika v asistovanej reprodukčnej technológii
V súvislosti s jej výkonom vzniká mnoho sporných situácií, a to tak morálnych, ako aj právnych.
Novela Ústavy SR a jej dopad na zdravotníctvo a vedu: V nedávnej minulosti bola schválená novela Ústavy Slovenskej republiky, ktorá priniesla nové formulácie týkajúce sa národnej identity a jej vplyvu na oblasti ako zdravotníctvo a veda. Táto novela vyvolala obavy medzi odborníkmi na ústavné právo a zdravotníctvo, ktorí upozorňujú na vágne pojmy, ktoré môžu viesť k širokým možnostiam výkladu zo strany vládnej moci.
Kontroverzné ustanovenia a ich interpretácia: Jedným z diskutovaných ustanovení je formulácia, že Slovenská republika si zachováva zvrchovanosť predovšetkým vo veciach národnej identity, ktorá sa týka aj rozhodovania o veciach v oblasti zdravotníctva, vedy, výchovy, vzdelávania, osobného stavu a dedenia. Podľa Petra Kresáka, odborníka na ústavné právo, táto formulácia pripomína stanoviská vládneho splnomocnenca a nevylučuje možnosť, že cieľom je neuplatňovať niektoré vedecké poznatky a zdravotnícke postupy na Slovensku z dôvodu, že by boli v rozpore s národnou identitou.
Možné dôsledky pre pandemické opatrenia a medzinárodnú spoluprácu: Existujú obavy, že novelizované ustanovenie by mohlo viesť k tomu, že sa Slovensko v prípade ďalšej pandémie nepripojí k celoeurópskemu postupu pri jej potláčaní. Viliam Karas, advokát, podpredseda KDH a exminister spravodlivosti však nepripúšťa takýto výklad a zdôrazňuje, že sme viazaní medzinárodnými dohovormi a štát garantuje zdravie občanov.
Odbornú kontrolu zabezpečila MUDr.
tags: #asistovana #reprodukcia #pravne