Biochemický prenatálny skríning: Včasné informácie o zdraví vášho dieťaťa

Tehotenstvo je obdobie plné očakávania a zároveň otázok. Jednou z najčastejších obáv budúcich rodičov je zdravie ich dieťaťa. Vďaka pokroku v medicíne dnes existuje spôsob, ako už v prvom trimestri získať dôležité informácie o vývoji plodu. Biochemický prenatálny skríning je súčasťou rutinných vyšetrení počas tehotenstva, ktoré pomáhajú odhaliť prípadné genetické ochorenia alebo vrodené chyby plodu.

Informácie pre verejnosť o prenatálnom skríningu a genetickej diagnostike sú v mnohom aktuálne aj v súčasnosti, vývoj však priniesol nové možnosti. V tomto texte chceme doplniť tieto zdroje o podstatné zmeny a najnovšie skúsenosti.

Aké informácie má tehotná žena dostať od lekára o rizikách genetickej choroby plodu a možnostiach ich diagnostiky?

Vo vzťahu ku genetickým a dedičným chorobám, vrátane možnosti zistenia chromozómovej anomálie u plodu, získava tehotná žena od lekára informácie z dvoch hlavných zdrojov:

• Informácie o vykonávaní biochemického a ultrasonografického skríningu a o ich výsledkoch.
• Informácie na základe rodinnej anamnézy, ak sa v rodine tieto choroby vyskytnú.

Ako možno zistiť riziko genetickej choroby plodu?

Riziko genetickej choroby plodu možno odčítať zo 6-tich základných informácií:

1. Rodokmeň (genealógia): Poskytuje možnosť hodnotenia rizika dedičnej choroby vtedy, ak sa v rodine vyskytuje.
2. Biochemické vyšetrenia: Vzorky krvi v I. a II. trimestri na tzv. markery rizika trizómií (PAPP-A, fbHCG, AFP, uE3...).
3. Ultrasonografia plodu v I. trimestri: Najmä meranie NT (nuchálnej translucencie).
4. Ultrasonografia plodu v II. trimestri: Podrobné vyšetrenie morfológie plodu.
5. Klinicko-genetické vyšetrenie: Biologických rodičov.
6. Vyšetrenia DNA plodu: Cirkulujúcej v krvi matky.

Genealógia - prečo sú údaje o genetických chorobách v rodine dôležité?

Výskyt genetických a dedičných chorôb v rodine umožňuje vyhodnotenie aj možností ich výskytu u plodu, alebo po narodení. Potrebujeme k tomu podrobné informácie z dvoch skupín zdravotných problémov:

• Informácie o výskyte klasických dedičných chorôb v rodinách oboch rodičov, napríklad výskyt slepoty, hluchoty, mentálnej retardácie, autizmu, vývojových chýb a pod.
• Informácie o výskyte reprodukčných problémov ako sú spontánne potraty, vývojové chyby u novorodencov, predčasné pôrody, mŕtvorodené deti, predčasné úmrtia detí a pod.

Genetická heterogenita

V súčasnosti je rozpoznaných viac ako 6000 zriedkavých chorôb a z toho je viac ako 80 % dedičných alebo genetických. Hodnotenie genetického rizika je náročné nielen pre veľký počet typov dedičných/genetických chorôb, ale aj pre genetickú heterogenitu. Genetická heterogenita opisuje stav, kedy mutácia v jednom géne vedie k viacerým odlišným typom choroby, alebo naopak, mutácia v jednom z viacerých génov vedie k vzniku jedného typu choroby. Spravidla správne vyhodnotenie informácií z rodiny aj s ohľadom na genetickú heterogenitu získame u špecialistu - klinického genetika.

Je vyšší vek ženy stále aktuálnou indikáciou na genetickú konzultáciu a prenatálne genetické vyšetrenie plodu?

Jednou z tradičných indikácií na genetickú konzultáciu o vekovom riziku vo vzťahu k výskytu Downovho syndrómu (DS) u plodu je vek matky nad 35 rokov. Pohľad na tento postup sa podstatne zmenil. Spravidla sa v súčasnosti u každej matky vykonáva (ak neodmieta) biochemický a ultrasonografický skríning na rôznej kvalitatívnej úrovni. Ešte stále značná časť tehotných podstupuje vyšetrenie len dvoch či troch skríningových biochemických parametrov v II. trimestri (doubletest, triplotest), čo je postup skríningu už prekonaný. Na vyhodnotenie skríningu sa však používajú softvéry, ktoré do výpočtu rizika DS zahŕňajú vek matky. Je však rozdiel, či sa skríningom zachytí len okolo 50 % gravidít, kde je reálne prítomný DS, ako je to u doubletestu alebo triplotestu, alebo sa skríningovou stratégiou integrovaných testov zachytí aj viac ako 90 % gravidít s DS. S narastajúcim vekom matky rastie riziko aj ďalších chromozómových anomálií a skríningové softvéry tento nárast nevedia presne zohľadniť. Taktiež v súčasnosti registrujeme zvyšovanie priemerného veku tehotných matiek vo všeobecnosti, preto je aspekt veku aj populačne významnejší.

Prenatálny skríning nie je genetické vyšetrenie

Veľmi často sa vyšetrenie parametrov biochemického alebo ultrasonografického skríningu zamieňa za genetické testovanie. Treba veľmi zdôrazniť, že biochemické parametre ako alfa-fetoproteín, free-beta human choriogonadotropín, estriol, alebo PAPP-A nejako odrážajú stav gravidity a dajú sa použiť na odhad rizika, ale nemajú nič spoločného s vyšetrením génov alebo chromozómov. Ani ultrasonografické merania NT (nuchálnej translucencie) alebo vyšetrenia podrobnej sonomorfologie plodu nie sú genetické testy. Skúsení lekári však dokážu komplexným posúdením skríningových parametrov odôvodniť a odporučiť pravé genetické vyšetrenia.

Genetické testy - kedy je správne hovoriť o genetických testoch?

Vyšetrenie vzorky, ktorá patrí plodu, laboratórnymi genetickými metódami je genetické testovanie. Najčastejšie sú to bunky plodu, ktoré sa nachádzajú v plodovej vode. Môžeme vyšetriť chromozómy plodu metódou mikroskopickou alebo metódou molekulárno-genetickou (tzv. array CGH). Monogénové choroby, dedičné choroby vznikajúce pre mutáciu/e v jednom géne, vyžadujú vyšetrenie DNA plodu buď priamo, alebo po extrakcii DNA z kultivácie buniek plodovej vody. Vyšetrenie DNA na konkrétnu dedičnú chorobu, ktorá sa vyskytla v rodine, vyžaduje však poznanie príslušnej mutácie v konkrétnom géne tejto rodiny. Indikácie genetického testovania plodu určuje klinický genetik. Určuje aj postup laboratórnej diagnostiky.

Ako sa zmenili možnosti prenatálneho skríningu v ostatných 10 rokoch?

Za kvalitu prenatálneho skríningu považujeme schopnosť vybrať tie tehotné ženy, ktoré majú zvýšené riziko chromozómovej chyby plodu, napríklad Downovho syndrómu, Edwardsovho syndrómu, Patau syndrómu, ako aj riziko chromozómovej mikrodelécie/mikroduplikácie alebo niektorého monogénového ochorenia. Následná ponuka a genetické laboratórne vyšetrenie umožňuje potvrdiť alebo vyvrátiť podozrenie z konkrétnej choroby. V tomto ohľade je najširšia možnosť zachytiť tieto gravidity prostredníctvom komplexu Integrovaného skríningu s meraním NT (nuchálnej translucencie) a podrobným ultrasonografickým vyšetrením v II. trimestri (vykonané skúseným špecialistom). Tieto možnosti rozširuje skríning NIPS (neinvazívny prenatálny skríning), kde sa vyšetruje cirkulujúca fragmentovaná DNA plodu v krvi matky.

Aká je kvalita prenatálneho skríningu na Slovensku?

Kvalita prenatálneho skríningu na Slovensku je veľmi rôznorodá z rôznych príčin. Jeden dôvod je aj to, že od roku 2006 nebolo novelizované Odborné usmernenie MZSR o prenatálnom multimarkerovom skríningu vrodených vývojových chýb (VVCH). Niektorým matkám sa poskytuje len bazálny skríning doubletestu/triplotestu, ktoré sú už obsolentné. Prekonané sú preto, lebo ich schopnosť zachytiť gravidity s bazálnymi trizómiami (DS, ES, PS) sú na úrovni cca 50 %. Ak k tomu pridáme vykonávanie prenatálnych ultrasonografických vyšetrení necertifikovanými a neskúsenými lekármi u dosť značnej časti tehotných, stráca sa významne aj ďalší veľký potenciál skríningu a zistenia závažných vývojových chýb a prenatálne diagnostikovateľných stavov. Na druhej strane je poskytovaný Integrovaný skríning s meraním NT certifikovaným sonografistom, ktorý má schopnosť vybrať až 95 % tehotných s bazálnymi trizómiami (DS, ES, PS). Vyšetrenia NIPS poskytuje viacero firiem a to aj na viacerých odlišných metodologických postupoch, ale v princípe je touto metódou výber rizikovej gravidity pre Downov syndróm až na úrovni 99 % a u ďalších trizómií na úrovni nad 95 %.

Ktoré skríningové stratégie sú v súčasnosti už prekonané a mali by byť nahradené inými?

Jednoznačne doubletest a triplotest už nespĺňajú požiadavky na zachytenie dostatočného počtu tehotných žien s rizikom Downovho syndrómu, ako aj požiadavky na možnosti zistenia niektorých situácií, u ktorých vieme rozšírením genetického testovania zistiť ďalšie submikroskopické chromozómové chyby.

Kvalita prenatálneho UZV skríningu?

Lekári v klinickej genetike spolupracujú s lekármi, ktorí vykonávajú prenatálne ultrasonografické vyšetrenia. Zo Slovenska absolvovalo certifikačný kurz na meranie NT (nuchálna translucencia) len obmedzený počet lekárov s auditovanou kvalitou. Na potreby Slovenska to nie je dostatok. Ultrasonografisti zdôrazňujú dôležitosť presného merania veku plodu pre správne vyhodnotenie nielen biochemického skríningu, ale aj rastovej retardácie plodu alebo niektorých porúch rastu plodu. Ultrasonografické vyšetrenie plodu v II. trimestri niekedy prináša samostatné uvažovanie o indikáciách genetického testovania.

Čo prináša metóda NIPS - neinvazívny prenatálny skríning trizómií?

Pojmy NIPD, NIPS, NIPT sa používajú na vyjadrenie prenatálneho skríningu, ktorý je založený na vyšetrení DNA plodu, ktorá je rozbitá a cirkuluje v krvi tehotnej matky. Najvýznamnejšia výhoda je v tom, že získavame výsledok neinvazívnym odberom (teda bez vstupu do maternice) a na inej technologickej báze, teda na báze vyšetrenia DNA plodu. V súčasnosti je táto skríningová metóda najpresnejšia pre zistenie gravidity, kde má plod diagnózu trizómie 21. Vyšetrenie umožňuje zistenie ďalších trizómií, ale aj niektorých submikroskopických chromozómových anomálií, nazývané mikrodelécie/mikroduplikácie. Tehotné ženy, záujemkyne o toto vyšetrenie, by mali dostať presné informácie o možnostiach a limitoch tejto metódy. Vyšetrenie DNA plodu prináša niekedy informácie, ktoré vyžadujú správne interpretácie, ktoré môže zvládnuť len lekár z odboru lekárskej genetiky.

Podrobné ultrasonografické vyšetrenie plodu v 18-23 tt. nie je "genetický ultrazvuk".

Označenie „genetický ultrazvuk" vzniklo ako skórovací systém ultrasonografických znakov pre vyšetrenie plodu medzi 18.-23. týždňom gravidity, tzv. AAURA (age adjusted ultrasound risk assessment for fetal Down´s syndome). Tento systém, podobne ako ostatné skríningové stratégie, prepočítava individualizované riziko tehotenstva pre Downov syndróm a iné chromozómové chyby plodu. Nie je to genetické vyšetrenie, žiadne gény ani chromozómy týmto vyšetrením neanalyzujeme. V laickej populácii tehotných robí používanie tohto termínu viac škody ako úžitku. Toto vyšetrenie však môže poukázať priamo na niektoré vývojové chyby plodu, ktoré sú dedičné alebo geneticky podmienené.

Aká je štatistika prenatálnej genetickej diagnostiky v SR a čo z nej môžeme odčítať?

Štatistika o prenatálnej genetickej diagnostike na Slovensku prináša niekoľko významných informácií o kvalite prenatálneho skríningu, ako aj upozornenia na niekoľko rizík pre tehotné ženy súvisiacich s vývojom prenatálnych skríningov. Predovšetkým je to podstatný pokles počtu tehotných, ktoré podstúpia invazívny odber plodovej vody (amniocentézu, odber choriových klkov) za účelom indikovaného laboratórneho genetického vyšetrenia plodu, najčastejšie vyšetrenia karyotypu. V roku 2010 to bolo 3707 tehotných, v roku 2018 to bolo 1800. Zníženie počtu vyšetrení znamená aj zníženie počtu diagnostikovateľných chromozómových chýb v SR. Ako dôvody zníženia invazívnych odberov môžeme vidieť komplex faktorov ako sú: väčšie obavy, nedôvera, nesprávne informácie, nevhodný prístup zdravotníckych pracovníkov, nové formy skríningov a to najmä NIPS (neinvazívny prenatálny skríning), nedostatok certifikovaných špecialistov, zamrznutý rozvoj poskytovania kvalitných skríningov.

Zhrnutie

Počas tehotenstva absolvujete množstvo vyšetrení, ktoré sú dôležité pre sledovanie zdravia matky a dieťaťa. Biochemický prenatálny skríning je súčasťou týchto vyšetrení a pomáha odhaliť prípadné genetické ochorenia alebo vrodené chyby plodu. Dôverujte svojmu lekárovi a nebojte sa ho pýtať na akékoľvek otázky. Každá skríningová stratégia a každé prenatálne vyšetrenie, pokiaľ sú vykonané kvalitne a správne interpretované, prinášajú do prenatálnej diagnostiky a prenatálnej genetickej diagnostiky nenahraditeľné informácie.

Pre prenatálny skríning platí, že čím väčší počet markerov sa u tehotných žien vyšetruje, tým je skríning bezpečnejší, presnejší a efektívnejší. Vypočítava sa individualizované riziko, čo je pravdepodobnosť, že plod môže mať vývojovú alebo chromozómovú vrodenú chybu. Týka sa to približne jedného z 200 plodov. Riziká vzniku vrodených vývojových porúch stúpajú s vekom matky, ale dôležité sú aj iné faktory.

Vyšetrenia sa vykonajú len po konzultácii s lekárom a po dokumentovanom a informovanom súhlase tehotnej ženy. Budúca mamička má plnú autonómiu a sama sa dobrovoľne rozhodne, či prijme alebo odmietne všetky alebo len niektoré ponúkané vyšetrenia a postupy.

tags: #biochemicky #prenatalny #skrining