Zápalové ochorenie čriev (IBD), ktoré zahŕňa Crohnovu chorobu a ulceróznu kolitídu, často postihuje mladých dospelých v reprodukčnom veku. Mnoho žien s týmito ochoreniami si kladie otázku, či môžu mať deti a ako ovplyvní tehotenstvo ich chorobu a liečbu. Tieto otázky sú kľúčové a mali by byť dôkladne prediskutované s lekármi pred plánovaním rodiny, aby sa zabezpečilo bezpečné tehotenstvo.
Výskyt IBD u jedného alebo oboch rodičov predstavuje zvýšené riziko pre vznik IBD u ich potomka, avšak toto riziko nie je stopercentné. V literatúre sa udáva 2-5% pri Crohnovej chorobe a 0,5-1% pri ulceróznej kolitíde. Hoci sú známe niektoré génové odchýlky zvyšujúce riziko vzniku IBD, ich stanovenie nemá praktický význam.
Schopnosť otehotnieť a donosiť plod závisí predovšetkým od stupňa aktivity zápalu a stavu výživy pacientky. Pokiaľ pacientka otehotnie v čase remisie ochorenia, je vysoko pravdepodobné, že počas tehotenstva nedôjde k vzplanutiu ochorenia. Výnimku tvoria pacienti, ktorí podstúpili operáciu s odstránením hrubého čreva a vytvorením ileoanálnej anastomózy. U týchto pacientiek môže byť otehotnenie prirodzenou cestou problematické. U mužov môže dôjsť po takejto operácii k poruche ejakulácie, k tzv. retrográdnej ejakulácii.
Plodnosť zvyčajne nie je ovplyvnená u pacientiek s dobre kontrolovaným priebehom ochorenia. Existuje však niekoľko okolností, za ktorých pacientky môžu čeliť problémom s plodnosťou. Operácia hrubého čreva môže tiež spôsobiť neplodnosť u mužov a žien v závislosti od typu operácie a komplikácií z chirurgického zákroku, ako je napríklad tvorba jazvového tkaniva. Predkoncepčné poradenstvo je v týchto prípadoch nevyhnutné pre zabezpečenie bezpečnosti a dobrého zdravia počas tehotenstva a pôrodu.
Poradenstvo ponúka možnosť diskutovať o otázkach so všetkými poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti, ako sú dietetik, výživový poradca, gastroenterológ a pôrodník.
Bezpečnosť liečby počas tehotenstva a dojčenia
Liečba liekmi používanými pri IBD nie je spojená s nežiadúcim vplyvom na plod a nezvyšuje riziko vrodených vývojových chýb plodu. Terapia IBD je na základe vyhlásenia Americkej agentúry pre potraviny a lieky (FDA) ako aj Európskej organizácie pre IBD (ECCO) bezpečná a kompatibilná s tehotenstvom aj dojčením. Jedinou výnimku tvorí metotrexát.
Aminosalicyláty
5-aminosalicyláty (mesalazín a sulfasalazín), ktoré sa používajú na liečbu mierneho až stredne ťažkého zápalu hrubého čreva pri IBD, sú bezpečnou liečbou ako pri počatí tak aj počas tehotenstva. Riziko potratov alebo predčasných pôrodov nebolo oproti bežnej populácii pri liečbe týmito preparátmi zvýšené. Rovnako nebola zistená žiadna súvislosť s užívaním 5-aminosalicylátov a zvýšeným výskytom komplikácií počas tehotenstva v porovnaní so zdravou populáciou. Sulfasalazin zasahuje do metabolizmu folátov, preto je vrámci prevencie neurologických defektov novorodenca dôležitá substitúcia kyselinou listovou pred oplodnením ako aj počas tehotenstva najmenej do 3. mesiaca.
Kortikosteroidy
Kortikosteroidy sa používajú najmä ako terapia akútneho vzplanutia ochorenia. S používaním týchto liekov pri oplodnení a počas tehotenstva sú dlhodobé skúsenosti. Kortikosteroidy nepredstavujú väčšie riziko pre vznik vývojových chýb plodu ani komplikácií pre matku. Osobitnú pozornosť je potrebné pri liečbe kortikosteroidmi matky venovať novorodencovi po pôrode. Osobitným liekom zo skupiny steroidov je budesonid, liek, ktorý má minimálne celotelové účinky a pôsobí len v čreve. Na základe doterajších pozorovaní vieme, že tento liek by mal byť v tehotenstve bezpečný vzhľadom k tomu, že sa preparáty s rovnakým mechanizmom účinku úspešne používajú počas tehotenstva v liečbe astmy. Napriek tomu, vzhľadom k obmedzeným skúsenostiam s používaním tohto lieku počas tehotenstva u pacientiek s IBD sa doporučuje nepoužívať tento liek v období oplodnenia a v tehotenstve.
Tiopuríny
Tiopuríny (azatioprin a 6-merkaptopurín) sú ďalšími liekmi používanými na dlhodobé udržanie IBD ochorenia v remisii. Klinická skúsenosť ako aj viacero publikovaných štúdií, ktoré zahŕňajú spolu niekoľko stoviek IBD pacientok, ktoré užívali tiopuríny, nepreukazujú negatívny vplyv tiopurínov na priebeh tehotenstva ani na plod. Súčasne užívanie tiopurínov matkou počas gravidity nemalo negatívny vplyv na vývoj detí ani na ich imunitný systém. Rovnako bola publikovaná štúdia s IBD pacientami, ktorí sa stali otcami počas užívania azatioprínu.
Biologická liečba
Pri pôrode dosahuje hladina infiximabu a adalimumabu v pupečníkovej krvi a novorodenca približne 1,5 násobne vyššie hodnoty ako v sére matky a liek je detekovaný ešte v 6. mesiaci veku novorodenca. Na základe týchto znalostí sa odporúča, ak to ochorenie umožňuje, prerušenie tejto liečby v treťom trimestri tehotenstva. Prerušenie liečby u pacientky v remisii zvyčajne nevedie k zhoršeniu ochorenia. Dôležité je upozornenie neonatológa v pôrodnici ako aj pediatra, že novorodenci, ktorí sa narodia ženám liečeným antiTNFα inhibítorom počas gravidity nesmú byť zaočkovaní tzv. živými vakcínami.
Použitie ostatných biologík dostupných na liečbu ulceróznej kolitídy a Crohnovej choroby ako sú ustekinumab, vedolizumab, tofacitinib je v období pred oplodnením, počas gravidity ako aj dojčenia plne v kompetencii ošetrujúceho gastroenterológa. Doposiaľ nie sú vytvorené všeobecné odporúčania na prerušenie alebo pokračovanie liečby týmito liečivami. Liečba by preto v období plánovania rodičovstva mala byť predmetom diskusie medzi pacientom a ošetrujúcim gastroenterológom.
Všeobecne je potrebné si uvedomiť, že spermie dozrievajú počas 60 až 80 dní a s týmto časom je potrebné rátať pri plánovaní prerušenia liečby.
Strava a životný štýl
Strava nezapríčinuje Crohnovu chorobu, ale môže vyvolať vzplanutia symptómov. Odporúča sa strava bohatá na proteíny a vyhýbanie sa potravinám, ktoré dráždia sliznicu čreva, ako alkohol, kofeín, vyprážané jedlá a korenené jedlá. Dôležitý je dostatočný pitný režim a nefajčiť.
V najhorších stavoch sa niekedy odporúča vysadiť jedlo aspoň na pol dňa a piť len slabý čierny čaj s troškou cukru. Potom je najlepší kurací alebo slepačí vývar s trochou varenej alebo dusenej polievkovej zeleninky. Ďalej sa pridáva starší chlieb s maslom. V deň, keď už cítiť zlepšenie, sa môže urobiť dusené kuracie prsia na troške olivového oleja, len solené, maximálne s troškou provensálskych bylín, ktoré uľahčujú trávenie, iné koreniny dráždia. Ako ovocie si možno dopriať len banán, skôr trošku prezretý. Ako ďalšie diétne jedlo sa robí pstruh, tak isto len na troške olivového oleja a podliaty troškou vody, osolený a varené zemiaky. Toto sa môže jesť aj týždeň, pokým sa stav nezačne zlepšovať, potom sa už pridávajú ďalšie jedlá. No stále si treba dávať pozor na korenené, paprikové jedlá, zeleninu väčšinou opatrne, hlavne tú, čo nafukuje - papriku, kel, karfiol. Fazuľu a iné strukoviny vôbec nejesť, kapustu len opatrne.
Je samozrejme pravda, že strava je individuálna a každému môže pomôcť niečo iné. Niektorým pacientom pomohli ovocné a zeleninové šťavy.
Fyzická aktivita je tiež dôležitá, ale je potrebné ju prispôsobiť aktuálnemu stavu. Nadmerná fyzická námaha, či už pri športe, lyžovaní alebo turistike, môže viesť k zhoršeniu stavu. Preto je dôležité zámerne si dávať kratšie aktivity a nestáť to za to sa tak dorichtovať, že potom celý týždeň bolí brucho. Práca by mala byť menej náročná fyzicky aj psychicky. Je ťažko zo začiatku si uvedomiť, že už nie všetko môžeme robiť tak ako kedysi, človek si to ani nechce pripustiť najskôr, ale časom ho k tomu dokope vlastný organizmus. Treba radšej predchádzať aspoň takýmito opatreniami, aj keď všetko neovplyvníme, lebo niekedy sa črevo zhorší akoby bez príčiny, fakt úplne nelogicky. Ale aspoň čosi sa možno dá ovplyvniť a nedráždiť zbytočne, či už stravou alebo prehnaným fyzickým či psychickým vypätím.
Riziká a komplikácie v tehotenstve
Matky trpiace Crohnovou chorobou alebo ulceróznou kolitídou sú vystavené zvýšenému riziku predčasného pôrodu, nízkej pôrodnej hmotnosti u detí alebo krvácaniu pred samotným pôrodom. Avšak riziko detských vád u detí, ktorých matky majú tieto choroby, nie je ovplyvnené a je porovnateľné s rizikom u matky bez ochorenia čriev.
V prípade, že dôjde k vzniku ťažkostí počas tehotenstva, je potrebné určiť, či tieto ťažkosti naozaj súvisia so vzplanutím ochorenia. Tehotenstvo je v mnohých prípadoch aj u zdravej ženy často sprevádzané rôznymi príznakmi ako sú bolesti brucha, nepravidelná stolica a pod. Pokiaľ tieto ťažkosti pretrvávajú viac ako jeden/dva týždne prípadne sa pridružia hnačky, krv v stolici, je nutné skoré vyšetrenie ošetrujúcim gastroenterológom.
Mnohé z vyšetrovacích metód vrátane kolonoskopie, sigmoidoskopie, gastroskopie a sonografie je možné bezpečne realizovať počas gravidity. CT a RTG vyšetrenie nie je tehotnej žene odporučené absolvovať, pokiaľ sa nejedná o urgentný stav a riziko neprevyšuje benefit vyšetrenia.
Osobitné problémy v tehotenstve môžu nastať u pacientiek so stómiou. Spôsob pôrodu je väčšinou v rukách gynekológa-pôrodníka.
Dojčenie
Dojčenie predstavuje pre dieťa nielen ideálny zdroj výživy, ale má množstvo ďalších pozitívnych účinkov na obrannyschopnosť dieťaťa proti infekciám a vzťah medzi matkou a dieťaťom. Väčšinu liekov používaných v liečbe IBD je možné používať počas dojčenia. Azatioprin, 6-merkaptopurin, antiTNFα inhibítori (infliximab, adalimumab) a vedolizumab prechádzajú do materského mlieka len v nízkej hladine, ktorá nepôsobí negatívne na imunitný systém novorodenca a teda nemá negatívny dopad na dieťa.
Milá Monika, v tejto situácii je kľúčové, aby ste dojčili, pretože riešením vašej situácie nie je odloženie liečby až do času, kým sa dieťatko neodstaví (vzhľadom na to, že dojčenie môže a má trvať roky) a teda keďže bude potrebné, aby ste liečbu dostávali, riešením nie je ani predčasné odstavenie dieťaťa. To totiž prináša riziká nielen pre vaše zdravie, ale viaceré závažné riziká aj pre zdravie dieťaťa a jedným z nich je aj vyššie riziko výskytu Crohnovej choroby u dieťaťa, ktorého dojčenie bolo ukončené predčasne. Pri tomto ochorení môžete užívať všetky lieky, ktoré by vám bežne lekári odporúčali dať, aj tie, ktoré spomínate.
Priloženie dieťaťa k prsníku
Príbehy pacientov
Marcela (38) z Martina, ktorej diagnostikovali Crohnovu chorobu v šestnástich rokoch, má dnes dve zdravé deti. Pomohla jej hlavne biologická liečba. Poukazuje na dôležitosť počúvania svojho tela a vyhľadania špecialistu, ak sa objavia príznaky. Priznáva však, že v začiatkoch ochorenia sa chvíľu spoliehala aj na homeopatiu a liečiteľov. Takisto svojho času zanedbala príznaky ochorenia: „Aj keď som mala krv v stolici, hovorila som si, že to môžu byť hemoroidy, že sa to upokojí. Nafukovalo ma, ale hanbila som sa ísť k lekárovi len s vetrami… Lenže všetko sa zhoršilo a skončila som v nemocnici s ťažkým štádiom ochorenia. Našťastie, liečba rýchlo zabrala. Každému odporúčam, aby počúval svoje telo a nehanbil sa ísť za špecialistom,“ dodáva Marcela.
Pacientka zatajila, že vysadila lieky. Takmer sa to skončilo tragicky, hovorí MUDr. Zuzana Zelinková. Experimenty s chlorelou, cviklovými šťavami či s rôznymi diétami sú nebezpečné, rovnako aj teórie o tom, že bez "zbytočnej chémie", teda liekov, bude telu lepšie. Väčšina liekov na liečbu IBD je v tehotenstve bezpečná. MUDr. Zelinková zdieľa príbeh zo svojej praxe, kde žena bez vedomia lekára vysadila lieky a otehotnela. V prvom trimestri prišla do ambulancie so zhoršeným stavom. Celé tehotenstvo sa trápila, hrozilo, že jej bude treba odstrániť črevo, vykrváca. Nakoniec bolo treba predčasne pristúpiť k cisárskemu rezu. Našťastie, ona aj bábätko, vážiace pri narodení 1300 gramov, sú v poriadku. „Nemuselo to však takto dopadnúť, tehotenstvo mohlo prebehnúť bez komplikácií, ak by pacientka otehotnela v pokojovej fáze a ďalej sa liečila,“ hovorí MUDr. Zelinková.
Páry, u ktorých má jeden z partnerov nejakú formu IBD, sa často rozhodnú dieťa nemať, hlavne z obavy, že potomkovi odovzdajú problémy. Riziko je však veľmi malé, pri ulceróznej kolitíde do päť percent, pri Crohnovej chorobe necelých desať percent.
Záver
Pacientky s Crohnovou chorobou môžu rovnako ako zdravé ženy donosiť, porodiť a dojčiť svoje dieťa za predpokladu, že je ochorenie v remisii. Dôležité je plánovanie tehotenstva, konzultácia s lekármi a dodržiavanie liečebného plánu. Terapia je vysoko individualizovaná a zohľadňuje lokalizáciu zápalu, závažnosť stavu a pridružené komplikácie. Medzi hlavné ciele terapie Crohnovej choroby patrí: udržanie dlhodobého pokojového obdobia - remisia, obmedzenie ťažkostí vyplývajúcich z aktivity ochorenia, vyhnúť sa potrebe chirurgickej terapie a hospitalizácie, vyliečenie fistúl, vyhojenie vredov a zlepšenie kvality života.
tags: #biologicka #liecba #crohnova #choroba #tehotenstvo