Cisársky rez, odborne nazývaný sectio caesarea, je chirurgický zákrok, pri ktorom sa plod vyberá z maternice cez rez v brušnej stene. Hoci sa historicky vykonával ako posledná možnosť záchrany dieťaťa, v súčasnosti je to bežná pôrodnícka operácia, ktorá má svoje medicínske indikácie, riziká aj prínosy.
Rozhodnutie, že tehotenstvo bude ukončené cisárskym rezom, môže vzniknúť už v priebehu tehotenstva. Tento typ cisárskeho rezu označujeme za plánovaný cisársky rez. Vykonáva sa zo zdravotných dôvodov ako matky, tak i plodu.
Dôvody pre cisársky rez
Existuje viacero dôvodov, prečo sa lekári rozhodnú pre cisársky rez. Tieto dôvody možno rozdeliť do niekoľkých kategórií:
Medicínske indikácie na strane matky:
- Ochorenie chrbtice.
- Stavy po ortopedických operáciách.
- Ochorenia srdca.
- Očné ochorenia s postihnutím sietnice.
- Cukrovka.
- Astma bronchiale.
- Epilepsia.
- Preeklampsia s nepriaznivou progresiou stavu u matky.
- Stavy po gynekologických operáciách.
- Vcestný myomatozný uzol na maternici.
- Nepomer veľkosti panvy a veľkosti dieťaťa.
- Výsev herpes genitalis tesne pred termínom pôrodu.
- Zúžená panva.
- Závažné ochorenia (napr. problémy s tlakom, stupeň krátkozrakosti, ťažká preeklampsia).
- Ortopedické komplikácie (napr. vážne poškodenie bedrového kĺbu).
- Infekcie pôrodných ciest (napr. herpes genitalis tesne pred termínom pôrodu).
Medicínske indikácie na strane dieťaťa:
- Príliš malí a nezrelí novorodenci (1 500 g a menej).
- Príliš veľkí novorodenci.
- Viacpočetné tehotenstvo.
- Nepravidelné polohy plodu (šikmá, priečna).
- Určitý typ polohy koncom panvovým.
- Príliš malý plod v polohe koncom panvovým.
Ďalšie dôvody:
- Vcestná placenta alebo jej predčasné odlúčenie.
- Akútny cisársky rez je indikovaný počas priebehu pôrodu, a to najčastejšie z dôvodu hroziaceho ohrozenia plodu nedostatkom kyslíka, pri nepostupujúcom pôrode z dôvodu zlého naliehania hlavičky, hernia pupočníka a iných menej častých pôrodníckych komplikáciách.
- Akútny cisársky rez je nutný v prípade zdravotných komplikácií matky, ktoré v čase tehotenstva neboli dôvodom pre plánovanie operácie, ale v priebehu pôrodu sa výrazne zhoršili.
- Urakútny (emergentný) cisársky rez: Matka a/alebo dieťa sú ohrození na živote (napr. bradykardia plodu, prolaps pupočníka, predčasné odlúčenie placenty).
V USA rodí cisárskym rezom viac ako štvrtina žien, často na vlastnú žiadosť, aby sa vyhli pôrodným bolestiam. Na Slovensku naši lekári rozhodnutie o cisárskom reze nechávajú na vlastný úsudok a nie na rodičku, aj preto, že pôrod cisárskym rezom je pre ženu šesťkrát rizikovejší než pôrod prirodzený.
Nárast počtu žien preferujúcich cisársky rez pri polohe plodu koncom panvovým. Poloha plodu koncom panvovým sa v dobe okolo termínu pôrodu vyskytuje asi u 3-4 % tehotných.
"Cisársky rez na želanie" - fenomén, o ktorom sa moc nemluví a ktorý nie je v odborných kruhoch pôrodníkov v Čechách uznávaným termínom. Všeobecne je u nás známy skôr z bulváru v súvislosti s pôrodmi tzv. VIP osobností, ale týka sa aj "obyčajných" rodičiek. Dôvodom je najčastejšie strach z prirodzeného pôrodu a možných následkov pre rodičku a jej dieťa, zlá skúsenosť s predchádzajúcim prirodzeným pôrodom či načasovanie pôrodu na konkrétny deň.
História a vývoj cisárskeho rezu
História cisárskeho rezu siaha až do staroveku, pričom samotný názov je odvodený od latinského spojenia slov s významom "rozrezať". Legenda hovorí, že aj Julius Caesar sa narodil týmto spôsobom, hoci v tých časoch sa operácia vykonávala len na mŕtvych alebo umierajúcich ženách. Ako prvý dokumentovaný prípad vykonaného cisárskeho rezu na živej žene pochádza z roku 1610. Úmrtnosť sa blížila 100 %, najčastejšie z dôvodu zápalu pobrušnice. Úmrtnosť u žien neskôr výrazne klesla vďaka trom zásadným objavom medicíny: zásadám antiseptickej práce, objavu krvných skupín a objavu penicilinu. Až v 19. storočí sa vďaka pokroku v hygiene, operačných technikách a anestézii stal cisársky rez život zachraňujúcou možnosťou aj pre matku.
Císařský řez (sectio caesarea/sectio cesara/SC) je jedním z historicky nejstarších porodnických výkonů, jehož kořeny sahají až do starověku. Název je pravděpodobně odvozen od lat. caedere - řezati, nikoli od "císař". Tento názor byl spojen nejspíše s mimořádností tohoto výkonu. V současnosti naopak patří k nejčastějším operacím v porodnictví a jeho indikace stále stoupají.
Súčasné trendy a štatistiky
V posledných desaťročiach zaznamenávame celosvetový nárast počtu cisárskych rezov. Podľa údajov z roku 2017 sa na Slovensku pohybovala miera cisárskych rezov na úrovni 30 %. Celosvetovo sa medzi rokmi 2000 až 2015 počet detí narodených cisárskym rezom takmer zdvojnásobil. Hoci sa predpokladá, že 10 až 15 % pôrodov vyžaduje cisársky rez z medicínskych dôvodov, v mnohých krajinách je táto miera vyššia.
Cisársky rez zohráva dôležitú úlohu pri ochrane zdravia matky a dieťaťa, no odborníci upozorňujú na potrebu jeho uváženého využitia. Na Slovensku sa týmto spôsobom rodí približne každé tretie dieťa, pričom zákrok by mal byť indikovaný výhradne zo závažných zdravotných dôvodov.
Priebeh cisárskeho rezu
Pred samotnou operáciou je vhodné byť nalačno. Vykonáva sa holenie nutných partií podbruška, klystír, cievkovanie močového mechúra a mamička tiež dostane prípravné lieky pred anestéziou.
Tento výkon sa v dnešnej dobe vykonáva prevažne vo zvodnej anestézii (epidurálnej alebo spinálnej), kedy anestéziológ vykoná zavedenie katétra do oblasti bedrovej chrbtice a týmto katétrom sa následne aplikuje anestetikum, ktoré blokuje vnímanie bolesti v operačnom poli. Výhodou je predovšetkým minimálna záťaž anestetikami pre bábätko a aj vzhľadom k tomu, že mamička je pri vedomí, aj možnosť bezprostredného kontaktu mamičky s dieťaťom ešte pri operácii.
Katéter v bedrovej oblasti možno ponechať následné 2 pooperačné dni a slúži k aplikácii látok tlmiacich pooperačnú bolesť. Mamička i bábätko sú tak ušetrení záťaže opiátových injekcií, ktoré sa bežne používajú v pooperačnej starostlivosti.
V prípade akútneho cisárskeho rezu je nutná anestézia celková. V súčasnej dobe menej často používané.
Priemerná doba operácie bez komplikácií je 45 - 60 minút. Následne je mamička prevezená na pooperačnú jednotku intenzívnej starostlivosti, kde je sledovaná zvyčajne 24 hodín. Bábätko ju pravidelne navštevuje v náručí detských sestričiek, ktoré sa veľmi skoro snažia bábätko prikladať k prsníku za účelom vybudenia laktačných reflexov a spustenia laktácie (dojčenia).
Na pooperačnej jednotke intenzívnej starostlivosti zostáva mamičke zavedená cievka do močového mechúra, ktorá odvádza moč, ktorého množstvo a kvalita sa monitoruje. Ďalej je zavedená vnútrožilová infúzia, najčastejšie do žily na ruke, ktorou prúdi do tela dostatočné množstvo tekutín, glukózy a minerálov nevyhnutných pre prvý pooperačný deň.
Viditeľným dôsledkom cisárskeho rezu je jazva na bruchu, z ktorej môže byť vyvedená drenáž dutiny brušnej - hadička, ktorá odvádza krv a tekutinu z brucha. Po niekoľkých hodinách oddychu a odoznenia účinku zvodovej anestézie je možné sa za pomoci sestričiek posadiť a neskôr sa aj postaviť.
Po zhodnotení celkového stavu, väčšinou cca 24 hodín po operácii, je možný presun na izbu (oddelenie šestonedelia).
Celková dĺžka pobytu v nemocnici po cisárskom reze je priemerne 6 dní.
Technika prevedenia cisárskeho rezu:
Príprava: Dôkladná dezinfekcia operačného poľa a zacievkovanie močového mechúra.
Rez: Vedenie transverzálneho (vodorovného) rezu 2 - 3 cm od horného okraja spony v dĺžke potrebnej na ľahké vybratie plodu.
Otvorenie brušnej steny: Postupné prerušovanie vrstiev brušnej steny (skalpelom, prstami, nožnicami), svaly ostávajú neprerezané, iba sa odsúvajú bokom.
Otvorenie maternice: Priečny rez dolného segmentu maternice v dĺžke 1- 2 cm, rozťahovanie uterotómie prstami. V niektorých prípadoch je potrebný klasický rez alebo T rez.
Vybratie plodu: Vloženie ruky medzi hlavičku a lonovú kosť, jemné nadvihovanie hlavičky pomocou prstov a dlane, uľahčovanie pôrodu tlakom na fundus maternice. V prípade ťažkostí s vybavovaním plodu je možné použiť pôrodnícke kliešte alebo vákuumextraktor.
Pôrod placenty: Po pôrode plodu nasleduje pôrod placenty (spontánne alebo manuálnou lýzou).
Zošitie maternice a brušnej steny: Suturácia maternice v jednej alebo dvoch vrstvách, zošitie dutiny brušnej po vrstvách (maternica, fascia a koža).
Riziká a komplikácie cisárskeho rezu
Cisársky rez je krajná varianta ukončenia tehotenstva, rozhodujúcimi pre jeho výkon by mali byť vždy zdravotné dôvody. Nejedná sa o "banálnu operáciu" - má svoje riziká, ako anesteziologické, tak aj pôrodnícko-chirurgické.
Hoci výskyt komplikácií štatisticky neprekračuje riziká brušných operácií, je vždy potrebné toto riziko vziať do úvahy pri rozhodovaní sa o jeho výkone. V porovnaní s prirodzeným pôrodom hrozí pri pôrode cisárskym rezom až 6x viac komplikácií.
Pre matku:
- Väčšie riziko tromboembolizmu, infekcie a anesteziologických komplikácií.
- Žilové komplikácie alebo poranenia iných orgánov brušnej dutiny v priebehu operácie.
- Komplikácie skorého šestonedelia - zápalové, žilové a ďalšie.
- Poškodenie panvových orgánov (močový mechúr, črevo).
- Komplikácie v ďalšom tehotenstve (placenta accreta, ruptúra maternice).
- Dlhší čas potrebný na zotavenie.
- Psychické problémy (syndróm ukradnutého pôrodu).
- Po cisárskom reze žena zostáva dlhšie v nemocnici ako po prirodzenom pôrode.
Pre dieťa:
- Ťažkosti s dýchaním po pôrode.
- Vyššie riziko astmy a autoimunitných ochorení.
- Kolonizácia slizníc a kože nemocničnými baktériami namiesto materských.
Prirodzený pôrod je vo väčšine prípadov bezpečnejší pre matku aj plod ako pôrod cisárskym rezom.
V prípade, že matka v minulosti už porodila cisárskym rezom a dôvod bol relatívny, napríklad akútna hypoxia plodu (nedokysličenie) alebo poloha dieťaťa panvovým koncom, je možné viesť nasledujúci pôrod vaginálne, tzv. VBAC - vaginal birth after caesarean. Odporúča sa však aspoň 2-ročný odstup od predchádzajúcej sekcie, aby sa jazva dobre zahojila.
Zotavenie po cisárskom reze
Zotavenie po cisárskom reze trvá dlhšie ako po vaginálnom pôrode. Žena potrebuje čas na zahojenie rany a obnovenie síl. Dôležité je dodržiavať odporúčania lekárov, dbať na hygienu rany, dostatočne odpočívať a prijímať dostatok tekutín.
V prvých dňoch po operácii je potrebná pomoc s bežnými činnosťami a starostlivosťou o dieťa.
Starostlivosť o jazvu:
- Udržiavanie rany v čistote a suchu.
- Vetranie rany.
- Používanie vhodného oblečenia, ktoré netlačí na jazvu.
- Po vybratí stehov používanie olejov, krémov a gélov na hojenie jaziev.
- Jemná masáž jazvy krúživými pohybmi.
Fyzická aktivita:
- Postupné začatie prechádzok a hlbokého dýchania.
- Vyhýbanie sa namáhavým aktivitám a dvíhaniu ťažkých predmetov.
- Rehabilitačné cvičenia na aktiváciu brušných svalov.
- Návrat k bežnému cvičeniu až po šestonedelí (8-9 týždňov po pôrode).
Kým u prirodzeného pôrodu poznáme výraz šestonedelie (6 týždňov, ktorých zvyčajne trvá regenerácia rodičky), pri cisárskom reze sa táto doba môže natiahnuť až na 18 mesiacov! Pol roka po pôrode cisárskym rezom by žena nemala cvičiť, namáhať sa a niektorí odborníci odporúčajú nenosiť počas týchto mesiacov dieťa v často v náručí (aby nedošlo k samovoľnému prasknutiu jazvy). Ženy, ktoré rodili „cisárom“ by vám mohli rozprávať o mnohých a mnohých týždňoch, kedy ich bolel doslova každý krok. Je to preto, že počas zákroku musí lekár počas prenikania do maternice prerezať sedem vrstiev kože a tela a samozrejme ich potom kvalitne zošiť.
Po cisárskom reze je žena odvezená na jednotku intenzívnej starostlivosti, kde musí zostať niekoľko hodín (až dní) v pooperačnom pokoji. Dieťa nemôže mať pri sebe a je preto dané do starostlivosti pôrodných sestier.
Dojčenie po cisárskom reze
Aj po cisárskom reze je tvorba mlieka rovnaká ako po vaginálnom pôrode. Dojčenie je možné už pri prvej príležitosti.
U žien po cisárskom reze vo zvodnej anestézii nie je nástup dojčenia nijako časovo posunutý oproti ženám rodiacim prirodzene. U žien po celkovej narkóze sa jedná o 1 - 2 denné predĺženie nástupu laktácie.
Ak je matka od bábätka oddelená, mala by začať s odstriekavaním mlieka po kvapkách do skúmavky a podávať ho bábätku priamo do pusinky. Dôležitý je kontakt koža na kožu a správna poloha pri dojčení, aby sa predišlo poraneniu bradaviek.
Čo sa týka matky, psychologické problémy si nemusí pripúšťať, no napriek tomu prídu. Často sa píše o strese z chýbajúceho dieťaťa v sebe. Dieťa sa fakticky nenarodilo, bolo vyoperované. Pre psychiku matky je táto biologická informácia doslova zmätočnou. Matka môže prežívať syndróm ukradnutého pôrodu. Tiež to možno prirovnať k situácii, keby dieťa v lone matky zomrelo. Ešte pred chvíľou tam bolo a teraz už nie je. Nevyšlo pôrodnými cestami.
Po cisárskom reze dostáva matka vnútrožilovo aj lieky proti bolesti, ktoré v malom množstve môžu ovplyvniť dieťa tak, že je spavejšie.
Hoci je operačný pôrod pomerne bezpečný, rýchly a relatívne bezbolestný, má svoje úskalia. Aj v prípade cisárskeho rezu (i pri predčasnom pôrode) prichádzate do pôrodnice s prsníkmi, v ktorých je už mlieko. Tvorba mlieka je teda po cisárskom reze a po vaginálnom pôrode rovnaká. Môžete dojčiť už pri prvej možnej príležitosti. Jediný rozdiel medzi cisárskym rezom a vaginálnym pôrodom z hľadiska tvorby mlieka môže byť v tom, že po cisárskom reze je ďaleko častejšie, že matka po prvýkrát dojčí bábätko až viacero hodín (dní) po pôrode a kým matka začne dojčiť, bábätko býva kŕmené fľašou, prípadne dostane cumlík. Kombinácia neskorého začiatku dojčenia s kŕmením z fľaše a s cumlíkom, môže byť príčinou následných ťažkostí s prisávaním bábätka či dojčením ako takým. Ale nemusí to tak byť.
V prípade cisárskeho rezu, môžete pre dojčenie urobiť tieto kroky: Dajte si položiť bábätko na hruď koža na kožu čo najskôr a strávte tak čo najviac času. V kontakte koža na kožu pokračujte hneď, ako budete mať bábätko pri sebe. Začnite s dojčením čo najskôr, ideálne už počas prvého kontaktu koža na kožu. Nie je pravda, že po cisárskom reze mlieko budete mať až neskôr; s mliekom prichádzate už do pôrodnice. Čím skôr s dojčením začnete, tým to môže byť jednoduchšie. Ak ste od bábätka oddelená, najneskôr do hodiny po pôrode požiadajte o skúmavku a začnite s odstriekavaním mlieka po kvapkách do skúmavky; odkvapkané mlieko by malo byť podané bábätku priamo zo skúmavky do pusinky; odstriekavajte po kvapkách často. Tieto kvapky mlieka predstavujú pre vaše bábätko tekuté zlato. Požiadajte o pomoc s priložením bábätka tak, aby poloha a prisatie boli čo najlepšie, aby ste sa vyhli poraneniu bradaviek už pri prvých prisatiach. Pri správnej polohe a správnom prisatí bude zároveň bábätko získavať najviac mlieka. Vyhnite sa použitiu cumlíka. Ak je dokrmovanie skutočne potrebné, nepoužívajte fľašu, ale laktačnú pomôcku priamo na prsníku, príp. pohárik/skúmavku, ak sa bábätko neprisáva. Po cisárskom reze je kontakt bábätka a matky koža na kožu rovnako dôležitý ako pri vaginálnom pôrode. Ak sa neuskutoční, skúste ho dohnať hneď, ako to bude možné.
Tehotenstvo po cisárskom reze
Po cisárskom reze je vhodné počkať s ďalším tehotenstvom aspoň pol roka, ideálne jeden až dva roky. Skoré tehotenstvo po cisárskom reze zvyšuje riziko ruptúry maternice, vrastenej placenty a predčasného pôrodu.
Cisársky rez je veľká operácia, ktorá je spojená s pomerne veľkou stratou krvi oproti spontánnemu pôrodu. Na bruchu zostáva jazva, ktorá potrebuje čas na zahojenie.
Táto otázka je stále predmetom skúmania a ukazuje sa, že kolonizácia („obalenie“) dieťaťa baktériami z genitálneho traktu matky pri prirodzenom pôrode je pre dieťa veľmi dobrá a iniciuje prospešné zmeny v imunitnom systéme. Pri sekcii sa takéto osídľovanie nedeje, resp. je zmenené.
Pôrod, či už vaginálny alebo operačný, je emočne silná záležitosť. Je to predsa čas, keď prichádza na svet nový život. Niektoré maminky aj pod vplyvom hormónov pociťujú stavy úzkosti a zlyhania, keď sa možno očakávania od pôrodu a aj od nich samých úplne nezhodujú s prežitou realitou. Takéto stavy môžu nastať.
