Cisársky rez, známy aj ako sekcia, je chirurgický zákrok, pri ktorom sa dieťa narodí rezom do brušnej dutiny a maternice. V poslednom období zaznamenalo Slovensko výrazný nárast percenta vykonaných cisárskych rezov. Tento článok poskytuje ucelený pohľad na cisársky rez, s dôrazom na plánovanie termínu a potenciálny vplyv lunárneho kalendára.
Čo je cisársky rez?
Cisársky rez je operačný zákrok, pri ktorom sa pôrod uskutoční operačne, ešte pred začatím kontrakcií. Hoci je to bežný zákrok, je dôležité si uvedomiť, že nesie so sebou všetky riziká spojené s akýmkoľvek operačným výkonom. Máloktorá operácia je taká známa ako cisársky rez. Veľa žien ale pri odbere anamnézy cisársky rez ani neuvádza ako operáciu. Cisársky rez je operácia, pri ktorej vyberieme dieťa cez chirurgom vytvorený otvor v brušnej stene. To, že ide o častú operáciu, však neznamená, že je ľahká a bez možnosti komplikácií. Sekcia je veľmi bezpečná operácia a komplikácie sú zriedkavé. Chirurgická technika cisárskeho rezu je veľmi dobre rozvinutá, (takmer) dotiahnutá do dokonalosti.
História a pôvod názvu
Cisársky rez je súčasťou ľudskej kultúry už od staroveku. Príbehy o vykonaní tejto operácie sa tradujú v západných aj východných kultúrach. Podľa gréckej mytológie Apolón vytiahol Asclepia z brucha matky. Cisársky rez sa spomína v mnohých kultúrach, ako je indická, egyptská, grécka, rímska a čínska. Bežne rozšíreným názorom je, že názov cisársky je odvodený od chirurgického pôrodu Júlia Cézara, avšak jeho matka žila, keď jej syn podnikol inváziu do Británie. V tých časoch sa totiž chirurgický pôrod vykonával iba na mŕtvej alebo umierajúcej žene na záchranu dieťaťa. Ďalším možným vysvetlením pôvodu názvu je, že „cisársky“ pochádza z latinského caedare, čo znamená rezať a zo slova caesones (toto slovo označovalo deti narodené operáciou po smrti matky). Do 16. až 17. storočia sa vykonával iba na mŕtvych ženách.
Indikácie a typy cisárskeho rezu
Indikácie cisárskeho rezu sa dramaticky zmenili. Prvotnou indikáciou bolo oddeliť dieťa od matky, pretože sa museli pochovať osobitne. Až v 19. storočí sa cisársky rez začal považovať za možnosť záchrany života matky alebo dieťaťa. Prvá zmienka o žene, ktorá prežila cisársky rez, je z roku 1500 zo Švajčiarska. Postupne sa vykonávali pokusy robiť cisársky rez aj na živej žene z indikácie záchrany života matky hlavne po dlhotrvajúcich, život ohrozujúcich pôrodoch. Ženy väčšinou umierali na sepsu, či vykrvácanie. Chirurgovia si neumývali ruky, pravidlá asepsy neexistovali. Až v roku 1852 zašili maternicu prvýkrát.
Cisársky rez môžeme rozdeliť na plánovaný, akútny a urakútny.
- Plánovaný cisársky rez (elektívny): Indikácia existuje už počas tehotenstva. Napríklad vcestná placenta, veľký plod v polohe koncom panvovým, ale aj takzvaná psychologická indikácia, t.z. na želanie matky. Takáto operácia je plne plánovaná, určí sa dátum, ktorý má byť po ukončenom 39. týždni kvôli tomu, že v tom období sú pľúca dieťaťa už úplne vyvinuté. Samozrejme, sú aj výnimky a pri istých chorobných stavoch môže byť cisársky rez plánovaný aj skôr. Operuje sa obvykle v spinálnej anestézii a v relatívnom pokoji.
- Akútny cisársky rez: Vykonáva sa počas pôrodu, keď pôrod nepostupuje a vyčerpali sa všetky iné možnosti. Dieťa sa má dobre, v najbližšom čase nehrozí nič vážne matke, ani dieťaťu.
- Urakútny (emergentný) cisársky rez: Matka a/alebo dieťa sú ohrození na živote. Napríklad bradykardia plodu, prolaps pupočníka, predčasné odlúčenie placenty. Vtedy musíme dieťa dostať von v priebehu minút. Operuje sa väčšinou v celkovej anestézii, pretože to je najrýchlejšie. Často sa ani nedezinfikuje operačné pole, snažíme sa ušetriť každú sekundu.
Priebeh cisárskeho rezu
Ak by som mala charakterizovať sekciu v troch krokoch, tak by to bolo: otvoríme brucho, vyberieme dieťa, zatvoríme brucho. Znie to jednoducho, ale nie je to úplne tak.
- Príprava a otvorenie brušnej steny: Prvým krokom je dôkladná dezinfekcia operačného poľa. Nasleduje zacievkovanie močového mechúra. Rez vedieme transverzálne (vodorovne) 2 - 3 cm od horného okraja spony, a to v dĺžke potrebnej na ľahké vybratie plodu. Priečny rez má lepší kozmetický efekt. Ďalej postupne prerušujeme vrstvy brušnej steny. Svaly ostávajú neprerezané, iba ich odsunieme bokom.
- Otvorenie maternice a pôrod dieťaťa: Každá hysterotómia začína priečnym rezom dolného segmentu maternice v dĺžke 1- 2 cm. Snažíme sa vyhnúť porezaniu plodu. Potom „natupo“ vstupujeme do maternice a pomocou ukazovákov rozťahujeme uterotómiu. Hysterotómia by mala byť taká veľká, aby sa bez problémov porodila hlavička aj trup plodu. Existujú aj ďalšie spôsoby otvorenia maternice, a to klasický rez a T rez. Klasický rez je veľký pozdĺžny rez na maternici a je veľmi rizikový pre matku hlavne v ďalšom tehotenstve pre vysoké riziko ruptúry. T rez je východisko z núdze. Klasický rez a T rez majú vyššie riziko ruptúry pri ďalšom pôrode. Veľkosť otvoru v bruchu a v maternici je kompromisom medzi benefitmi a rizikami pre matku a pre plod. Po zachytení hlavičky oboma rukami ju jemne vybavujeme smerom dolu, až kým sa neobjaví ramienko, potom aj druhé. Pri ťažkostiach s vybavovaním plodu môžeme použiť kliešte, či vákuumextraktor. Bábätku vytrieme ústočká a nos, odstrihneme ho od pupočníka. Môžeme urobiť tzv. milking, kedy vyprázdnime krv z pupočníka do dieťaťa. Má to zmysel najmä pri predčasných pôrodoch. Dieťa môže mať na začiatku problémy s dýchaním. Nasleduje pôrod placenty.
- Uzavretie brušnej dutiny: Maternica sa šije (suturuje) v jednej alebo dvoch vrstvách. Maternica po otvorení krváca, preto musíme šiť veľmi rýchlo. Hneď po pôrode plodu podávame oxytocín na rýchle stiahnutie maternice. Dutinu brušnú šijeme po vrstvách. Vždy sa musí zašiť maternica, fascia a koža. Čím menej vrstiev sa šije, tým je kratší operačný čas, menšia strata krvi a menšia pooperačná bolesť.
Lunárny kalendár a cisársky rez
Niektoré ženy sa pri plánovaní cisárskeho rezu riadia aj lunárnym kalendárom, veriac, že fázy mesiaca môžu ovplyvniť priebeh operácie a zotavenie po nej. Hoci neexistujú vedecké dôkazy, ktoré by túto teóriu potvrdzovali, niektoré mamičky hlásia pozitívne skúsenosti. Desiaty lunárny mesiac tehotenstva sa začína práve 37. týždňom. Od tohto týždňa je bábätko oficiálne donosené a pripravené na pôrod a život mimo maternice.
Príprava na cisársky rez a záverečné týždne tehotenstva
V období okolo 36. až 37. týždňa tehotenstva absolvujete kardiotokografiu, ktorá monitoruje sťahy maternice a srdcové ozvy bábätka. Skontrolujte si výbavičku a tašku do pôrodnice, pretože deň D môže nastať kedykoľvek. Dôležité je mať pripravený plán dopravy do nemocnice a vedieť, kde zaparkovať. V tomto období sa môže objaviť nadmerná únava či nespavosť. Prsia oťažievajú a zväčšujú sa, lebo sa v nich tvorí mledzivo. Problémy s trávením a pálením záhy by mali ustúpiť. Zmierňuje sa aj tlak na pľúca, takže by ste už nemali mať ani problémy s dýchavičnosťou. O to viac zrejme cítite tlak v podbrušku a panve. Kŕčom svalov panvového dna predídete, keď budete bokmi robiť ľahké krúživé pohyby. Uvoľnia tlak, ktorý spôsobuje klesanie bábätka čoraz nižšie do pôrodných ciest. Pôrod sa môže začať kedykoľvek a ohlasuje sa rôznymi príznakmi, napríklad intenzívnymi bolesťami chrbta, podbrušia či hlavy, ale aj plynatosťou sprevádzanou hnačkami, prípadne vracaním. Spustenie pôrodu signalizuje výtok s prímesou krvi, ktorý spôsobil uvoľnenie a rozpustenie hlienovej zátky krčka maternice. V prípade neistoty alebo obáv je vhodné vyhľadať pomoc pôrodnej asistentky, ktorá vás podrobne pripraví na všetky tri pôrodné fázy.
Riziká a dôsledky cisárskeho rezu
Cisársky rez má svoje (možné) dôsledky. Pre matku to sú najmä: väčšie riziko tromboembolizmu, infekcie, možné anesteziologické komplikácie. Pri operácii môže dôjsť k poškodeniu panvových orgánov, ako je močový mechúr, črevo, riziko je veľmi malé, ale zvyšuje sa pri opakovaných operáciách. V ďalšej gravidite je riziko, že placenta prerastie cez jazvu do maternice, alebo až cez maternicu, čo môže byť život ohrozujúce. Následky pre dieťa: ťažkosti s dýchaním, čoraz viac sa hovorí aj o dlhotrvajúcich následkoch, ako je vyššie riziko astmy a autoimunitných ochorení. Sliznice a koža detí narodených sekciou sa nekolonizujú matkinými baktériami, ale tými nemocničnými. Prebiehajú viaceré štúdie, ktoré skúmajú vplyv dodatočného potierania detí narodených cisárskym rezom matkiným sekrétom, aby sa kolonizovali tými správnymi baktériami. Toto však ešte nie je bežnou rutinou.
Aj vaginálny pôrod môže mať svoje dôsledky, napr. poškodenie panvového dna, análneho zvierača a pod. Človek ako živočíšny druh má ťažký pôrod. Evolúcia to vymyslela tak, aby sa dieťa dostalo von cez vagínu. Vaginálny pôrod je komplikovaný proces a môže (ale nemusí) zlyhať v niektorej z jeho fáz. Ľudský plod má veľkú hlavu (lebo máme veľký mozog) a ľudská samica nemôže mať širšiu panvu kvôli udržaniu bipedálnej chôdze. Takže keby panva bola širšia, už by nebola možná chôdza. Ľudské mláďa sa rodí nezrelé (väčšia hlava by už neprešla a nezrelé v zmysle, že sa ešte roky o seba nedokáže postarať, čo je v živočíšnej ríši nezvyčajné). Takže vaginálny pôrod je kompromisom medzi veľkou hlavou a úzkou panvou.
Vaginálny pôrod je prirodzený, každá žena, ktorá môže a chce, by mala porodiť vaginálne. Na cisársky rez by mala byť naozaj silná indikácia, kedy sú riziká cisárskeho rezu menšie ako benefit z neho plynúci. Chcem zdôrazniť, že aj cisársky rez je pôrod. Mnoho žien sa cíti menejcenne, majú pocit, že zlyhali, ak pôrod skončil sekciou. Hľadajú vinníka v zdravotníkoch, v sebe. Vinník nemusí byť žiadny, niekedy to tak prosto je. Pôrod je nepredvídateľný a keby bol taký jednoduchý, tak by samotný odbor pôrodníctvo vôbec nemusel existovať. Ste úžasné mamy bez ohľadu na to, či ste porodili cez vagínu alebo cez otvor v bruchu.
Možnosť spontánneho pôrodu po cisárskom reze
Spontánny pôrod prirodzenými cestami po predchádzajúcom cisárskom reze je principiálne možný, ale pre matku a dieťa do určitej miery rizikový. Ak rodičku trápia rovnaké problémy, ktoré boli pri prechádzajúcom tehotenstve dôvodom na cisársky rez, pôrodník bez váhania indikuje opakovaný cisársky rez. Ale naopak, ak bol pôrod u prvorodičky ukončený rezom, povedzme preto, že sa predčasne odlučovala placenta a rodička krvácala z rodidiel, alebo bol plod v nefyziologickej polohe, nie je dôvod, ak sa indikácia k operácii neopakuje, aby pacientka nerodila spontánne. Do akej miery je viacnásobné ukončenie gravidity cisárskym rezom pre ženu rizikom? Ak tehotná žena plod donosí, musí porodiť. Dokonca aj opakovane viacnásobným cisárskym rezom. Po druhej či tretej operácii je však riziko spontánneho pôrodu oveľa vyššie a z dnešného pohľadu neúnosné. Rovnako však platí, že každá ďalšia operácia má vyššie riziko. Brušná stena nie je na zips, aby sme ju otvárali, koľko sa nám zachce.
SPECIÁL: Plánovaný císařský řez - na co se připravit, co to obnáší a jaká je rekonvalescence?
Na Slovensku sa tento trend ešte výraznejšie nepresadil, napriek tomu počet cisárskych rezov stúpa aj u nás. Približne 20 percent žien rodí týmto spôsobom. Pre cisársky rez zo strany matky i plodu existuje viacero dôvodov. Niektoré sú známe už v priebehu tehotenstva, iné, urgentné dôvody, vznikajú počas pôrodu. Indikáciou na ukončenie gravidity cisárskym rezom sú iba vážne príčiny, napríklad zúžená panva rodičky, závažné ochorenie matky, stupeň krátkozrakosti, ťažká preeklampsia, nadmerne veľký plod, jeho nefyziologická poloha, predčasné odlučovanie placenty, krvácanie z rodidiel, ohrozenie plodu nedostatkom kyslíka, niektoré prípady viacplodového tehotenstva i kombinácia rôznych rizikových faktorov. Legitímnym dôvodom porodiť dieťa cisárskym rezom je zúžená panva rodičky a veľký plod. V pôrodníckej terminológii existuje tzv. pomer či nepomer medzi priestrannosťou panvy a veľkosťou plodu. Za veľký považujeme plod s hmotnosťou 4-tisíc gramov a viac. Aj priečna či šikmá poloha plodu je dôvodom na ukončenie gravidity, resp. pôrodu cisárskym rezom. Rovnako aj krvácanie pri predčasnom odlučovaní placenty. Pôrodník sa pre operáciu rozhodne aj pri ohrození plodu nedostatočným prísunom kyslíka. Ortopedickou indikáciou na cisársky rez je napr. vážne poškodenie bedrového kĺbu. Rodičky pri ťažkom stupni koxartrózy majú obmedzenú hybnosť v bedrových zhyboch a pôrodník nemá dostatočný prístup k prirodzeným pôrodným cestám. Aj pre možnosť zhoršenia ortopedických ťažkostí indikuje cisársky rez. Rovnako sa postupuje pri niektorých infekciách pôrodných ciest. Napríklad genitálny herpes v akútnom štádiu môže ohroziť plod. Pôrodník sa niekedy rozhodne pre cisársky rez aj pri viacplodovom tehotenstve.
Sú ženy, ktoré majú pri spontánnom pôrode obavy z nepoznaného. Boja sa pôrodu pre negatívne informácie či už zo strany rodiny, známych, priateliek, alebo z iných príčin a často si tento, do určitej miery rizikový a radikálny zásah do organizmu, akým cisársky rez neprestal byť ani v súčasnosti, ani veľmi neuvedomujú a celú situáciu zjednodušujú a bagatelizujú. V minulosti bola úmrtnosť matiek pri cisárskom reze oproti spontánnemu pôrodu desaťnásobná. Dnes to už, našťastie, neplatí. Rozhodne však je pravda, že úmrtnosť a chorobnosť rodičiek po cisárskom reze je vyššia. Preto ak je zdravotný stav rodičky a plodu optimálny, mala by pacientka rodiť prirodzeným spôsobom. Pôrod je často sprevádzaný výraznou bolestivosťou, ktorá ak nie je adekvátne tlmená, môže vyústiť až do hystérie, keď rodička odmieta spoluprácu s lekárom. Zavedením epidurálnej, resp. spinálnej analgézie rodička zostáva počas pôrodu pri plnom vedomí, no bolesť necíti, pôrod znáša bez problémov, nemá z neho strach, lepšie spolupracuje s lekárom.