Ovariálny hyperstimulačný syndróm (OHSS): Komplexný sprievodca

Liečba neplodnosti, podobne ako akýkoľvek medicínsky zákrok, so sebou prináša určité riziká. Jedným z nich je ovariálny hyperstimulačný syndróm (OHSS), ktorý sa môže vyskytnúť v súvislosti s hormonálnou stimuláciou vaječníkov počas in vitro fertilizácie (IVF). OHSS je prehnaná reakcia organizmu na prebytok prítomných hormónov, ktorá sa prejavuje nadmernou reakciou vaječníkov na hormonálnu stimuláciu. Najčastejšie sa vyskytuje u žien užívajúcich hormonálne lieky podávané injekčne na stimuláciu vývoja vajíčok vo vaječníkoch, teda u tých, ktoré podstupujú IVF - liečbu neplodnosti, odborne nazývanú in vitro fertilizácia. Len výnimočne sa môže objaviť pri liečbe pomocou liekov stimulujúcich vaječníky užívaných orálne (ústami).

Príčiny OHSS

Príčina OHSS nie je úplne objasnená, ale jednoznačne súvisí s intenzívnou stimuláciou vaječníkov hormónmi. Úlohu zohráva prítomnosť vysokej hladiny ľudského choriového gonadotropínu (hCG) - hormónu, ktorý sa zvyčajne tvorí krátko po otehotnení, ale aj luteinizačný hormón (LH) - oba pôsobia na vaječník podobne. Problém začína po navodení úplného dozretia vajíčok vo folikuloch vaječníka pred ich odberom a najmä po ňom. Premena (teda luteinizácia) veľkého počtu folikulov (vplyvom HCG a LH) vedie k tvorbe látok, ktoré zvyšujú priepustnosť malých ciev (kapilár), a tým aj únik tekutín do takzvaného tretieho priestoru. Vaječníky sa zväčšujú (sú na nich početné cysty - premenené folikuly) a časť tekutín sa presunie ako voľná tekutina do brušnej dutiny, v ťažkých prípadoch aj do hrudnej dutiny. Krv sa zahusťuje, moč sa tvorí menej a zvyšuje sa riziko vzniku krvných zrazenín. Kľúčovú úlohu vo vzniku tohto syndrómu zohráva vaskulárny endotelový rastový faktor (VEGF), ktorý vedie k zvýšenej vaskulárnej permeabilite s následným presunom intravaskulárnej tekutiny do kompartmentov tretieho priestoru.

Hormón hCG je často podávaný počas liečby neplodnosti ako spúšťač podporujúci dozretie folikulu na uvoľnenie vajíčka. OHSS sa teda považuje za iatrogénny následok indukcie ovulácie počas cyklov in vitro fertilizácie (IVF) pri liečbe neplodnosti. OHSS, pokiaľ sa objaví, nastane v poslednom týždni cyklu, v ktorom prišlo k odberu vajíčok, alebo aj niekoľko dní potom, ako sú embryá transferované späť do maternice. Vyskytuje sa u žien, ktoré sú vystavené stimulácii receptorov luteinizačného hormónu. Až na zriedkavé výnimky, vzniká až po expozícii hCG, ktorý má výrazne dlhší polčas rozpadu ako luteinizačný hormón.

Rizikové faktory

Medzi hlavné rizikové faktory rozvoja OHSS patrí syndróm polycystických ovárií (PCOS), vysoká ovariálna rezerva (zvýšená hladina antimülleriánskeho hormónu), vysoký počet antrálnych folikulov, nízky index telesnej hmotnosti, anamnéza OHSS, vysoká hladina estradiolu v sére, vysoký počet získaných oocytov, rovnako ako nízky vek či gravidita. Ženy so syndrómom polycystických ovárií sú vystavené výraznejšiemu riziku vzniku OHSS. Vek do 35 rokov a nízka telesná hmotnosť sú tiež považované za rizikové faktory.

Príznaky OHSS

Príznaky OHSS sa môžu pohybovať od miernych až po závažné a časom sa môžu zhoršiť alebo zlepšiť. Prvé príznaky sa objavia približne už do týždňa po aplikácii injekčných liekov na stimuláciu vaječníkov, respektíve ovulácie. Niekedy však príznaky prichádzajú až po dvoch týždňoch, resp. 2 až 3 dni po odbere vajíčok z vaječníkov. Mierna až stredná bolesť brucha, nafúknuté brucho alebo zväčšený pás, nevoľnosť, vracanie, hnačka a citlivosť v oblasti vaječníkov patria medzi príznaky mierneho až stredného priebehu OHSS. Niektoré ženy, ktoré užívajú injekčné lieky na plodnosť, dostanú miernu formu OHSS. Zvyčajne to po týždni zmizne. Ak však dôjde k otehotneniu, príznaky OHSS sa môžu zhoršiť a trvať niekoľko dní až týždňov.

Pri ťažkom syndróme ovariálnej hyperstimulácie môžete mať:

• Rýchly prírastok hmotnosti - viac ako 1 kg hmotnosti za 24 hodín.
• Silná bolesť brucha.
• Ťažká, pretrvávajúca nevoľnosť a vracanie.
• Tvorba krvných trombov - zrazenín.
• Znížené močenie.
• Dýchavičnosť.
• Pevné alebo zväčšené brucho.

Komplikácie OHSS

Závažný OHSS je síce zriedkavý, ale môže ohroziť život ženy, preto ho netreba podceňovať. Komplikácie môžu zahŕňať:

• Zhromažďovanie tekutiny v bruchu a niekedy aj v hrudníku (ascites, pleurálny výpotok).
• Poruchy elektrolytov (sodík, draslík a iné).
• Krvné zrazeniny vo veľkých cievach, zvyčajne v dolných končatinách.
• Zlyhanie obličiek.
• Zatočenie vaječníka (torzia vaječníkov).
• Prasknutie cysty vo vaječníku, ktoré môže viesť k vážnemu krvácaniu.
• Problémy s dýchaním.
• Strata tehotenstva v dôsledku potratu alebo ukončenia tehotenstva v dôsledku komplikácií.
• Zriedkavo smrť.

Diagnostika

Diagnóza ovariálneho hyperstimulačného syndrómu môže byť založená na:

• Anamnéza: Dôležité sú informácie o podstúpení IVF, užívaných liekoch, alergiách a histórii OHSS.
• Fyzikálne vyšetrenie: Lekár bude pátrať po prírastku hmotnosti, zväčšení pásu a bolestiach brucha.
• Ultrazvukové vyšetrenie: Ultrazvuk môže ukázať, že vaječníky sú väčšie ako zvyčajne, s veľkými cystami naplnenými tekutinou, kde sa vyvinuli folikuly.
• Krvné vyšetrenie: Niektoré krvné testy umožňujú skontrolovať abnormality v krvi a vyhodnocuje sa aj funkcia obličiek.

Prevencia OHSS

S prevenciou je najlepšie začať včas. Riziko ovariálneho hyperstimulačného syndrómu znížite spoluprácou s kvalitnými odborníkmi a odborníčkami v oblasti liečby neplodnosti. Vytvoria vám individuálny plán liečby a budú vás starostlivo sledovať počas celej liečby. Stratégie na prevenciu OHSS zahŕňajú:

• Úprava liekov: Indikovaná by mala byť čo najmenšia dávka gonadotropínov na stimuláciu vaječníkov a spustenie ovulácie. Stimulačné protokoly, ktoré využívajú antagonisty hormónu uvoľňujúceho gonadotropín (GnRH) na potlačenie ovulácie sú spojené s nižším výskytom OHSS v porovnaní s protokolmi, ktoré používajú agonisty GnRH.
• Pridávanie liekov: Zdá sa, že niektoré lieky znižujú riziko OHSS bez ovplyvnenia pravdepodobnosti tehotenstva. Patria sem nízke dávky aspirínu, agonisty dopamínu (napr. kabergolín) a kalciové infúzie. Podanie lieku metformín ženám so syndrómom polycystických ovárií počas ovariálnej stimulácie môže pomôcť zabrániť hyperstimulácii. Štúdie preukázali, že podávanie agonistov dopamínu, akým je kabergolín, blokuje zvýšenie vaskulárnej permeability defosforyláciou receptorov vaskulárneho endotelového rastového faktora. Kabergolín tak môže byť podávaný ako účinná prevencia strednej a ťažkej formy ovariálneho hyperstimulačného syndrómu, rovnako ako liečba už rozvinutého ochorenia.
• Coasting (dojazd): Ak je hladina estrogénu vysoká alebo je veľký počet vyvinutých folikulov, lekár môže odporučiť, aby sa prestali užívať injekčné lieky a počkali niekoľko dní pred podaním HCG, ktoré spúšťa ovuláciu. Toto je známe ako dojazd.
• Zmrazovanie embryí (freeze all): Ak podstupujete IVF, všetky folikuly (zrelé aj nezrelé) môžu byť odstránené z vašich vaječníkov, aby sa znížila možnosť OHSS. Zrelé folikuly sa oplodnia a zmrazia a vaše vaječníky sa nechajú odpočívať. Pri metóde „freeze all“ sú po získaní oocytov všetky oocyty, embryá kryokonzervované a následný transfér prebieha v nestimulovanom cykle.
• Použitie GnRH antagonistov na spustenie ovulácie: Ďalšou a pravdepodobne najúčinnejšou stratégiou prevencie OHSS je nahradenie hCG GnRH antagonistami na spustenie konečného dozrievania oocytov. To zabezpečuje dostatočnú maturáciu oocytov a výrazne znižuje riziko OHSS.

Liečba OHSS

Liečba OHSS závisí od závažnosti stavu. Mierny OHSS sa zvyčajne vyrieši sám. V miernych prípadoch sa môže zlepšiť aj len pomocou režimových opatrení, ako napr. dostatočný príjem tekutín a bielkovín v strave, teda bez potreby inej liečby, avšak existujú aj ťažšie prípady.

Mierny až stredný OHSS

Liečba stredne ťažkého OHSS môže zahŕňať:

• Zvýšený príjem tekutín.
• Časté fyzikálne vyšetrenia a ultrazvukové vyšetrenia.
• Denné váženie a meranie pásu na kontrolu prírastku hmotnosti.
• Meranie množstva moču, ktoré denne vyprodukujete - diuréza.
• Krvné testy na sledovanie dehydratácie, nerovnováhy elektrolytov a iných problémov.
• Lieky na prevenciu krvných zrazenín (antikoagulanciá).

Okrem tekutín je vhodný zvýšený príjem bielkovín/proteínov - vo forme mlieka, syrov a mliečnych výrobkov, mäsa, vajíčok. Môžete si tiež kúpiť proteínové zmesi a robiť si ovocné/zeleninové smoothies, kde sa proteín v prášku zamieša.

Ťažký OHSS

Pri závažnom OHSS bude pravdepodobne nutná hospitalizácia s intenzívnou infúznou liečbou, ktorá zahŕňa lieky určené na potlačenie prehnanej aktivity stimulovaných vaječníkov. Hospitalizácia je indikovaná v prípade ťažkej formy s nezvládnuteľným vracaním, bolesťami brucha nereagujúcimi na jednoduché analgetiká, výrazne sa zhoršujúcou abdominálnou distenziou s prítomným ascitom, stupňujúcim dyspnoe, ťažkou oligúriou, úzkosťou pacientky, hypotenziou a synkopami, hyponatriémiou, hyperkaliémiou, hematokritom viac ako 45 % a abnormálnymi hodnotami pečeňových testov. Najčastejším dôvodom hospitalizácie sú príznaky vyplývajúce z ascitu. Punkcia a aspirácia ascitickej tekutiny je indikovaná u pacientok so symptomatickými ťažkosťami, dýchavičnosťou, abdominálnou distenziou a bolesťou alebo oligúriou. Pri ťažkom OHSS s pleurálnym výpotkom môže byť vykonaná torakocentéza s následnou drenážou. Vo veľmi kritických prípadoch by sa malo zvážiť prerušenie včasnej gravidity.

Dôležité upozornenia

Ak podstupujete liečbu neplodnosti a všimli ste si na sebe príznaky ovariálneho hyperstimulačného syndrómu, čo najskôr ich konzultujte s odborníčkou či odborníkom. Aj mierny priebeh je dôležité sledovať, pretože sa môže rýchlo zmeniť k horšiemu. Ihneď volajte lekárovi alebo lekárke, ak máte počas liečby neplodnosti ťažkosti s dýchaním alebo cítite výraznú bolesť v nohách.

Dlhodobé riziko rakoviny po IVF cykle doposiaľ nie je známe, ale všeobecne sa zdá, že je minimálne. Avšak žiadne štúdie u žien, ktoré hormonálnu terapiu podstúpili, to zatiaľ nepreukázali. Hormóny však môžu urýchliť rast už existujúcich rakovinotvorných buniek v niektorých tkanivách. Preto pred nastúpením IVF liečby odporúčame vyšetrenie pŕs, zdravotnú gynekologickú prehliadku a onkocytologický ster z krčka maternice.

V súčasnosti však stále neexistuje štandardizovaný protokol, podľa ktorého by sme mali kabergolín podávať. Rôzne štúdie ukázali, že podávanie kabergolínu (0,5 mg/deň) od dňa podania hCG u vysokorizikových žien môže znížiť výskyt a závažnosť včasnej formy OHSS v cykloch IVF s použitím agonistov gonádoliberínov, ale nemôže ohroziť mieru gravidity. Kabergolín sa javí ako účinná profylaktická, rovnako ako aj terapeutická metóda liečby OHSS.

Po IVF je asi 2 % riziko mimomaternicového tehotenstva, proti 1 % v bežnej populácii. V našej medicíne poznáme účinné metódy, ktorými môžeme príznaky a problémy účinne znižovať a monitorovať až do ich ustúpenia (infúzie, punkcie tekutiny z brušnej dutiny…).

tags: #hyperstimulacny #syndrom #ivf