Ovariálny hyperstimulačný syndróm (OHSS) počas tehotenstva: príznaky a liečba

Ovariálny hyperstimulačný syndróm (OHSS) je komplikácia, s ktorou sa môžu stretnúť ženy podstupujúce hormonálnu stimuláciu v rámci asistovanej reprodukcie. Moderné stimulačné preparáty, priebežné kontroly a vhodne nastavený liečebný plán však môžu jeho riziko minimalizovať. Súčasťou každého IVF cyklu je hormonálna stimulácia, ktorá spôsobí, že vo vaječníkoch ženy dozreje vyšší počet vajíčok než v prirodzenom cykle. Práve nadmernú reakciu vaječníkov na hormonálnu stimuláciu označujeme ako hyperstimulačný syndróm.

OHSS je komplikácie pri liečbe neplodnosti. Vzniká pri nadmernej reakcii vaječníkov na hormonálnu stimuláciu. Pri hormonálnej stimulácii sa občas stane, že folikulov vyrastie až príliš. Očakávaný počet folikulov je 5-8 na každej strane. Ale stane sa, že ich na každom vaječníku narastie aj 20 a viac. Dávka hormónu FSH pri stimulácii je individuálna pre každú ženu a nie je možné ju dopredu stanoviť. A preto sa stáva, že vaječníky na podanú dávku nezareagujú vôbec alebo naopak zareagujú príliš. Náročné je stanoviť optimálnu hormonálnu stimuláciu pre ženy s PCO a preto u nich dochádza častejšie k OHSS.

Príčina OHSS nie je známa. O mechanizme ako k OHSS dochádza sú rôzne dohady. Jednoznačne však súvisí s intenzívnou stimuláciou vaječníkov hormónmi. Isté je, že úlohu tu zohráva ľudský choriový gonadotropín (hCG) - hormón, ktorý sa zvyčajne tvorí krátko po otehotnení, ale aj luteinizačný hormón (LH) - oba pôsobia na vaječník podobne. Problém začína po navodení úplného dozretia vajíčok vo folikuloch vaječníka pred ich odberom a najmä po ňom. Hormón hCG je často podávaný počas liečby neplodnosti ako spúšťač podporujúci dozretie folikulu na uvoľnenie vajíčka. Ak máte po podaní liečby mierny OHSS a podarí sa vám otehotnieť, príznaky sa môžu zhoršiť. Prečo? Závažný OHSS je síce zriedkavý, ale môže ohroziť život ženy, preto ho netreba podceňovať.

Ovariálny hyperstimulačný syndróm (OHSS) je iatrogénna komplikácia kontrolovanej ovariálnej stimulácie (COS), pri ktorej zvýšená vaskulárna permeabilita vedie k presunu tekutiny z cievneho riečiska do „tretieho priestoru“ (brušná/pleurálna dutina), hemokoncentrácii a riziku trombózy. OHSS môže byť skorý (spojený s odpoveďou na stimuláciu a spúšťačom ovulácie) alebo neskorý (zvýšený endogénny hCG počas tehotenstva). V posledných rokoch sa výskyt stredne ťažkých/ťažkých foriem výrazne znížil vďaka antagonistickým protokolom, „freeze-all“ a spúšťačom GnRH agonistov.

Spôsobené je to najmä zvýšenou priepustnosťou kapilár, ktorá vedie k úniku tekutín do extravaskulárneho priestoru, predovšetkým do brušnej dutiny a pohrudnice, vzácne do perikardia. Ďalšie problémy vznikajú v súvislosti s hemokoncentráciou a orgánovou dysfunkciou. Väčšie výpotky sa prejavujú predovšetkým dušnosťou, ktorá je jedným z prvých príznakov poukazujúcich na závažnosť stavu pacientky.

Príznaky ovariálneho hyperstimulačného syndrómu

Príznaky OHSS sa môžu líšiť podľa závažnosti stavu. Mierny hyperstimulačný syndróm sa prejavuje nadúvaním, nevoľnosťou a bolesťou brucha. Medzi stredne ťažké príznaky potom radíme zvracanie, hnačku, rýchly nárast hmotnosti a zväčšenie brucha.

Mierna forma OHSS

Ľahká forma OHSS sa prejavuje miernymi príznakmi, ktoré zvyčajne nevyžadujú okamžitú lekársku intervenciu. Tieto príznaky sa môžu objaviť už niekoľko dní po hormonálnej stimulácii. Ide o:

• mierne nadúvanie brucha,
• ťažkosti v oblasti podbruška,
• nevoľnosť alebo mierna bolesť,
• nárast telesnej hmotnosti (zadržiavanie tekutín).

Týmito prejavmi trpí 3-5 % žien po stimulácii rastu folikulov. Asi pätina žien po stimulácii trpí miernymi prejavmi OHSS. Prejavuje sa len ako citlivosť v podbrušku.

Ťažká forma OHSS

Ťažká forma OHSS je vážnejšia a môže viesť k vážnym komplikáciám. Tento stav si vyžaduje okamžitú lekársku starostlivosť a častokrát hospitalizáciu. Príznaky ťažkej formy sú intenzívnejšie a môžu mať vážny dopad na zdravie ženy. Príznaky sú:

• silné nadúvanie brucha a bolesť,
• rýchly nárast hmotnosti (viac ako 2-3 kg za deň),
• ťažkosti s dýchaním alebo plytké dych,
• zápalové reakcie alebo bolesti v hrudníku,
• zvracanie alebo silná nevoľnosť.

K potiažiam väčšinou dochádza na 2. až 4. deň po odbere vajíčok. Samovoľne ustúpia do 2 týždňov. OHSS je nielen nepríjemná komplikácia, ale niekedy aj závažná.

Rizikové faktory

Aj napriek tomu, že nie je možné presne predvídať, či sa u ženy OHSS rozvinie či nie, existujú ženy, u ktorých je riziko vyššie. Najčastejšie sa syndróm prejavuje po ovulačnej injekcii alebo po embryotransfere v rámci IVF cyklu. Syndróm sa diagnostikuje na základe ultrazvukového vyšetrenia a krvných testov.

• Syndróm polycystických ovárií (PCOS).
• Veľké množstvo folikulov.
• Vek do 35 rokov.
• Nízka telesná hmotnosť.
• Vysoká alebo prudko sa zvyšujúca hladina estradiolu (estrogénu) pred výstrelom HCG.
• Predchádzajúce epizódy OHSS.

Ženy so syndrómom polycystických ovárií sú vystavené výraznejšiemu riziku vzniku OHSS. Mierny OHSS, ktorý sa dá vyriešiť sám, sa môže vyskytnúť približne u štvrtiny pacientov. Väčšina žien s miernym OHSS sa zotaví do jedného až dvoch týždňov po objavení sa symptómov.

Riziká a komplikácie

Závažný ovariálny hyperstimulačný syndróm je menej častý, ale môže byť život ohrozujúci. Komplikácie môžu zahŕňať:

• Zhromažďovanie tekutiny v bruchu a niekedy aj v hrudníku.
• Poruchy elektrolytov (sodík, draslík a iné).
• Krvné zrazeniny vo veľkých cievach, zvyčajne v dolných končatinách.
• Zlyhanie obličiek.
• Zatočenie vaječníka (torzia vaječníkov).
• Prasknutie cysty vo vaječníku, ktoré môže viesť k vážnemu krvácaniu.
• Problémy s dýchaním.
• Strata tehotenstva v dôsledku potratu alebo ukončenia tehotenstva v dôsledku komplikácií.
• Zriedkavo smrť.

Ako sme vysvetlili vyššie, komplikácie najčastejšie zahŕňajú hromadenie tekutín v bruchu a niekedy aj v hrudníku, poruchy rovnováhy dôležitých elektrolytov (sodík, draslík), vznik krvných zrazenín vo veľkých cievach (vyčajne v nohách), zlyhanie obličiek, torziu (pretočenie) vaječníkov, prasknutie cysty vo vaječníku, ktoré môže viesť k vážnemu krvácaniu. K týmto nebezpečným stavom sa pridávajú problémy s dýchaním, ale aj riziko potratu.

Diagnostika

Diagnóza ovariálneho hyperstimulačného syndrómu môže byť založená na:

• Anamnéza - rovnako ako pri každom chorobnom stave, aj tu je potrebné poznať základné súčasti anamnézy, ako je podstúpenie IVF oplodnenia, užívané lieky, alergie a históriu OHSS.
• Fyzikálne vyšetrenie - lekár bude pátrať po akomkoľvek prírastku hmotnosti, zväčšení pásu a bolestiach brucha, ktoré môžete mať.
• Ultrazvukové vyšetrenie - ak máte ovariálny hyperstimulačný syndróm (OHSS), ultrazvuk môže ukázať, že vaječníky sú väčšie ako zvyčajne, s veľkými cystami naplnenými tekutinou, kde sa vyvinuli folikuly.
• Krvné vyšetrenie - niektoré krvné testy umožňujú skontrolovať abnormality v krvi a vyhodnocuje sa aj funkcia obličiek.

Syndróm sa diagnostikuje na základe ultrazvukového vyšetrenia a krvných testov.

Liečba ovariálneho hyperstimulačného syndrómu

Liečba OHSS, podobne ako u iných zdravotných problémov, závisí od závažnosti stavu. V miernych prípadoch sa môže zlepšiť aj len pomocou režimových opatrení, ako napr. dostatočný príjem tekutín a bielkovín v strave, teda bez potreby inej liečby, avšak existujú aj ťažšie prípady. Najčastejšie si ich všimnú ženy podstupujúce umelé oplodnenie. Prvé príznaky sa objavia približne už do týždňa po aplikácii injekčných liekov na stimuláciu vaječníkov, respektíve ovulácie. Niekedy však príznaky prichádzajú až po dvoch týždňoch, resp. 2 až 3 dni po odbere vajíčok z vaječníkov.

Mierna až stredná forma OHSS

Pri miernom až stredne ťažkom ovariálnom hyperstimulačnom syndróme môžu príznaky zahŕňať:

• Mierna až stredná bolesť brucha.
• Nafúknuté brucho alebo zväčšený pás.
• Nevoľnosť.
• Vracanie.
• Hnačka.
• Citlivosť v oblasti vaječníkov.

V miernych prípadoch obvykle stačí kľud na lôžku, dostatočný príjem tekutín a sledovanie stavu. U miernych foriem obvykle stačí kľud na lôžku, dostatočný príjem tekutín a sledovanie stavu. U stredne ťažkých a ťažkých foriem môže byť nutná lekárska pomoc.

Ťažká forma OHSS

Pri závažnom OHSS bude pravdepodobne nutná hospitalizácia. Závažné komplikácie môžu vyžadovať ďalšiu liečbu, ako je operácia prasknutej ovariálnej cysty alebo intenzívna starostlivosť o pečeňové alebo pľúcne komplikácie.

Pri závažných príznakoch je potrebná hospitalizácia s intenzívnou infúznou liečbou, ktorá zahŕňa lieky určené na potlačenie prehnanej aktivity stimulovaných vaječníkov.

Tekutina, ktorá sa uvoľňuje do brucha, chýba totiž v cievach, čo spôsobuje zahustenie krvi. Ak je tekutiny v brušnej dutine príliš veľa s spôsobuje silné bolesti, je možné ju vypustiť hrubšou ihlou.

Niekedy je nutné celý cyklus prerušiť v jeho posleden fáze. Nepodá sa hormón hCG, čo spôsobí, že vajíčka nedozrejú. To ale tiež znamená, že nedôjde ani k odberu vajíčok. K ďalšej stimulácii je možné pristúpiť až po dlhšom časovom odstupe, zvyčajne po 3 mesiacoch. Pre ženu to znamená, že vynaložené finančné prostriedky vyšli navnivoč a možnosť otehotnenia sa posúva na neskôr.

Niekedy je možnosť podať hCG a dozreté vajíčka odsať. V tomto prípade sa však vzniknuté embryá zamrazia a k ich transferu sa pristúpi po zlepšení situácie.

Prevencia a minimalizácia rizika OHSS

Prevencia ovariálneho hyperstimulačného syndrómu (OHSS) začína už pred začiatkom liečby, pri vyhodnocovaní rizikových faktorov. Lekári sa zvyčajne snažia minimalizovať riziko OHSS tým, že presne nastavujú dávky hormonálnych liekov a starostlivo sledujú odpoveď vaječníkov na stimuláciu. Monitorovanie folikulov, krvného obrazu a hormonálnych hladín počas cyklu pomáha včas identifikovať rizikové znaky a upraviť liečbu.

Pacientkám sa preto podávajú skôr nižšie dávky liekov pri stimulácii. Moderné stimulačné preparáty, priebežné kontroly a vhodne nastavený liečebný plán však môžu jeho riziko minimalizovať.

Je preto veľmi dôležité zvoliť kliniku, ktorá k problému pristupuje zodpovedne, priebeh stimulácie dôsledne monitoruje a používa najmodernejšie stimulačné preparáty. Práve vďaka nim je riziko hyperstimulačného syndrómu minimálne.

Ďalším preventívnym opatrením môže byť zmrazenie embryí počas stimulácie v prípade vysokého rizika OHSS, čo umožní vyhnúť sa jeho ťažkej forme a nechať telo zotaviť sa pred ďalším pokusom.

Riziko ovariálneho hyperstimulačného syndrómu znížite spoluprácou s kvalitnými odborníkmi v oblasti liečby neplodnosti. Vytvoria vám individuálny plán liečby a budú vás starostlivo sledovať počas celej liečby.

Protokol s antagonistami, personalizovaná dávka. Uprednostňujte spúšťač agonistu GnRH. Zmraziť všetko.

OHSS a tehotenstvo

Ak podstupujete liečbu neplodnosti a všimli ste si na sebe príznaky ovariálneho hyperstimulačného syndrómu, čo najskôr ich konzultujte s odborníčkou či odborníkom. Aj mierny priebeh je dôležité sledovať, pretože sa môže rýchlo zmeniť k horšiemu. Ihneď volajte lekárovi alebo lekárke, ak máte počas liečby neplodnosti ťažkosti s dýchaním alebo cítite výraznú bolesť v nohách.

Ak máte po podaní liečby mierny OHSS a podarí sa vám otehotnieť, príznaky sa môžu zhoršiť. Prečo?

Po otehotnení endogénny hCG predlžuje a zintenzívňuje syndróm (neskorý OHSS). Neskorý OHSS je často závažný a dlhotrvajúci.

Ovariálny hyperstimulačný syndróm (OHSS) je stav, pri ktorom injekčné hormóny môžu spôsobiť poruchy v tele. Mierne príznaky OHSS nemusia vyžadovať hospitalizáciu. Existuje viacero stratégií, ktoré môže váš lekár prijať, aby zabránil výskytu ovariálneho hyperstimulačného syndrómu. Váš lekár môže odporučiť zmrazenie embryí, ak sa OHSS zhoršuje.

Je dôležité rozlišovať medzi syndrómom ovariálnej hyperstimulácie (OHSS) a „jednoducho dobrou ovariálnou odpoveďou“: vysoký počet folikulov sám o sebe neznamená klinicky významný OHSS. Rozhodujúca je prítomnosť symptómov a znakov exsudácie (rýchly prírastok hmotnosti, ascites/pleurálny výpotok), ako aj laboratórne „signály“ hemokoncentrácie.

Dôvera a otvorená komunikácia s lekárom sú základom úspešnej liečby a prevencie OHSS. Je dôležité, aby pacientky vyjadrili svoje obavy a diskutovali o možnostiach liečby, ako aj o rizikách spojených s hormonálnou stimuláciou. Pravidelný kontakt s lekárom počas celého cyklu umožňuje včasné zistenie problémov a prispôsobenie liečby aktuálnemu stavu. Otvorený prístup a informovanosť zabezpečujú, že žena bude mať dostatočné informácie na to, aby sa rozhodovala o svojom zdraví a liečbe.

tags: #hyperstimulacny #syndrom #tehotenstvo