Hypotrofický novorodenec: príčiny, následky a starostlivosť

Každý novorodenec, ktorý sa narodí s hmotnosťou pod hranicou normy pre daný vek, je nazývaný termínom hypotrofický novorodenec. V literatúre sa stretávame aj s termínmi ako novorodenec malý na svoj vek, retardácia rastu plodu alebo hypotrofia novorodenca. Vnútromaternicová rastová retardácia (IUGR), odborne označovaná aj ako rastová reštrikcia, je stav, kedy bábätko v maternici zaostáva v raste, či už hmotnosťou alebo dĺžkou. Ide o plod, ktorý je menší ako najmenej 3 až 4 týždne oproti iným bábätkám v rovnakom gestačnom týždni. Rastová reštrikcia je synonymný výraz pre rastovú retardáciu. Hypotrofia plodu je laicky označovaná ako „podvýživa plodu“ a jeho zaostávanie v raste. Opak hypotrofie plodu je hypertrofia, teda plod, ktorý je na svoj gestačný týždeň nadmerne veľký.

Novorodenec malý na svoj vek (z anglickej literatúry SGA - small for gestational age) je označenie pre novorodenca, ktorého hmotnosť a/alebo dĺžka sa nachádzajú pod 3. percentilom (resp. pod 10. percentilom) grafu pre daný týždeň tehotnosti. Do tejto skupiny patria novorodenci, ktorí sú aj konštitučne malí. Keď je novorodenec malý na svoj vek, ešte to nemusí znamenať, že je zároveň hypotrofický. Platí to ale aj opačne.

Informácia o tom, že dieťa zaostáva v raste a je menšie, ako by malo byť v danom týždni tehotenstva, môže byť pre nastávajúcu matku veľmi stresujúca. Tento článok sa zameriava na príčiny a následky hypotrofie plodu, známej aj ako vnútromaternicová rastová retardácia (IUGR) alebo rastová reštrikcia.

Typy zaostávania plodu v raste

Existujú dva hlavné typy zaostávania plodu v raste:

Proporcionálna/symetrická hypotrofia

Všetky rastové parametre (hmotnosť, dĺžka aj obvod hlavy) sú menšie vzhľadom k norme pre daný vek. Postihuje cca 25 % všetkých hypotrofických novorodencov. Dieťa je symetricky menšie, zväčša ako dôsledok chronického pôsobenia rizikových faktorov. Najčastejšie ide o genetickú alebo infekčnú príčinu. Zaostávanie sa pozoruje už v skorých štádiách tehotenstva, pokojne aj v prvom trimestri. Plod je menší v hmotnosti aj v dĺžke telíčka a často zaostáva aj vývoj orgánov. Príčinami sú často genetické poruchy plodu (napríklad Downov, Edwardsov či Patauov syndróm), infekčné ochorenia plodu (napríklad toxoplazmóza prenesená od matky) alebo návykové látky, ktoré matka užívala pred a počas tehotenstva. Symetrické zaostávanie v raste tvorí približne 30% diagnostikovaných prípadov.

Disproporcionálna/asymetrická hypotrofia

Dochádza k diskrepancii (nepomeru) medzi rastovými parametrami, kedy hmotnosť plodu zaostáva oproti ostatným parametrom, dĺžka a obvod hlavičky sú primerané veku alebo len s minimálnou odchýlkou. Postihuje cca 75 % hypotrofických novorodencov. Dieťa vyzerá vychudnuté, má malé zásoby podkožného a brušného tuku a zníženú svalovú hmotu, hlavička je disproporcionálne väčšia v porovnaní s telom. Prejavuje sa väčšinou až v druhej polovici tehotnosti a je spôsobená zväčša faktormi zo strany placenty, nedostatočnou výživou, hypertenziou matky a ďalšími faktormi, ktoré spôsobujú hypotrofizáciu buniek plodu. Dochádza k nepomeru hmotnosti a dĺžky plodu. Hmotnosť plodu je nízka, ale jeho dĺžka približne súhlasí s daným gestačným týždňom. Častou príčinou je slabá činnosť placenty, ktorá telíčko dieťaťa nedostatočne zásobuje živinami. Asymetrické vnútromaternicové zaostávanie v raste je väčšinou diagnostikované v druhej polovici tehotenstva a tvorí približne 70% prípadov.

Príčiny hypotrofie plodu (IUGR)

Hoci sa niekedy nepodarí určiť presnú príčinu rastovej reštrikcie plodu, existujú isté faktory, ktoré sa za ňu označujú. Môžu byť ako na strane tehotnej ženy, tak aj plodu:

Príčiny na strane matky

• Nedostatočnosť placenty: Tento pojem pomenúva stav placenty, ktorej funkcia je z rôznych dôvodov obmedzená. Akonáhle placenta prestáva fungovať „naplno,“ k plodu sa nedostáva dostatok výživy. Nedostatočnosť alebo insuficiencia placenty sa považuje za najčastejšiu materskú príčinu SGA/hypotrofie plodu a predstavuje vážny problém ako pre dieťa, tak aj pre matku. Zjednodušene povedané, hypotrofia vzniká pri poruche cirkulácie krvi v placente, ktorá je dôležitá pre rast plodu. Stupeň postihnutia závisí od obdobia, kedy k tejto poruche došlo. Horšia je situácia, keď placentárna nedostatočnosť trvá dlhšiu dobu. Vtedy je plod ohrozený nielen nedostatočnou dodávkou živín, ale aj kyslíka.
• Podvýživa matky: Ak nie je dostatočne vyživované telo tehotnej ženy, nemožno očakávať, že plod bude dokonale prosperovať. Táto príčina zahŕňa aj užívanie drog, pravidelné pitie alkoholu a fajčenie pred tehotenstvom i počas neho. Materinská výživa počas gravidity predstavuje zásadný faktor, ktorý ovplyvňuje vnútromaternicový vývin plodu a pravdepodobnosť dosiahnutia fyziologickej pôrodnej hmotnosti. Nevyvážená strava, deficit esenciálnych živín, ako aj absencia kvalifikovaného nutričného poradenstva môžu nepriaznivo ovplyvniť rast a vývoj plodu, čím stúpajú šance na výskyt nízkej pôrodnej hmotnosti.
• Ochorenia matky: Môže ísť o celé spektrum ochorení, či už chronických, ktorými žena trpela pred tehotenstvom, alebo tehotenských ochorení, napríklad preeklampsia. Preeklampsia je definovaná ako nový nástup hypertenzie a proteinúrie v druhej polovici tehotenstva u predtým zdravých žien.
• Vplyv životného štýlu a návykových látok: Celkový zdravotný stav matky počas gravidity je neoddeliteľne spätý s rastovými parametrami plodu. Užitie návykových látok, ako sú tabak a alkohol, predstavuje medzi najčastejšie preventabilné rizikové faktory nízkej pôrodnej hmotnosti, predčasného pôrodu a ďalších závažných perinatálnych komplikácií. Závislosti v gravidite sú zároveň asociované s nepriaznivými novorodeneckými výsledkami a zvýšenou incidenciou kardiometabolických rizikových faktorov u potomstva.

Príčiny na strane plodu

• Genetické vady: Ak je plod menší o niekoľko týždňov už v druhom trimestri, najčastejšou príčinou je niektorá z genetických porúch plodu. Môže ísť o Downov, Patauov alebo Edwardsov syndróm.
• Vírusové ochorenia: Ide zväčša o ochorenia, ktoré plod „získal“ od matky. V praxi sú častými prípady napríklad rubeola či toxoplazmóza.
• Poruchy pupočníka: Pupočná šnúra dokáže skomplikovať vývoj plodu rôznymi spôsobmi. V súvislosti s ňou môžu vzniknúť komplikácie ako napríklad trombóza pupočníkových ciev, stiahnutie (kompresia) pupočníka či jeho zauzlenie.

Ďalšie rizikové faktory

• Hladovanie
• Nízka hmotnosť matky pred otehotnením
• Nízky hmotnostný prírastok v druhej polovici tehotenstva
• Chronické zápaly (žlčníka, pankreasu)
• Choroby pľúc
• Vrodené srdcové chyby
• Gestóza
• Lupus erythematosus
• Diabetes mellitus závislý na inzulíne
• Závažné obličkové ochorenia
• Vysoká nadmorská výška
• Psychický stres
• Zlé životné a pracovné prostredie
• Potraty a tehotenské komplikácie v minulosti
• Vek rodičky
• Sociálno-ekonomické okolnosti
• Úroveň formálneho vzdelania
• Prítomnosť domáceho násilia počas gravidity
• Nedostatočná prenatálna starostlivosť
• Výrazne nízky socioekonomický status

Diagnostika a monitorovanie

Prvé podozrenie na hypotrofiu plodu sa väčšinou vyskytne na ultrazvukovom vyšetrení v tehotenstve. Ak sa tak stane, lekári podnikajú ďalšie diagnostické kroky, ktorých cieľom je nielen definitívne potvrdenie diagnózy, ale aj určenie príčiny. Na diagnostiku intrauterínnej retardácie rastu plodu je dôležité jej včasné odhalenie a opakované monitorovanie plodu v prenatálnych poradniach. Vyšetrenie sa realizuje pomocou ultrazvuku, kardiotokografie a pomocou biofyzikálneho profilu plodu, ktorý kompletne zhodnotí stav. Diagnóza rastovej retardácie plodu je vždy riziková a treba k nej pristupovať s náležitou vážnosťou.

Konkrétne ide o tieto doplnkové vyšetrenia:

• Fetálna biometria: Dôsledný ultrazvuk, počas ktorého sa plod nielen dôkladne zmeria, ale hodnotí sa aj stav jeho orgánov.
• Krvný rozbor: V krvi matky sa sledujú špecifické parametre, ktorých hodnotové odchýlky môžu lekárov naviesť k príčine problému.
• Kontrola prietokov v pupočnej šnúre: Tzv. flowmetria.
• CTG vyšetrenie: Merajú sa ozvy bábätka a činnosť maternice.
• Vaginálna cytológia: Ster z pošvy, ktorý sa posiela na kultiváciu, pričom sa hľadajú rôzne baktérie.
• Záťažové testy: Sleduje sa tu zrelosť plodu.

Často je skutočnosť, že bábätko zaostáva v raste, viditeľná aj navonok. Tehotnej žene prestáva rásť bruško a maternica je na daný týždeň tehotenstva neprimerane malá.

Screening rastovej reštrikcie plodu sa v 36. a 37. týždni tehotenstva vykonáva u nastávajúcich mamičiek, pri ktorých sa na tento problém už vyskytlo podozrenie. Rovnako ho však môžeš podstúpiť z vlastnej vôle, aj v prípade, že sa podozrenie doposiaľ nenaskytlo. Nevýhodou však je, že by si toto vyšetrenie musela sama zaplatiť v špecializovanej klinike.

Liečba hypotrofie/rastovej retardácie plodu

Keďže môže mať rastová reštrikcia celé spektrum príčin, jednotná liečba alebo všeobecný postup neexistuje. Základom je monitoring rodičky i plodu a zahájenie pokojového režimu. Ak je príčina na strane matky a ide napríklad o jej podvýživu, snahou lekárov je tento problém minimalizovať a poskytnúť telu matky potrebnú výživu, aby bolo schopné lepšie vyživovať plod. Samozrejmosťou je zákaz užívania návykových látok.

Ak sa nepodarí určiť presnú príčinu, pristupuje sa k liečbe tak, že sa matke podávajú rôzne vitamíny a liečivá. V prípade, že sa bábätko v maternici „nezlepšuje“ a nereaguje na poskytnutú liečbu, po 34. týždni tehotenstva sa volí predčasný pôrod.

Hypotrofický novorodenec: Čo očakávať po pôrode

Je samozrejmé, že k bábätku, ktoré sa v konkrétnom týždni tehotenstva narodí menšie ako jeho „rovesníci,“ budú lekári pristupovať osobitejšie. Okrem podstúpenia doplnkových vyšetrení, ktoré skontrolujú činnosť jeho orgánov, bude starostlivejšie sledované aj po ukončení novorodeneckého obdobia. Až 90% detí, ktoré sa narodili menšie a nemajú pridružené ochorenia či genetickú poruchu, tento rozdiel do dvoch rokov „dobehnú.“

Popôrodný priebeh u hypotrofických novorodencov

Hypotrofickí novorodenci môžu mať po pôrode určité špecifické problémy, ktoré vyžadujú zvýšenú pozornosť:

• Hypoglykémia (nízka hladina cukru v krvi): Je spôsobená neprítomnosťou zásob cukru v pečeni. Dieťa môže mať tras alebo kŕče, u závažných prípadov vyžaduje podávanie roztokov cukru vo forme infúzií.
• Podchladzovanie: V dôsledku neprítomnosti podkožného tuku je koža tenká a nechráni dostatočne novorodenca pred stratou tepla.
• Problémy s pitím: Pri ťažkej forme hypotrofie majú deti problémy s toleranciou stravy, na začiatku je ich prírastok malý, neskôr normálny. Väčšina hypotrofických novorodencov je čulá a dychtivo pije.
• Polycytémia (vysoká koncentrácia červených krviniek): Tá vzniká preto, lebo ak plod má málo kyslíka, snaží sa situáciu vykompenzovať vyšším množstvom červených krviniek ako prenášačov kyslíka. Následkom polycytémie po narodení je spomalený tok krvi v cievach a pokračujúce poškodzovanie nedostatkom kyslíka a zároveň pri rozpade červených krviniek je novorodenec ohrozený novorodeneckou žltačkou.
• Asfyxia: Rodiaci novorodenec nemá žiadne zásoby kyslíka a preto aj bezproblémovo prebiehajúci pôrod, môže byť pre neho záťažou, ktorá sa prejaví v nízkom hodnotení Apgar skóre a rozvojom tzv. včasného asfyktického syndrómu (syndróm nedostatku kyslíka).
• Vdýchnutie smolky (mekóniová aspirácia): Je závažný stav novorodenca, vzniká vtedy, ak novorodenec vdýchne plodovú vodu s obsahom mekónia (smolky). Tá sa dostane do plodovej vody vtedy, ak črevo zareaguje na nedostatok kyslíka uvoľnením zvieračov konečníka, čím umožní predčasný odchod mekónia. Prítomnosť smolky v pľúcach novorodenca je závažný stav.

Prejavy podvýživy u novorodenca

Medzi typické prejavy podvýživy u novorodenca patria:

• Novorodenec je dlhý, chudý, bez podkožného tuku.
• Koža je tenká, suchá, voľná, olupujúca sa (hlavne na chodidlách a dlaniach).
• Vlasy sú riedke.
• Svalstvo na končatinách je chabé.
• Brucho býva člnkovito vpadnuté.
• Hmotnosť je nižšia ako prináleží týždňu tehotenstva.
• Neurologický nález je po narodení takmer normálny, deti kričia, prítomné sú všetky reflexy, svalový tonus je dobrý. Ťažká podvýživa môže mať neurologické následky aj v neskoršom období.

Dlhodobé následky

Hypotrofickí novorodenci majú 8x vyššiu pôrodnú úmrtnosť ako novorodenci bez hypotrofie a 10x vyšší výskyt dlhodobých zdravotných problémov. Môžu mať vyššiu incidenciu porúch rastu, psychomotorickej retardácie, porúch učenia a i. V dospelosti im hrozí zvýšené riziko rozvoja metabolického syndrómu, ktorý môže viesť k obezite, kardiovaskulárnym komplikáciám a cukrovke II. typu. U detí, ktoré prežijú, sa môžu vyskytnúť neurologické poruchy, poruchy správania a kognitívnych funkcií, ochorenia obličiek a metabolické ochorenia.

Deti narodené s hmotnosťou pod hranicou normy častejšie trpia poruchami telesného rastu a zaostávajú v rozvoji kognitívnych schopností už v raných vývinových fázach. Trombocytopénia, neutropénia (zníženie počtu krvných doštičiek a neutrofilných bielych krviniek) - vzniká ako dôsledok vystupňovanej tvorby červených krviniek a zvýšenej spotreby krvných doštičiek. Imunologické komplikácie úzko súvisia s nízkym počtom bielych krviniek a imunoglobulínov.

Nezrelosť a nízka pôrodná hmotnosť patria medzi rizikové faktory nepriaznivej prognózy. Komplikácie vyplývajúce z nezrelosti, ako je krvácanie a poruchy prekrvenia spojené s hypoxiou v mozgu, nedostatočná výživa, infekcie, zmyslové poruchy, to všetko môže spôsobiť detskú mozgovú obrnu (DMO), deficit v oblasti kognitívnych schopností, ale aj poruchy pozornosti s hyperaktivitou. Zvýšené prežívanie predčasne narodených detí pred ukončeným 37. týždňom tehotnosti a detí s nízkou pôrodnou hmotnosťou pod 2500 g viedlo k nárastu DMO.

Prevencia

Prevencia spočíva vo vyhľadávaní a včasnom odstránení alebo zmiernení faktorov, ktoré počas tehotenstva spôsobujú podvýživu. Žena môže ovplyvniť hlavne vonkajšie faktory ako pracovné prostredie, správna výživa a denný režim, žiadne diéty a strach z pribratia, strava má byť pestrá, neodporúča sa vegetariánska, vylúčiť alkohol, fajčenie, drogy, lieky užívať len ak sú nevyhnutné pre zdravie ženy.

Ak sa žena rozhodne otehotnieť, je dôležité, aby jej zdravie bolo na patričnej úrovni. V prípade chronických ochorení tie by mali byť v kľudovom štádiu. Ostatná prevencia patrí do starostlivosti gynekológa.

tags: #hypotroficky #novorodenec #solen