In vitro fertilizácia (IVF) je komplexná metóda asistovanej reprodukcie, ktorá pomáha párom s problémami s plodnosťou. Tento článok poskytuje podrobný prehľad o tom, kedy začína stimulácia pri IVF, ako prebieha a čo môžete očakávať.
Úvod do IVF a Stimulácie
IVF alebo in vitro fertilizácia je metóda mimotelového oplodnenia ženského vajíčka mužskou spermiou. K tejto forme známej aj pod názvom oplodnenie v skúmavke sa pristupuje v prípade, že nie je z určitých dôvodov možné počatie dieťaťa prirodzeným spôsobom. Problém s neplodnosťou môže byť na strane muža i ženy, pričom sú aj prípady, v ktorých nízka pravdepodobnosť prirodzeného počatia pramení v reprodukčných orgánoch oboch partnerov. Práve odhalenie skutočného problému môže dopomôcť pri riešení otázky počatia biologického potomstva. Metóda IVF je veľmi komplexná forma oplodnenia, ktorej predchádza veľké množstvo vyšetrení na oboch stranách páru. Zatiaľ čo u muža sa kontroluje najmä kvantita a kvalita pohlavných buniek, resp. spermií, u ženy sa okrem vlastností vajíčok pristupuje aj k prehliadke reprodukčného systému. Vykonáva sa napríklad sonohysterografia, na základe ktorej získavajú lekári predstavu o hĺbke a podmienkach maternicovej dutiny. Práve táto časť ženského tela totiž podmieňuje úspešné uchytenie embryí vzniknutých mimotelovým oplodnením. Aby sa čo najviac zvýšila pravdepodobnosť vzniku prežitia schopného embrya, je potrebné stimulovať tvorbu čo najväčšieho počtu vajíčok v tele ženy. Táto stimulácia funguje na princípe hormonálnej liečby a započína v druhý až tretí deň menštruačného cyklu. Podľa inštrukcií lekára sa v domácom prostredí žene podávajú injekcie. Tie disponujú hormónmi, ktoré jednak dostávajú pod kontrolu jednotlivé hormonálne procesy v ženskom tele, a tak zabraňujú prirodzenej ovulácii, no tiež podmieňujú produkciu a dozretie väčšieho množstva vajíčok. Dĺžka tohto procesu závisí od vopred stanoveného plánu, na ktorom sa dohodnú lekári príslušnej kliniky s párom túžiacim po bábätku. Plánovanie IVF procesu je stavané najmä na výsledkoch prvotných vyšetrení oboch partnerov. Stimulácia však najčastejšie trvá v rozmedzí jedného až troch týždňov, pričom počas tohto obdobia chodí žena na pravidelné ultrazvukové vyšetrenia a krvné testy. Tie slúžia na priebežnú kontrolu tvorby vajíčok a hormonálnych procesov v ženskom tele.
Vstupný Pohovor a Vyšetrenia
Pár, ktorému lekár odporučil IVF, najprv podstúpi vstupný pohovor. Počas tohto pohovoru lekár získa potrebné informácie o pacientoch a rozhodne o potrebných vyšetreniach. Obvykle ide o určenie koncentrácie niektorých hormónov a u mužov o vyšetrenie ejakulátu (spermiogram). Na základe výsledkov hormonálneho profilu, AMH a veku ženy je zvolený dlhý alebo krátky stimulačný protokol a vhodná kombinácia stimulačných preparátov.
Príprava na Stimuláciu
Niektoré pacientky budú potrebovať používanie kontraceptív za účelom časového odsledovania a nastavenia menštruačného cyklu. Taktiež sú kontraceptíva v ART využívané na predchádzanie vzniku ovariálnych cýst, ktoré sa niekedy objavia pri stimulácii GnRH dráhy. V čase očakávaného začatia menštruačného cyklu sa vykoná základné vyšetrenie vaječníkov. Ak by bola viditeľná cysta, väčšinou sa počká s ďalšími krokmi ART, pokiaľ sa cysty nevstrebú (väčšinou v priebehu jedného týždňa). Ojedinele sa môže vykonať drenáž.
Pred samotnou stimuláciou môžete vyskúšať prírodný produkt Conceive Plus, ktorý obsahuje špeciálnu kombináciu vitamínov, minerálov a antioxidantov.
Priebeh Hormonálnej Stimulácie
Cieľom hormonálnej stimulácie je podpora dozrievania viacerých folikulov s vajíčkami. Spočiatku sa podávajú analógy GnRH vo forme injekcií, ktoré zabránia prirodzenému uvoľňovaniu hormónov v organizme a tým umožní lekárom dostať hormonálnu produkciu úplne pod kontrolu. Vajíčok tak môže dozrieť hneď niekoľko naraz, pri čom sa zamedzí predčasnej samovoľnej ovulácii. Nasleduje vlastná stimulácia vaječníkov dávkou hormónov v podobe HMG (ľudský menopauzálny gonadotropín) alebo FSH (folikuly stimulujúci hormón). V priebehu hormonálnej stimulácie, ktorá trvá jeden až tri týždne, dochádza k ultrazvukovej kontrole zrejúcich folikulov z dôvodu stanovenia vhodného času na odber vajíčok. Pokiaľ sú vytvorené ideálne podmienky, začne sa pomocou injekcií hCG (ľudský choriový gonadotropín) vyvolávať ovulácie. V niektorých postupoch využívajúcich GnRH antagonisty sa na finálne dozrievanie vajíčok využívajú GnRH agonisty.
Fázy Stimulácie a Monitorovanie
Stimulácia pri IVF obvykle začína na 2. až 3. deň menštruačného cyklu. Celkovo trvá 10 až 12 dní. Lieky si pacientky aplikujú samy, a to injekciou do podkožia v oblasti brucha. Injekcie nie sú bolestivé a pár dostáva na postup pri aplikácii podrobné inštrukcie. Počas stimulácie budete dochádzať na pravidelné kontroly, na ktorých lekár pomocou ultrazvuku a vyšetrení z krvi kontroluje, či všetko prebieha bez problémov. Meria sa počet a veľkosť folikulov a kontroluje sa hladina hormónov FSH, LH a E2 v krvi. Na základe týchto výsledkov sa upravuje dávka liečiv. Posledný deň stimulácie si pacientka večer aplikuje ukončovaciu injekciu hCG (ľudský choriový gonadotropín) na finálne dozretie vajíčok.
Stimulácia zvyčajne trvá 10 až 14 dní. Počas tohto obdobia si žena sama aplikuje injekcie s hormónmi podľa pokynov lekára. Nie ste na to však sama - celý čas ste pod dôsledným lekárskym dohľadom. Ak máte z aplikovania injekcií veľký strach, môžete prísť počas stimulácie do centra, kde vám pomôže náš medicínsky personál.
Monitoring počas stimulácie zahŕňa pravidelné kontroly, ktorých cieľom je sledovať rast a dozrievanie folikulov (vačkov s vajíčkami) v hormonálne stimulovanom cykle. Monitorovanie prebieha formou hormonálneho vyšetrenia (odber krvi) - sledujeme hladiny kľúčových hormónov, a ultrazvukovej folikulometrie - meranie počtu a veľkosti folikulov.
Ako Podporiť Svoje Telo Počas Stimulácie?
Hormonálna stimulácia má dve fázy, počas ktorých sa odporúča prispôsobiť životný štýl tak, aby ste minimalizovali riziko komplikácií a zároveň sa cítili čo najlepšie.
- 1. fáza: Voľný režim (od začiatku menštruácie po prvú kontrolu - približne 8. deň cyklu)
V tejto fáze sa ešte nemusíte nijako výrazne obmedzovať. Platí voľnejší režim a môžete pokračovať v bežnom cvičení vrátane posilňovne, jogy, pilatesu a venovať sa práci, štúdiu či spoločenskému životu bez väčších obmedzení. - 2. fáza: Opatrný režim (od prvej kontroly po transfer embryí alebo menštruáciu)
V druhej fáze cyklu sa odporúča viac šetriť telo a dodržiavať niektoré dôležité pravidlá: Vyhnite sa fyzicky náročným aktivitám, ako je posilňovňa, beh, tanec, joga aj pilates. Vyhnite sa pohlavnému styku, aby sa predišlo riziku komplikácií. Môžete chodiť do práce, rovnako aj na prechádzky, do kina či na večeru s priateľmi. Alkohol a iné podporné látky neodporúčame, spoločenské aktivity sú v poriadku - ak sa cítite dobre. Starajte sa o seba - telo vás odmení. Ak si viete počas tohto obdobia vytvoriť viac priestoru pre seba - napríklad cez home office, študijné voľno alebo voľnejší pracovný režim - veľmi to odporúčame. Aj malý oddych môže mať veľký význam. Jedzte dostatok bielkovín, ideálne 1,6 až 2 g na kilogram telesnej hmotnosti denne. Pite veľa tekutín, odporúčame 3 až 4 litre denne. Noste voľnejšie oblečenie, najmä ak vás pobolieva podbruško. Sledujte svoje telo, pri akejkoľvek bolesti či obave nás neváhajte kontaktovať.
Riziká Hormonálnej Stimulácie
Stimulácia počas IVF však v niektorých prípadoch prichádza s vedľajšími účinkami, ako je hmotnostná fluktuácia v dôsledku hormonálnych injekcií, tvorba cýst vo vaječníkoch či ovariálny hyperstimulačný syndróm, ktorý sa prejavuje pocitmi nevoľnosti, zvracaním, bolesťami brucha, citlivosťou v oblasti vaječníkov či dýchavičnosťou. Pri stimulácii vaječníkov je - dá sa povedať normálnym resp. očakávaným prejavom ich zväčšenie, ktoré časom ustúpi. Avšak veľkým rizikom je vznik ovariálneho hyperstimulačného syndrómu (OHSS), kedy dochádza k nápadnému zväčšeniu vaječníkov, vysokej hladine pohlavných steroidných hormónov v sére a zvýšenej permeabilite ciev, čo môže viesť k akumulácii tekutiny v brušnej, hrudnej a zriedkavo aj v perikardiálnej dutine (dutine okolo srdca). Medzi prejavy OHSS patrí abdominálna (brušná) bolesť či diskomfort, pri ťažších prejavoch sa objavuje nevoľnosť, vracanie či ascites. V prípade vážnych prejavov OHSS je možné sledovať prírastok na váhe, dyspnoe alebo oligúriu (zníženie vylučovanie moču), nerovnováhu elektrolytov, hypovolémiu (znížený objem), pleurálny (pľúcny) výtok až akútnu pulmonálnu úzkosť. S rozvojom moderných stimulačných preparátov sa riziko hyperstimulačného syndrómu (OHSS) významne znížilo. Vďaka využívaniu moderných stimulačných protokolov prispôsobovaných pacientkam na mieru je v súčasnosti riziko OHSS veľmi nízke.
Čo je hyperstimulačný syndróm (OHSS)? Ako OHSS označujeme nadmernú reakciu vaječníkov na hormonálnu stimuláciu. Tento stav sa prejavuje bolesťou v podbrušku, ktorá je spôsobená zväčšením vaječníkov a tvorbou voľnej tekutiny v brušnej dutine. Môžu sa objaviť aj pocity na zvracanie alebo zvracanie a hnačka.
Odber Vajíčok (Punkcia Oocytov)
Odber vajíčok sa vykonáva spravidla 32-36 hodín po podaní hCG hormónu. Zákrok prebieha v krátkej anestézii a trvá obvykle 10 až 20 minút. Pomocou transvaginálnej ultrazvukovej sondy a dlhej ihly sa odsaje obsah folikulov pozostávajúci z folikulárnej tekutiny, vajíčok a granulóznych buniek. Po odbere je pacientka sledovaná lekárskym personálom, kým anestézia neodznie. Počet odobratých vajíčok závisí od počtu vaječníkov, ich dostupnosti a počtu folikulov, ktoré úspešne odpovedali na stimuláciu. Ultrazvukové zobrazenie poskytuje len približný pohľad na počet odobratých vajíčok. Tento krok spolu so stimuláciou vaječníkov sa spája u žien s náročným obdobím spojeným s nárastom depresií a stavov úzkosti.
Na 12. deň menštruačného cyklu sa vykonáva odber dozretých vajíčok - tzv. punkcia oocytov. Tento odber prebieha v rozmedzí 34-36 hodín po aplikácii poslednej injekcie, pričom dodržanie tohto času je veľmi dôležité. Vajíčka sa odoberajú v krátkodobej celkovej anestézii cez pošvu špeciálnou punkčnou ihlou pod ultrazvukovou kontrolou. Z dôvodu anestézie je dôležité, aby ste pred narkózou aspoň 6 hodín nejedli a 2 hodiny nepili žiadne tekutiny (ani vodu), neužívali žiadne lieky (okrem dlhodobo užívaných, ktoré môžete zapiť jedným hltom vody), nemali na sebe make-up ani namaľované nechty. Po odbere vajíčok zostáva žena v pokoji na lôžku približne 2 až 3 hodiny. Počas tejto doby dá pacientke lekár prepúšťaciu správu a informuje ju o priebehu zákroku a o počte získaných vajíčok.
Odber Spermií
Aby sa zabezpečilo získanie spermií v optimálnej kvalite, je dôležité, aby pacienti nasledovali inštrukcie jednotlivej kliniky. Najčastejšou metódou získania spermií je masturbácia partnera. Príležitostne sa získajú spermie počas súlože so špeciálnym kondómom alebo skrz elektroejakuláciu. Odber spermií prebieha ráno v rovnaký deň ako odber vajíčok. Odber spermií je možné realizovať aj mimo pracoviska, k tomu je nutné vyzdvihnúť v laboratóriu sterilnú nádobku a dodržať podmienky na prepravu. V tento deň zároveň partner odovzdá ejakulát, ktorý je následne spracovaný a spermie sú použité na oplodnenie získaných vajíčok.
Oplodnenie Vajíčok a Kultivácia Embryí
Po odobratí sú vajíčka prenesené do laboratória, kde sú im poskytnuté podmienky vhodné na ich rast. Už pár hodín po odbere sú k nim v miskách umiestnené spermie alebo, v niektorých prípadoch, je injekčne vložená jedna spermia priamo do zrelého vajíčka takzvanou ICSI (intracytoplasmic sperm injection) technikou. ICSI je využívaná najmä v prípadoch porúch mužskej plodnosti. Na druhý deň po oplodnení vajíčok sa zisťuje, či došlo k oplodneniu. Pokiaľ áno, embryo sa ešte niekoľko dní kultivuje mimo telo ženy a je pravidelne kontrolované. Na druhý deň po oplodnení sa sleduje úspešnosť každého jedného vajíčka. Pri normálnom vývoji je možné sledovať prítomnosť dvoch jadier v jednej bunke nazývanej zygota. Po dvoch dňoch sú prítomné už štyri bunky a po troch dňoch už osem buniek. Po piatich dňoch sa zygota vyvinie do štádia blastocysty a následne štádia embrya obsahujúceho 80 a viac buniek malého zárodku človeka. Embryá sú umiestnené v malých miskách alebo skúmavkách s výživným médiom, ktoré im poskytuje podmienky podobné, ako sú vo vajcovodoch či v maternici. Je dôležité poznamenať, že keďže je mnoho vajíčok a embryí abnormálnych, je normálne očakávať, že nie všetky vajíčka budú úspešne oplodnené a nie všetky embryá sa budú deliť normálnym tempom. Šanca, že rozvíjajúce sa embryo skončí tehotenstvom je spojená s jeho rozvojom v laboratóriu, avšak prepojenie nie je stopercentné. To znamená, že nie všetky embryá, ktoré sa delia normálnym tempom, sú geneticky normálne a všetky tie, ktoré sa delia horšie, sú geneticky abnormálne. Napriek tomu je kritériom vo výbere vhodného embrya pre transfer len ich vizuálny vzhľad, ktorý opäť posudzuje pracovník v laboratóriu. Teda opäť sa dá sledovať výrazný zásah do prirodzeného vzniku života.
Úspešnosť oplodnenia kontroluje embryológ pod mikroskopom v rozmedzí 16 - 18 hodín od oplodnenia. Množstvo úspešne oplodnených vajíčok závisí nielen od ich kvality, ale aj kvality spermií a metódy oplodnenia. Takto vzniknuté embryá sa uložia na kultiváciu do inkubátora, kde sa ich vývoj priebežne sleduje. Štandardná inkubácia trvá tri dni, avšak ohodnotiť kvalitu embrya na tretí deň je veľmi zložité. K lepšiemu hodnoteniu kvality slúži tzv. predĺžená kultivácia, počas ktorej sa zvyčajne na piaty deň embryo dostáva do štádia blastocysty. Vývoj niektorých embryí sa počas tejto doby z rôznych, najmä genetických príčin zastaví, preto majú embryá, ktoré sa dostanú až do štádia blastocysty výrazne vyššiu pravdepodobnosť úspešného zahniezdenia. Okrem predĺženej kultivácie je možné využiť aj kontinuálny monitoring, kedy je každé embryo snímané kamerou v 5 minútových intervaloch, čo umožňuje zostaviť časo-zberné video (time-lapse), pomocou ktorého môže embryológ odhaliť prípadne anomálie počas delenia a ešte presnejšie určiť kvalitu jednotlivých embryí. Využitie time-lapse monitoringu je odporúčané najmä pre páry, ktoré majú za sebou opakované zlyhanie implantácie alebo páry, ktoré majú záujem o genetické testovanie embryí.
Po dvoch až šiestich dňoch po oplodnení sa vzniknuté embryá prenášajú do maternice ženy. Embryá sú často prenášané do maternice tri až šesť dní po oplodnení. Embryo sa prenáša tenkou kanylou cez hrdlo maternice, všetko prebieha pod kontrolou ultrazvuku.
Transfer Embryí
Embryá sú často prenášané do maternice tri až šesť dní po oplodnení. Najväčší vplyv na výsledok tehotenstva majú vek ženy a vzhľad vyvíjajúceho sa embrya. Lekár opatrne zavedie katéter cez krčok do maternice a vloží embryá do dutiny maternice spolu s veľmi malým množstvom tekutiny. Kvalita embryí na prenos je primárne určená na základe morfológie a rýchlosti vývoja v jednom určenom bode - napr. na piaty deň od oplodnenia. Lekári často uprednostňujú takzvaný simulovaný transfer, ktorý sa môže vykonať mesiac pred samotným začatím IVF, počas odberu vajíčok alebo tesne pred samotným skutočným transferom. Ide o procedúru, kedy si lekár nacvičí transfer, zistí aký katéter má použiť, všíma si anatómiu ženy a hľadá najlepší spôsob, ako sa cez krčok dostať do maternice. Ide o simulovaný transfer bez použitia embryí. Simulovaný ani reálny transfer zvyčajne nevyžadujú anestéziu a pacientka zvyčajne opúšťa kliniku po krátkom zotavovacom období. Počet prenesených embryí ovplyvňuje mieru tehotenstva, prípadne viacnásobnú graviditu.
Po 5-6 dňoch (pri predĺženej kultivácii) sa najlepšie embryo prenesie do maternice ženy - embryotransfer. Zvyšné kvalitné embryá je možné zmraziť a uchovať pre ďalšiu liečbu. Embryotransfer sa vykonáva pomocou tenkého katétra cez hrdlo maternice priamo do dutiny maternice a to pod kontrolou ultrazvuku. Transferuje sa iba jedno embryo, keďže transfer viacerých embryí nemá významný vplyv na úspešnosť, avšak významne zvyšuje pravdepodobnosť viacpočetného tehotenstva. Tento zákrok trvá približne 10 minút a je bezbolestný a preto sa vykonáva bez anestézie. V deň transferu a nasledujúce dva dni je odporúčaný kľudový režim.
Preimplantačná Genetická Diagnostika (PGD) a Kontrola (PGS)
PGD a PGS sú techniky, ktoré sa niekedy používajú počas IVF na testovanie genetických porúch embryí pred ich prenosom do maternice. Tieto techniky zahŕňajú odobratie bunky z embrya a jej odoslanie do diagnostického laboratória na stanovenie normálnosti embrya.
Čo Nasleduje Po Transfere Embryí?
Po transfere je dôležité dodržať pokojový režim odporučený lekárom. Približne po 10 až 12 dňoch je možné overiť výsledok IVF pomocou tehotenského testu. Ak sa tehotenstvo potvrdí, preberá si pacientku do svojej starostlivosti ošetrujúci gynekológ. Úspešné uchytenie sa embrya v sliznici maternice závisí od primeranej hormonálnej podpory. Na tento účel sa používa najmä orálne, intramuskulárne alebo vaginálne podávaný progesterón. Denné používanie bude pokračovať až do tehotenského testu. Tehotenský test je potrebné vykonať 9 až 12 dní po prenose embrya bez ohľadu na vaginálne špinenie alebo krvácanie. Ak je výsledok testu pozitívny, zvyčajne sa opakuje ešte o 2 dni neskôr. Je potrebné dôkladne sledovať tehotenstvo, aby sa odhalil prípadný potrat alebo mimomaternicové tehotenstvo a aby sa mohli riešiť viacnásobné tehotenstvá. Pacientky sú zvyčajne prepustené z kliniky do rúk svojho ambulantného gynekológa v 8. až 10. týždni tehotenstva.
Ako funguje oplodnenie in vitro (IVF)? Podrobné vysvetlenie
Zmrazovanie Embryí (Vitrifikácia)
Pacientky, ktoré majú ďalšie kvalitné embryá, ich môžu zmraziť na budúce použitie. Embryá, ktoré spĺňajú vývojové kritériá, môžu byť zmrazené v ktorejkoľvek z fáz vývoja. Existujú dva spôsoby zmrazovania embryí: pomalé chladenie a vitrifikácia (ultrarýchle zmrazovanie). Embryá sa následne skladujú tiež v tekutom dusíku. Metóda použitá na zmrazenie embryí rozhoduje o spôsobe ich prípadného rozmrazenia. Nie všetky embryá však proces zmrazenia/rozmrazenia prežijú a niekedy ich po zmrazení dokonca embryo nemožno nájsť. Embryá však môžu byť skladované donekonečna bez zjavného poškodenia ich kvality. V súčasnosti majú reprodukčné kliniky veľký problém so skladovaním takýchto zamrazených embryí. Podľa viacerých dát len v Spojených štátoch je uskladnených viac ako milión zamrazených embryí.
Pokiaľ nebol realizovaný čerstvý transfer a embryá sa vitrifikovali, potom sa KET plánuje väčšinou v niektorom z ďalších cyklov.
tags: #kedy #zacina #stimulacia #na #ivf