Predčasný pôrod: príznaky, príčiny a následky

Niektoré situácie v živote prichádzajú nečakane a musíme sa s nimi jednoducho vysporiadať. Platí to aj v prípade, ak sa bábätko vypýta na svet extrémne skoro. Predčasný pôrod predstavuje významnú výzvu pre dieťa, rodičov i zdravotnícky personál.

Každý rok sa na svete predčasne narodí zhruba 15 miliónov detí. V minulosti bol predčasný pôrod hlavnou príčinou úmrtí dojčiat. Podľa údajov amerického Centra pre kontrolu a prevenciu chorô je však predčasný pôrod stále najčastejšou príčinou úmrtí dojčiat na celom svete. Na Slovensku sa z celkového počtu 55 000 až 60 000 narodených detí ročne narodí predčasne približne 7 až 8 %, čo poukazuje na význam tohto problému.

Svetový deň predčasne narodených detí si pripomíname 17. novembra a jeho symbolom je šnúrka s 10 pármi bábätkovských ponožiek, pričom jeden pár je fialový a menší, čo symbolizuje, že 1 z 10 detí sa narodí predčasne.

Súčasným trendom je aj vyšší vek matiek pri rozhodovaní o tehotenstve, čo môže prispievať k vyššiemu riziku predčasného pôrodu.

Definícia a klasifikácia predčasného pôrodu

Predčasný pôrod, ako už názov napovedá, znamená pôrod, ktorý nastane pred stanoveným termínom. Predčasný pôrod nastáva v rozmedzí 28. až 38. týždňa tehotenstva. V súčasnosti sa však spodná hranica posúva na 24. týždeň tehotenstva, vďaka pokroku v medicíne, ktorý umožňuje prežitie dieťaťa narodeného po tomto týždni.

Podľa Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO) sa za predčasný pôrod považuje každý pôrod pred ukončeným 37. týždňom tehotenstva.

Ešte širšia definícia zohľadňuje pôrodnú hmotnosť dieťaťa a obdobie, v ktorom sa narodilo. Predčasný pôrod je definovaný ako:

• Narodenie živého dieťaťa pred 38. týždňom tehotenstva.
• Narodenie dieťaťa s hmotnosťou nižšou ako 2 500 g (s výnimkou hypotrofie plodu, t. j. donoseného novorodenca s nízkou pôrodnou hmotnosťou).
• Narodenie mŕtveho dieťaťa medzi 28. a 38. týždňom tehotenstva alebo s hmotnosťou medzi 1 000 a 2 499 g.

Ak sa držíme uvedených kritérií, udalosti pred touto hranicou sa považujú za potrat, aj keď sa zvažuje posunutie dolnej hranice na 24. týždeň.

Za extrémne prematúrnych (nezrelých) novorodencov sa považujú bábätká narodené pred 28. týždňom tehotenstva alebo s pôrodnou hmotnosťou pod 1000 g. Hranica prežívania je na Slovensku určená ukončeným 24. týždňom tehotenstva, v niektorých krajinách je to dokonca 23. Obdobie medzi 23. až 26. týždňom sa v odbornej literatúre označuje aj názvom sivá zóna. Bábätká narodené v sivej zóne sú na rozhraní medzi pôrodom a potratom, životom a smrťou a pohybujú sa na veľmi tenkom ľade.

Klasifikácia predčasne narodených detí

Predčasne narodené deti sa klasifikujú podľa gestačného veku a stupňa zrelosti:

• Extrémne nezrelí (ELBW): Do 28. týždňa gestácie (500 - 999 g).
• Veľmi nezrelí (VLBW): Do 32. týždňa gestácie (1000 - 1499 g).
• Stredne nezrelí: Do 34. týždňa gestácie (1500 - 1999 g).
• Ľahko nezrelí: Do 38. týždňa gestácie (2000 - 2499 g).

Táto klasifikácia je dôležitá pre diferencovanú starostlivosť o predčasne narodených novorodencov, pričom najzraniteľnejšou skupinou sú extrémne nezrelí novorodenci, ktorí vyžadujú vysokošpecializovanú a finančne náročnú zdravotnú starostlivosť v perinatologických centrách. Prioritou je nielen prežitie, ale aj kvalita života a minimalizácia trvalých následkov. Našťastie, najväčšiu skupinu tvoria novorodenci narodení medzi 34. až 36. týždňom tehotnosti.

Príčiny a rizikové faktory predčasného pôrodu

Podľa gynekológa a pôrodníka Jozefa Záhumenského je dôvodov stúpajúceho počtu predčasných pôrodov viacero. V prostredí s nízkymi príjmami umiera polovica detí narodených do 32. týždňa. "Predpokladáme, že príčin predčasného pôrodu je viac a stretnú sa v jednom konkrétnom bode, keď sa naruší rovnovážny stav v maternici. Pre organizmus novorodenca, ktorý ešte nie je úplne zrelý a vyvinutý, predstavuje narodenie stres i zvýšené riziko."

V 50% predčasných pôrodov sa nedá určiť príčina. Existuje mnoho faktorov, ktoré môžu viesť k predčasnému pôrodu a rizikové faktory a príčiny predčasného pôrodu sa delia na tie, ktoré sú a ktoré nie sú ovplyvniteľné zo strany matky. Ďalšiu skupinu predstavujú rôzne tehotenské komplikácie.

Rizikové faktory vedúce k vzniku predčasného pôrodu

Neovplyvniteľné riziká zo strany matky:

• Vek - menej ako 18 rokov alebo viac ako 35 rokov.
• Prvé tehotenstvo alebo 5 a viac detí.

Ovplyvniteľné riziká zo strany matky:

• Nízke BMI.
• Ťažká fyzická práca.
• Fajčenie počas tehotenstva.
• Pitie alkoholu a užívanie drog počas tehotenstva.
• Psychický stres.
• Nevhodné sociálno - ekonomické podmienky.
• Predčasný pôrod a potrat v minulosti.

Neovplyvniteľné tehotenské komplikácie:

• Viac početné tehotenstvo.
• Vrodené vývojové vady plodu.
• Vysoký krvný tlak, eklampsia, preeklampsia, HELLP syndróm.
• Vrodené vývojové vady maternice.

Ovplyvniteľné tehotenské komplikácie:

• Močová infekcia, bakteriálna vaginóza.
• Sexuálne prenosné ochorenia matky.
• Nedostatočnosť krčka maternice.

Konkrétne príčiny predčasného pôrodu

Maternálne príčiny (príčiny predčasného pôrodu na strane matky): Niekedy musia lekári ukončiť tehotenstvo predčasne z toho dôvodu, že už vyčerpali všetky liečebné možnosti z pohľadu mamy.

• Vysoký vek: Narastajúci vek rodičiek je veľmi úzko spätý s narastajúcou frekvenciou iných diagnóz, ktoré výrazne priťažujú priebehu tehotenstva, priebehu pôrodu, aj všetkým následkom, ktoré po pôrode nastávajú, ako z pohľadu matky, tak z pohľadu plodu.
• Urogenitálna infekcia: Baktérie musia najprv dosiahnuť úroveň hlienovej zátky, ktorá slúži ako ochrana pred mikroorganizmami. Pri porušení tejto zátky baktérie stimulujú tvorbu prostaglandínov, ktoré sú zodpovedné za nástup kontrakcií maternice.
• Uteroplacentárna ischémia: Ischémia znamená nedostatočné prekrvenie maternice a placenty, plod je ohrozený nedostatkom kyslíka a živín.
• Patológia hrdla maternice: Nedostatočnosť hrdla maternice, stav po konizácii.
• Stres: Ženy, ktoré stresovo prežívajú rôzne životné udalosti, majú až o 76% vyššie riziko predčasného pôrodu ako ženy, ktoré nie sú pod vplyvom stresu.
• Abrupcia placenty: Predčasné odlúčenie placenty.
• Malformácie maternice.
• Nadmerné roztiahnutie maternice: Napr. pri polyhydramnione a viacpočetnom tehotenstve.

Príčiny predčasného pôrodu na strane dieťaťa: Existujú situácie, kedy sú lekári nútení ukončiť tehotenstvo predčasne. Dôvodom môžu byť vedľajšie diagnózy dieťatka, kde nehovoríme o predčasnom pôrode ako následku nástupu kontrakcií, či odtoku plodovej vody. No lekári sú nútení tehotenstvo ukončiť práve preto, že riziká pretrvávania tehotenstva by pre dieťatko znamenali vyššie percentuálne ohrozenie jeho zdravotného stavu a možno aj priamo života, ak by to tehotenstvo trvalo dlhšie.

• Hypoxia plodu (nedostatok kyslíka).
• Patologické uloženie plodu v maternici.
• Vrodené vývinové vady plodu.

Rozhodovanie pôrodníkov sa pohybuje na vážkach, kde sú benefity, prínosy a kde sú riziká. Či už predčasného ukončenia tehotenstva, aj za cenu predčasne narodeného dieťaťa alebo naopak, snažiť sa predlžovať tehotenstvo do vyšších týždňov tak, aby lekári minimalizovali na jednej strane riziká z nedonosenosti dieťaťa, na druhej strane, aby nezvyšovali iné riziká, ktoré sú spojené s inou úmrtnosťou dieťatiek.

Príznaky a diagnostika predčasného pôrodu

Ak by sme optiku vnímania predčasného pôrodu zúžili na predčasný pôrod tak, ako je v súčasnosti vnímaný, že žene nastúpia predčasne kontrakcie alebo odtečie plodová voda, v takom prípade možno hovoriť o nejakých základných príznakoch nastupujúceho predčasného pôrodu.

Nastupujúci predčasný pôrod môže byť symptomatický a nesymptomatický.

Nesymptomatické príznaky predčasného pôrodu

Nedostatočnosť funkcie krčka maternice (cervikálna insuficiencia): Jednou z príčin predčasného pôrodu je nedostatočnosť funkcie krčka maternice. Tehotná žena nemusí pociťovať nástup kontrakcií, nemusí mať vôbec žiadne ťažkosti, no počas pravidelných prenatálnych poradní lekár zistí, že krčok maternice nedostatočne plní svoju úlohu, že dochádza k jeho skracovaniu, jeho zmäknutiu, či dokonca jeho otváraniu. Hovoríme vtedy o progresii nálezu na vaginálnych cestách, ktorý v konečnom dôsledku môže viesť k tomu, že sa dieťatko môže predčasne narodiť.

Symptomatické príznaky predčasného pôrodu

• Tvrdnutie bruška: Niekedy sa ženy sťažujú svojmu lekárovi, že pociťujú tvrdnutie brucha alebo priamo kontrakcie, najmä tie, ktoré už rodili a vedia, čo tá daná kontrakcia je. Niektoré ženy môžu pociťovať len určitý ľahký diskomfort, ľahké tvrdnutie bruška. Podstatné v tomto prípade je to, či táto kontrakčná činnosť má účinok na pôrodné cesty, či dochádza ku skracovaniu a otváraniu krčka maternice a k zostupovaniu dieťatka do pôrodných ciest. Zohľadňuje sa, či tento stav je kombinovaný aj s inou patológiou, ako napríklad odtok plodovej vody.
• Odtok plodovej vody: Nie vždy musí byť predčasný pôrod spojený s predčasným odtokom plodovej vody. Avšak, ak nastane takýto fenomén, že odtečie plodová voda pod vplyvom toho, že praskli plodové obaly, zvyšuje sa výrazne riziko predčasného pôrodu. Už len z toho pohľadu, že končí prirodzená funkcia plodových obalov a preto nastáva komunikácia medzi dutinou maternice a pôrodnými cestami, kadiaľ plodová voda odteká. Najväčšou zložkou plodovej vody v druhom a treťom trimestri je moč plodu. Plodová voda má teda tendenciu sa dotvárať, ak nie sú prítomné iné faktory. Odtok plodovej vody môže byť aj dlhodobý, ak nedochádza k progresii vaginálneho nálezu. Avšak tým, že plodové obaly sú narušené, dochádza aj k narušeniu prirodzenej bariéry, ktorú biologicky vytvárajú voči tzv. ascendentnej infekcii. V takomto prípade existuje zvýšené riziko, že mikroorganizmy, ktoré sú normálne prítomné u ženy v jej pošvovom prostredí, sa môžu dostať cez jej cervikálny kanál až priamo do dutiny maternice. Tu môže dochádzať k ich množeniu a následnému rozšíreniu z dutiny maternice až do plodovej vody, na plodové obaly a v konečnom dôsledku sa môžu ocitnúť aj v organizme plodu. V takom prípade nastáva zápalová reakcia, ktorej sa lekári snažia všemožne vyhnúť, pretože kombinácia nedonosenosti dieťaťa a prítomnej infekcie podstatne zhoršuje popôrodný stav dieťaťa, či môže byť zodpovedná za to, že tento stav nie je možné zvládnuť a o takéto dieťatko môžeme prísť.

Ďalšie príznaky, ktoré môžu signalizovať predčasný pôrod:

• Tlak a bolesti v podbrušku (trvalé alebo opakujúce sa)
• Bolesti v krížoch
• Výtok z pošvy

Ak sa objavia tieto príznaky, je nutné okamžite vyhľadať lekársku pomoc.

Diagnostika predčasného pôrodu

Diagnostika predčasného pôrodu zahŕňa:

• Anamnéza: Lekár sa pýta na vznik, trvanie a frekvencia kontrakcií, výtok, odtok plodovej vody.
• Gynekologické vyšetrenie: Hodnotí sa krčok maternice.
• Ultrazvuk: Meria sa dĺžka krčka maternice.
• Laboratórna diagnostika: Moč, krv, vaginálny sekrét.

Riziká spojené s predčasným pôrodom

Tendenciou perinatológie a moderného pôrodníctva, teda odborov združených, ktoré hľadia na matku a dieťa ako na združenú jednotku počas tehotenstva, je, aby tehotenstvo prirodzene trvalo, pokiaľ je to možné, tých 40. týždňov.

Pokiaľ je možné, tak by dieťatko malo zostať v maternici, v tom najprirodzenejšom prostredí tak dlho, ako sa len dá. Ale nie za cenu ohrozenia jeho zdravia a života. Medicína preto vyvíja kroky, aby bol dieťatku umožnený pobyt v maternici čo najdlhšie. V prípade, ak to možné nie je, aby bol pôrod načasovaný na také obdobie, aby boli minimalizované riziká pre dieťatko vyplývajúce z jeho nedonosenosti alebo sa vykonala nejaká intervencia, zásah, či preventívne kroky, aby boli takéto riziká potlačené.

Spôsobov je viacero. Lekári zohľadňujú pri svojom rozhodovaní aj fakt, o ktorý týždeň tehotenstva ide. Čím je týždeň tehotenstva nižší, čím je dieťatko bližšie k tej pomyselnej hranici 24. - 25. týždeň tehotenstva, tým sú pre neho riziká vyššie. Pričom hovoríme o riziku prežitia, ale aj o kvalite života. V rukách lekárov je vystihnúť ten moment, aby vývin plodu aj v maternici aj po ňom bol čo najoptimálnejší.

Špecifické problémy predčasne narodených detí

Predčasne narodené deti nie sú úplne pripravené na život mimo maternice, čo vedie k špecifickým zdravotným problémom:

• Termolabilita: Nízke zásoby podkožného tuku a tenká koža spôsobujú neschopnosť udržať telesnú teplotu a sklon k podchladzovaniu sa.
• Problémy s dýchaním: Syndróm dychovej tiesne je spôsobený nedostatočnou tvorbou surfaktantu, látky zabraňujúcej kolapsu pľúcnych mechúrikov. Liečba zahŕňa podávanie kyslíka, ventilačnú podporu alebo aplikáciu surfaktantu. Dlhodobá ventilácia môže viesť k chronickému pľúcnemu ochoreniu.
• Srdcovocievne komplikácie: Obehová nestabilita a výkyvy krvného tlaku sú časté v popôrodnom období. Niekedy je potrebná podpora krvného tlaku liekmi. Otvorená artériová spojka medzi srdcovnicou a pľúcnicou je ďalšou možnou komplikáciou.
• Krvácanie do mozgových komôr: Nezrelosť mozgového tkaniva a ciev, spolu s výkyvmi krvného tlaku, zvyšujú riziko krvácania, najmä u ťažko prematúrnych novorodencov.
• Problémy s výživou: Spomalená pohyblivosť čriev, nedostatok tráviacich enzýmov a spomalené vyprázdňovanie vedú k problémom s trávením.
• Očné komplikácie: Retinopatia nezrelých novorodencov je ochorenie, ktoré postihuje sietnicu vplyvom atypicky sa tvoriacich ciev.
• Nekrotizujúca enterokolitída (NEC): Nekrotizujúca enterokolitída (NEC) je závažné ochorenie tráviaceho traktu, ktoré postihuje predovšetkým predčasne narodené deti. Ide o zápal tenkého alebo hrubého čreva, ktorý spôsobuje odumieranie postihnutých častí tráviaceho traktu. Je to najobávanejšia diagnóza, ktorá postihuje najmä bábätká narodené do 30. týždňa tehotenstva.

Prevencia predčasného pôrodu

Podľa gynekológa a pôrodníka Jozefa Záhumenského by sa štatistický nárast predčasných pôrodov u nás dal čiastočne zvrátiť skvalitnením prevencie a plošným pridaním konkrétnych diagnostických metód.

Či je žena v rizikovej skupine a potenciálne jej hrozí predčasný pôrod, dokážu lekári do určitej miery odhaliť pomocou konkrétnych vyšetrení a skríningových metód. Patrí sem aj preventívne meranie dĺžky krčka maternice v 26. týždni tehotenstva. „Ak je krčok kratší ako 25 milimetrov, podávame do pošvy progesterón, ktorý krčok spevňuje."

Pred trinástimi rokmi u nás pribudol k dovtedy vykonávaným preventívnym vyšetreniam aj test na prítomnosť fetálneho fibronektínu v pošve budúcej matky, čo je najpresnejší marker hroziaceho predčasného pôrodu. Test však lekári vykonávajú len matkám so skráteným krčkom maternice alebo s rozbehnutými kontrakciami. Plošný skríning u všetkých tehotných žien by bol podľa Jozefa Záhumenského zbytočný. Podľa neho existujú aj preventívne vyšetrovacie metódy, ktoré by sa u nás mali v rámci prevencie predčasných pôrodov využívať, no zatiaľ nie sú dostupné. „Existujú skríningové vyšetrenia na zistenie rizika včasnej preeklampsie (ochorenie vyskytujúce sa len počas tehotenstva, ktoré sa prejavuje vysokým krvným tlakom, opuchmi - pozn. red.), ktorá sa v tehotnosti v podstate rovná predčasnému pôrodu." Vyšetrenie však nepatrí medzi výkony plošne uhrádzané zdravotnými poisťovňami.

Možnosti liečby pri hroziacom predčasnom pôrode

Keď sa predčasný pôrod začne, lekári ho môžu liekmi len oddialiť, nie zastaviť. Jednou z možností ako zasiahnuť do začínajúceho pôrodu u symptomatických matiek alebo u matiek, ktoré majú objektivizovanú činnosť maternice, teda sú prítomné kontrakcie, je snaha o ich zastavenie.

Lekári majú k dispozícii množstvo liekov, ktoré je možné použiť, no ani jedno z liečiv nie je 100 percentné. Napriek snahám lekárov a agresívnej liečbe, v snahe vyhnúť sa kontrakciám, potlačiť ich, nemusí k tomu dôjsť.

Tu je možné využívať procesy tzv. akútnej tokolýzy, čo sú lieky, ktoré sú používané krátkodobo, v horizonte 1 - 2 dní, na silné, radikálne potlačenie kontrakcií, aby lekári získali čas v prípade, že ide o veľmi nedonosené dieťatko a dali mu čas sa na predčasný pôrod, ktorý ho čaká, sa čo najlepšie pripraviť.

Jednou z možností, ktorá sa kombinuje s akútnou tokolýzou je použitie tzv. kortikosteroidov. Sú to lieky steroidnej povahy, ktoré sú podávané matke v cykle počas 24 hodín, v 2, 3 prípadne 4 dávkach, podľa toho aké liečivo sa používa. Cieľom je naštartovať dozrievanie dieťatka, najmä jeho dýchacieho systému, pretože ten je najdôležitejší. Moment prvého nádychu je to prvé, s čím sa stretáva po tom, ako sa zmení jeho život z vnútromaternicového prostredia na mimomaternicové. Je logické, že pokiaľ sa dieťa nedokáže normálne nadýchnuť, je to veľký problém. Kortikosteroidy majú naštartovať procesy, ktoré v pľúcach dieťatka, vyvolávajú vylučovanie a tvorbu tzv. surfaktantu - látky, ktorá umožňuje nadýchnutie sa dieťatka. Pričom nehovoríme len o prvom nádychu, ale aby bola aj ďalšia ventilácia možná a adekvátna. Nedostatok kyslíka totiž znamená distres dieťaťa s možným postihnutím periférnych, aj centrálnych orgánov, najmä mozgu. A pokiaľ sú mozgové bunky poškodené nedostatkom kyslíka, nie je možné ich obnoviť v plnej miere. V extrémnych a závažných problémoch môžu viesť k tzv. neurologickému deficitu, k narušeniu vývinu dieťaťa s neurologickej stránky, so všetkými následkami, ktoré k tomu vedú, či už psychickými, behaviorálnymi alebo fyzickými. V extrémnych prípadoch môže dôjsť aj k úmrtiu.

V indikovaných prípadoch sa používajú antibiotiká. Jednou z hlavných príčin predčasného pôrodu v dnešnej dobe je prítomnosť infekcie. Nástup kontrakcií môže byť prvou známkou prebiehajúcej infekcie v maternici. Baktérie, ktoré sa dostávajú do prostredia pôrodných ciest a dutiny maternice, produkujú rôzne biologicky aktívne látky, a tieto látky svojim efektom môžu spôsobiť práve nástup kontrakcií, ale aj predčasné dozrievanie pôrodných...

tags: #narodenie #zijuceho #dietata