Neplodnosť trápi takmer každý piaty pár. Mať svoju vlastnú rodinu a dieťa je prirodzeným snom každého človeka. Môže sa zdať, že počatie potomka je jednou z najjednoduchších vecí na svete, no nie je tomu vždy tak. Až 1 zo 6 párov je v súčasnosti neplodný a až 17 % párov trpí vážnymi poruchami plodnosti. Niet sa čomu diviť, že po roku i viac, čo sa párom nedarí počať potomka, prichádza na rad oslovenie centier asistovanej reprodukcie. Mimotelové, alebo hovorovo umelé oplodnenie (z angl. In vitro fertilization, skratka IVF) je jedným z typov techník asistovanej reprodukcie. IVF, teda mimotelové oplodnenie, je najznámejšia a najčastejšie využívaná metóda asistovanej reprodukcie. Pri IVF dochádza k oplodneniu vajíčok mimo tela ženy, v špeciálnom kultivačnom prostredí. In Vitro Fertilizácia (IVF) je súhrn metód, pomocou ktorých sa realizuje oplodnenie vajíčka spermiami partnera alebo anonymného darcu mimo tela ženy - mimotelové oplodnenie.
Prípravná fáza a diagnostika
Pár, ktorému lekár (gynekológ) odporučil využiť služby špecializovaných centier asistovanej reprodukcie, najprv podstúpi vstupný pohovor. Počas neho získa lekár potrebné informácie o svojich nových pacientoch a zároveň rozhodne o vyšetreniach, ktoré bude potrebné doplniť. Obvykle ide o určenie koncentrácie niektorých hormónov. U mužov je často odporučené vyšetrenie ejakulátu (spermiogram).
Metódy stimulácie vaječníkov
Rovnako ako veľa ďalších variantov liečby aj metóda IVF prešla v posledných rokoch značným vývojom. Hlavným cieľom všetkých inovácií je, samozrejme, dosiahnuť čo najvyššiu pravdepodobnosť úspešného uchytenia embrya. Zároveň sa však veľká pozornosť venuje tomu, aby celý proces predstavoval pre všetkých zúčastnených čo najmenšiu fyzickú aj psychickú záťaž.
Štandardný IVF cyklus
Prvým krokom IVF je obvykle určitá forma hormonálnej stimulácie. Prirodzene by totiž v jednom menštruačnom cykle dozrelo iba jedno vajíčko. V prípade IVF sa ich však lekári snažia získať viac, aby mohli vybrať to najlepšie pre vznik zdravého a silného embrya. Stimulácia sa začína v prvých dňoch cyklu pacientky a hormóny sa podávajú podľa zvoleného protokolu počas 8-16 dní. Lieky si pacientky aplikujú samy, a to injekciou do podkožia v oblasti brucha. Injekcie nie sú nijako bolestivé a pár dostáva na postup pri aplikácii podrobné inštrukcie. Počas stimulácie je nutné dochádzať do centra asistovanej reprodukcie na ultrazvukové kontroly. Počas prvého ultrazvukového vyšetrenia lekár vyhodnotí množstvo a rast folikulov obsahujúcich vajíčko. V prípade potreby potom upraví protokol, podľa ktorého sa stimulačné lieky užívajú. Obvykle nasleduje ešte jeden kontrolný ultrazvuk, počas ktorého je stanovený presný termín odberu vajíčok.
Soft IVF cyklus
Postup pri IVF SOFT cykle je takmer rovnaký ako pri štandardnom IVF cykle, s tým rozdielom, že sa používajú nižšie dávky stimulačných liekov a aj doba trvania hormonálnej stimulácie je kratšia. Vďaka tomu je stimulácia pre ženu šetrnejšia a lepšie ju znáša. Množstvo vajíčok, ktoré dozreje, ale priamo súvisí s intenzitou stimulácie, a preto býva počet získaných vajíčok nižší, zvyčajne 2 až 5. Pravdepodobnosť úspešného cyklu je tak oproti štandardnému IVF cyklu o niečo nižšia. Aj v tomto prípade je preto vhodné využiť niektoré zo špeciálnych laboratórnych metód ako je napríklad ICSI pre jej zvýšenie. SOFT cyklus je vhodný najmä pre pacientky, ktoré majú zvýšené riziko vzniku hyperstimulačného syndrómu alebo zle reagujú na hormonálnu stimuláciu gonadotropínmi.
Natívny (prirodzený) cyklus
Pri natívnom IVF cykle nie je pacientke podávaná žiadna hormonálna stimulácia a lekár sleduje dozrievanie folikulov počas prirodzeného cyklu pacientky. V takomto prípade zvyčajne dozrieva iba jedno vajíčko a aj preto sa odber nevykonáva v celkovej anestézii. Úspešnosť takéhoto liečebného cyklu je relatívne nízka, keďže nie každé získané vajíčko sa vždy úspešne oplodní a ani v prípade úspešného oplodnenia sa vzniknuté embryo nemusí dostať do štádia blastocysty. Natívny cyklus sa využíva najmä pri ženách, ktoré majú pravidelnú ovuláciu a zle reagujú na hormonálnu stimuláciu, ako napríklad staršie pacientky, pri ktorých bežná stimuláciu už nemá žiaden efekt, pretože majú nízku zásobu vajíčok.
Natívny cyklus je ovariálny cyklus bez medikamentózneho ovplyvnenia. Rast folikulov sa sleduje pomocou ultrazvuku (tzv. folikulometria). Cyklus sa sleduje aj po hormonálnej stránke - dynamika koncentrácie LH a estradiolu. Cieľom monitorovania ženy je stanoviť termín ovulácie. Folikulometria patrí medzi lacná a efektívna diagnostická a terapeutická metóda. Pri liečbe neplodnosti je často prvou metódou, ku ktorej lekár pristúpi. Folikulometriu vie vykonať aj gynekológ prvého kontaktu.
Hlavnou nevýhodou natívnych cyklov IVF je nízka úspešnosť.
Stimulačné protokoly
Dlhý protokol bol zlatým štandardom stimulácie v programe umelého oplodnenia, ktorý využíval kombináciu dvoch druhov liekov. Na začiatku stimulácie je aplikovaný liek slúžiaci k utlmeniu funkcie vaječníkov a následne je pridaný liek, ktorý vaječníky stimuluje. Táto metóda vykazuje veľmi dobrú úspešnosť so ziskom dostatočného počtu vajíčok. Býva však častejšie komplikovaná rozvojom ovariálneho hyperstimulačného syndrómu. Úspešnosť liečby je okolo 40% tehotenstiev na embryotransfer. Protokol je vhodný pre mladé ženy s dobrou rezervou vajíčok.
Krátky protokol je v súčasnej dobe najpoužívanejším. Má nižšiu spotrebu stimulačných hormónov a liečba trvá kratšiu dobu, než pri dlhom protokole. Takisto využíva kombináciu dvoch druhov liekov. Zisk vajíčok býva dostatočný a tak sa úspešnosť liečby pohybuje okolo 40% tehotenstiev na embryotransfer.
Proces odberu vajíčok
V určenom čase sa pristúpi k odobratiu vajíčok zo zrelých folikulov (tzv. punkcia oocytov). Tento zákrok prebieha v krátkej anestézii a trvá obvykle 10 až 20 minút. Na 12. deň menštruačného cyklu sa vykonáva odber dozretých vajíčok - tzv. punkcia oocytov. Tento odber prebieha v rozmedzí 34-36 hodín po aplikácii poslednej injekcie, pričom dodržanie tohto času je veľmi dôležité. Vajíčka sa odoberajú v krátkodobej celkovej anestézii cez pošvu špeciálnou punkčnou ihlou pod ultrazvukovou kontrolou. Z dôvodu anestézie je dôležité, aby ste pred narkózou aspoň 6 hodín nejedli a 2 hodiny nepili žiadne tekutiny (ani vodu), neužívali žiadne lieky (okrem dlhodobo užívaných, ktoré môžete zapiť jedným hltom vody), nemali na sebe make-up ani namaľované nechty. Po odbere vajíčok zostáva žena v pokoji na lôžku približne 2 až 3 hodiny. Počas tejto doby dá pacientke lekár prepúšťaciu správu a informuje ju o priebehu zákroku a o počte získaných vajíčok.
Zákrok odberu vajíčok sa obvykle vykonáva v krátkej celkovej anestézii a je bezbolestný.
Pri natívnom cykle sa odber nevykonáva v celkovej anestézii.
Množstvo získaných vajíčok má vplyv na úspešnosť IVF. Čím viac kvalitných vajíčok máme, tým vyššia je pravdepodobnosť zisku kvalitných embryí pre embryotransfer. S počtom odobraných vajíčok rastie však aj riziko rozvoja komplikácií - môže dôjsť k vzniku ovariálneho hyperstimulačného syndrómu (OHSS). Na počet uvoľnených vajíčok má vplyv predovšetkým vek pacientky, stav jej vaječníkov (ovariálna rezerva) a typ stimulačného protokolu. Správna a kontrolovaná stimulácia vedie k rastu a dozrievaniu primeraného počtu folikulov a zisku dostatočného počtu vajíčok.
Oplodnenie vajíčok
V závislosti od kvality spermiogramu je možné, že lekár odporučí využiť niektoré metódy, pomocou ktorých je možné vybrať najvhodnejšie spermie. V deň odberu vajíčok prebieha tiež odber spermií partnera, a dochádza k spoločnému oplodneniu v embryologickom laboratóriu. Odber spermií najčastejšie prebieha v rovnaký deň ako mimotelové oplodnenie v tzv. odberovej miestnosti v centre asistovanej reprodukcie. V prípade, že sa podarí odobrať žene kvalitné zrelé vajíčka, tím zdravotníkov ešte v ten deň pristupuje k ich oplodneniu. Klasická metóda oplodnenia, teda iba zmiešanie vajíčok a spermií bez ďalšieho zásahu, je v súčasnosti stále častejšie nahrádzaná technikou ICSI, počas ktorej je vybraná spermia vpravená do vajíčka pod mikroskopom pomocou mikroihly. Túto techniku zdravotníci využívajú s ohľadom na vyššiu úspešnosť celého cyklu a možnosť vyriešiť mnoho problémov, ktoré vyplývajú z mužskej neplodnosti. Najúčinnejšou metódou pri liečbe ťažších foriem mužskej neplodnosti je metóda ICSI (intracytoplazmatická injekcia spermie do vajíčka). Ide o mechanické vpravenie jednej spermie do vajíčka pomocou mikroihly pod špeciálnym mikroskopom.
Po úspešnom odbere vajíčok a spermií sa vajíčka oplodnia v laboratóriu.
Štandardný postup pri oplodnení: k vajíčkam sa pridá vzorka spracovaných spermií, ktoré následne samé prenikajú do vajíčka, rovnako ako pri prirodzenom Концепция. Táto metóda je vhodná, ak má partner dobré výsledky spermiogramu.
Úspešnosť oplodnenia kontroluje embryológ pod mikroskopom v rozmedzí 16 - 18 hodín od oplodnenia. Množstvo úspešne oplodnených vajíčok závisí nielen od ich kvality, ale aj kvality spermií a metódy oplodnenia.
Kultivácia embryí
Po kultivácii embrya, teda zhruba tretí až piaty deň po odbere a oplodnení vajíčka, ho môžu zdravotníci preniesť do maternice matky. Vzniknuté embryá sú niekoľko dní uchovávané (kultivované) v špeciálnej komôrke a následne - zvyčajne na 5.-6. deň. Štandardná inkubácia trvá tri dni, avšak ohodnotiť kvalitu embrya na tretí deň je veľmi zložité. K lepšiemu hodnoteniu kvality slúži tzv. predĺžená kultivácia, počas ktorej sa zvyčajne na piaty deň embryo dostáva do štádia blastocysty. Vývoj niektorých embryí sa počas tejto doby z rôznych, najmä genetických príčin zastaví, preto majú embryá, ktoré sa dostanú až do štádia blastocysty výrazne vyššiu pravdepodobnosť úspešného zahniezdenia.
Vzniknuté embryá sa kultivujú v laboratóriu až do piateho dňa, čo umožňuje starostlivo vybrať tie s najvyššou šancou na úspech.
Okrem predĺženej kultivácie je možné využiť aj kontinuálny monitoring, kedy je každé embryo snímané kamerou v 5 minútových intervaloch, čo umožňuje zostaviť časo-zberné video (time-lapse), pomocou ktorého môže embryológ odhaliť prípadne anomálie počas delenia a ešte presnejšie určiť kvalitu jednotlivých embryí. Využitie time-lapse monitoringu je odporúčané najmä pre páry, ktoré majú za sebou opakované zlyhanie implantácie alebo páry, ktoré majú záujem o genetické testovanie embryí.
Embryotransfer
Embryo sa prenáša tenkou kanylou cez hrdlo maternice, všetko prebieha pod kontrolou ultrazvukom. Ide o neinvazívny bezbolestný proces, ktorý sa v mnohých ohľadoch podobá bežnej gynekologickej prehliadke a trvá približne 10 až 15 minút. Embryotransfer je prenos embrya do maternice, ktorý nasleduje po jeho úspešnej kultivácii v inkubátore. V prípade transferu už predtým mrazeného embrya hovoríme o tzv. kryoembryotransfere. Realizuje sa vo vopred dohodnutom termíne, zvyčajne na 3. až 6. deň po odbere vajíčok. Samotný výkon trvá štandardne do niekoľkých minút a prebieha bez anestézie. Do maternice sa cez pošvu zavedie katéter (tenká ohybná hadička), cez ktorý sa zo striekačky prenesie vopred dohodnutý počet embryí. Po tejto procedúre môžete pokračovať ďalej v bežných denných činnostiach. Náročnejšie fyzické aktivity však radšej ešte na niekoľko dní vynechajte.
Po 5-6 dňoch (pri predĺženej kultivácii) sa najlepšie embryo prenesie do maternice ženy - embryotransfer. Zvyšné kvalitné embryá je možné zmraziť a uchovať pre ďalšiu liečbu. Embryotransfer sa vykonáva pomocou tenkého katétra cez hrdlo maternice priamo do dutiny maternice a to pod kontrolou ultrazvuku. Transferuje sa iba jedno embryo, keďže transfer viacerých embryí nemá významný vplyv na úspešnosť, avšak významne zvyšuje pravdepodobnosť viacpočetného tehotenstva. Tento zákrok trvá približne 10 minút a je bezbolestný a preto sa vykonáva bez anestézie.
Po transfere je dôležité dodržať pokojový režim odporučený lekárom, nejde však o žiadne zásadné obmedzenie bežného života. Žena by sa iba mala vyhnúť ťažkej fyzickej práci či vrcholovému športu, neodporúča sa však ani pohlavný styk alebo pobyt v saune.
V deň transferu a nasledujúce dva dni je odporúčaný kľudový režim.
Doplnkové metódy
Na podporu uhniezdenia embrya odporúčame metódu asistovaného hatchingu (AH), ktorá embryu uľahčuje „vyliahnutie“ z obalu a zvyšuje pravdepodobnosť úspešného uchytenia. Embryo sa do určitej veľkosti vyvíja chránené pod pevným obalom (zona pellucida). Ten niekoľko dní po oplodnení vplyvom rastu embrya praskne, čo umožňuje bunkám embrya uchytenie na sliznici maternice - tzv. uhniezdenie. V niektorých prípadoch je obal príliš pevný, čo zabraní jeho prasknutiu a embryo ho tak nevie opustiť a uhniezdiť sa, čím dochádza k zabráneniu tehotenstva. Takýto obal býva väčšinou o niečo hrubší, vďaka čomu vedia potrebu asistovaného hatchingu indikovať embryológovia, avšak je možné ho vykonať aj preventívne. Podstatou tohto výkonu je narušenie obalu pomocou špeciálneho laseru a vytvorenie malého otvoru tesne pred prenosom embrya do maternice.
V centrách asistovanej reprodukcie sa používajú aj doplnkové metódy, ktoré zvyšujú pravdepodobnosť otehotnenia hneď počas prvého cyklu mimotelového oplodnenia. Medzi tieto metódy patrí napríklad preimplantačné genetické vyšetrenie embryí alebo špeciálne vyšetrenia spermií (EmbryoGlue).
Výsledok liečby
Približne po 14 dňoch je možné overiť výsledok IVF pomocou tehotenského testu. To, či bol cyklus IVF úspešný a či ste tehotná, overí lekár po 12 dňoch až 2 týždňoch od odberu vajíčok. Ak sa tehotenstvo potvrdí, preberá si pacientku do svojej starostlivosti opäť ošetrujúci gynekológ, a to buď ihneď, alebo po kontrole srdcovej akcie plodu v centre asistovanej reprodukcie. V prípade, že sa vám otehotnieť nepodarilo, prestanete užívať hormonálne prípravky a menštruáciu pravdepodobne dostanete do jedného týždňa.
V prvom cykle IVF otehotnie 40-50 % žien v závislosti na ich veku.
Úspešnosť IVF s vlastnými vajíčkami a spermiami na našej klinike dosahuje až 58 % u žien do 37 rokov. Výsledok závisí najmä od veku ženy a kvality vajíčok, spermií a vzniknutých embryí.
Možnosť zmrazenia embryí
V prípade, že k transferu nemôže z akéhokoľvek dôvodu dôjsť, je možné získané embryá zamraziť (tzv. kryokonzervácia embryí).
Jak funguje IVF
Ovariálny hyperstimulačný syndróm (OHSS)
OHSS je prehnaná reakcia vaječníkov na hormonálnu stimuláciu. Vďaka využívaniu moderných stimulačných protokolov prispôsobovaných pacientkam na mieru je v súčasnosti riziko OHSS veľmi nízke. Príznakmi OHSS sú bolesti bruška a jeho zväčšený objem, sťažené dýchanie, nepomer medzi príjmom tekutín a močením, nevoľnosť alebo zvracanie. V prípade výskytu týchto príznakov ihneď kontaktujte zdravotnú sestru na špeciálnom telefónnom čísle, ktoré ste dostali.
