Novorodenec s nepriechodnými črevami: Operácia a vývod

Nepriechodnosť čriev, známa aj ako ileus, je vážny zdravotný stav, ktorý sa môže vyskytnúť u novorodencov. Ide o narušenie normálneho priechodu tráviaceho traktu, čo vedie k hromadeniu potravy, tekutín a plynov v črevách. Včasná diagnostika a adekvátna liečba sú kľúčové pre minimalizáciu komplikácií a zabezpečenie dobrého zdravotného stavu dieťaťa.

Anatómia a funkcia čriev

Črevá sú trubicovité orgány tvoriace súčasť tráviacej sústavy. Prepájajú žalúdok a konečník a delia sa na tenké a hrubé črevo.

• Tenké črevo: Užšie (3-4 cm v priemere) a dlhšie (5-7 metrov), rozdelené na dvanástnik, lačník a bedrovník. Jeho hlavnou úlohou je dokončiť trávenie a vstrebať živiny. Plní aj dôležitú imunologickú funkciu.
• Hrubé črevo: Kratšie (1,2-1,5 m) a hrubšie (4-7 cm), pozostáva zo slepého čreva, červovitého prívesku, vzostupného, priečneho, zostupného tračníka, esovitej kľučky a konečníka. Zabezpečuje absorbciu vody a elektrolytov z natrávenej potravy.

Zdravé črevá sa rytmicky sťahujú (peristaltické vlny), čím posúvajú tráveninu smerom ku konečníku. Ak je táto funkcia narušená, dochádza k črevnej nepriechodnosti (ileu).

Čo je to črevná nepriechodnosť (ileus)?

Ileus je stav, pri ktorom dochádza k zablokovaniu čriev, čo bráni normálnemu prechodu potravy, tekutín a plynov tráviacim traktom. Hromadenie obsahu v čreve spôsobuje zvýšenie tlaku, čo môže viesť k nedokrveniu (ischémii) steny čreva a jej poškodeniu. V závažných prípadoch môže dôjsť k prasknutiu čreva a zápalu pobrušnice (peritonitíde).

Typy črevnej nepriechodnosti

Existujú rôzne typy ileu, ktoré sa líšia príčinou vzniku:

• Mechanický ileus: Vzniká v dôsledku fyzickej prekážky v čreve, ktorá bráni prechodu tráveniny. Najčastejšie príčiny sú pooperačné zrasty, cudzie telesá, divertikulóza, hernia (pruhy) alebo nádory. K tomuto typu patrí aj strangulačný ileus, pri ktorom dochádza k zaškrteniu čreva.
• Paralytický ileus: Spôsobený poruchou nervového systému v črevách, čo vedie k zastaveniu peristaltických pohybov. Môže sa vyskytnúť po operáciách, pri ochoreniach brušných orgánov alebo v dôsledku užívania niektorých liekov.
• Vaskulárny ileus: Vzniká pri upchaní ciev, ktoré zásobujú črevá krvou, čo vedie k nedokrveniu a narušeniu funkcie čreva.

Príčiny črevnej nepriechodnosti u novorodencov

U novorodencov existujú špecifické príčiny črevnej nepriechodnosti, medzi ktoré patria:

• Mekóniový ileus: Nepriechodnosť tenkého čreva spôsobená mimoriadne hustou smolkou (mekóniom), ktorá pevne prilieha k stene čreva a uzatvára jeho priesvit. Tento stav je často spojený s cystickou fibrózou, genetickým ochorením, ktoré postihuje pľúca a tráviaci systém.
• Invaginácia: Vsunutie jednej časti čreva do druhej, najčastejšie ileokolická invaginácia (vsunutie poslednej časti tenkého čreva do hrubého čreva). Príčina, prečo dôjde k invaginácii, nie je vždy objasnená. Dôvodom môže byť zvýšená peristaltika, opuch črevnej steny alebo zmnožené či zväčšené lymfatické uzliny pri črevných virózach. Aj keď názov znie zložito, invaginácia je pomerne bežné ochorenie.
• Atrézia tenkého čreva: Vrodené vývojové ochorenie, pri ktorom je nepriechodné tenké črevo. Horná časť tenkého čreva je slepo ukončená a dolná časť tenkého čreva slepo začína. Toto prerušenie môže byť na ktoromkoľvek mieste tenkého čreva rozlične ďaleko od jeho začiatku. V niektorých prípadoch môže byť atréziou na tenkom čreve viac a môže chýbať rôzne dlhá časť tenkého čreva.
• Laddov syndróm: Vrodená vývojová chyba, pri ktorej sú črevá nesprávne otočené a môžu sa priškrtené a znepriechodniť.

Diagnostika črevnej nepriechodnosti

Diagnostika črevnej nepriechodnosti u novorodencov zahŕňa:

• Anamnézu a fyzikálne vyšetrenie: Lekár sa pýta na príznaky, užívané lieky, prekonané operácie a iné ochorenia. Vyšetruje brucho pohmatom a počúvaním zvukov pomocou stetoskopu. Charakteristické sú silné kŕčovité bolesti brucha, ktoré vznikajú náhle a náhle sa aj skončia. Bolesti prichádzajú akoby vo vlnách, v intervaloch. V prípade, že sa u dieťaťa vyskytujú takéto príznaky, je nevyhnutné vyhľadať lekársku pomoc.
• Zobrazovacie metódy: Röntgenové vyšetrenie brucha a CT vyšetrenie sú dôležité pre zistenie miesta a príčiny obštrukcie. V prípade podozrenia na absces v brušnej dutine môže doktor urobiť sonografické vyšetrenie brucha. Ak má vážne podozrenie na absces, zašle pacienta na CT, ktoré je vo všeobecnosti najlepším diagnostickým nástrojom pre detailné zobrazenie brušnej dutiny.
• Krvné testy: Môžu odhaliť zvýšený počet bielych krviniek, čo svedčí o zápalovom procese.

Liečba črevnej nepriechodnosti

Liečba ileu závisí od príčiny a závažnosti stavu.

Konzervatívna liečba

Pri paralytickom ileu spočíva v úprave stravy a vysadení liekov, ktoré mohli vyvolať problém. Pri mekóniovom ileu sa vykonávajú črevné výplachy kontrastnou látkou a mukolytikami. Niekedy treba nálev viackrát opakovať v primeranom časovom odstupe.

Chirurgická liečba

Nevyhnutná pri mechanickom a vaskulárnom ileu, prípadne ak konzervatívna liečba nezaberá. Počas operácie sa odstráni prekážka, rozrušia zrasty, prípadne sa odstráni postihnutá časť čreva.

Liečba invaginácie

Prvým krokom v liečbe je pokus o tzv. hydrostatickú dezinvagináciu. Spočíva v podaní kontrastnej látky do konečníka pod tlakom, čím sa mechanicky vytlačí vsunutá časť čreva.

Pokiaľ sa však nepodarilo črevo takto vysunúť, je nutné operačné riešenie. Vtedy sa manuálne dezinvaginuje (vysunie) postihnutá časť čreva a skontroluje sa aj stav jeho výživy. Ak sa u pacienta podarilo stav vyriešiť hydrostatickou dezinvagináciou, s krátkym časovým odstupom sa zahajuje kŕmenie dieťatka a hospitalizácia nebýva dlhá. V prípade, že bolo nutné operačné riešenie, dĺžka hospitalizácie sa predlžuje. Úspešná dezinvaginácia znamená väčšinou úplné vyliečenie.

Liečba atrézie tenkého čreva

Pri operácii atrézie tenkého čreva sa rana vedie priečne nad alebo pod pupkom. Presné miesto, kde je črevo slepo ukončené sa diagnostikuje až počas operácie. Rovnako aj spôsob ošetrenia je možné určiť až počas operácie. Vždy je snaha o obnovenie kontinutity čreva zošitím oboch slepých koncov - vytvorením anastomózy. Niekedy, keď je horná časť veľmi rozširená a nie je možné oba konce zošiť, je nutné urobiť dočasný vývod čreva - stómiu von na brušnú stenu, kým sa veľkosť čreva neupraví. Takáto stómia je dočasná a po niekoľkých mesiacoch sa odstráni a oba konce čreva sa zošijú - vytvorí sa anastomóza. Dieťa sa začína kŕmiť na 3. - 4. pooperačný deň a domov je prepustené, keď toleruje kŕmenie plnými dávkami. Počas hospitalizácie leží na neonatologickej (novorodeneckej) klinike.

Liečba pri Laddovom syndróme

Pri Laddovom syndróme je nevyhnutná operácia na odstránenie malrotácie a rozrušenie zrastov. Syn mal po narodení pretočené črevá o 360 stupňov, čiže priškrtené a nepriechodné. Museli ho hneď operovať v Nitre. V papieroch máme, že je to Laddov syndróm. Chodili sme aj na genetiku a povedali nám, že je to vývojová chyba. Keď mal 4 roky spravili sa mu zrasty a znova priškrtili a znepriechodnili črevá, čiže ďalšia operácia na Kramároch. V papieroch pooperačné zrasty ILEUS. Po operácii mal prísnu diétu. Všetko plané, nič zo šupkou, žiadne strukoviny.

Stómia: Dočasný vývod

Slovo stómia pochádza z gréčtiny (ústa), v prenesenom význame znamená otvor, vyústenie, vývod. Stómia je okrúhla alebo oválna, červeno-ružovej farby ako sliznica v ústach, nie sú na nej žiadne nervové zakončenia, teda nie je citlivá na bolesť. Môže byť dočasná alebo trvalá. Novorodenca môže postihnúť vrodená vývojová chyba, zápalové ochorenie alebo iné postihnutie, ktoré má za následok založenie stómie. Výkon patrí medzi veľké, život zachraňujúce operácie alebo slúži k predĺženiu jeho trvania. Je dôležité, aby ste sa naučili stómiu posudzovať sami.

Možnosti liečby mekóniového ileu

Mekóniový ileus je nepriechodnosť tenkého čreva u novorodenca spôsobená enormne hustou smolkou (mekóniom). Nepriechodnosť tenkého čreva u novorodenca (mekóniový ileus) je spôsobená enormne hustou smolkou (mekóniom). Mimoriadne husté a lepkavé mekónium pevne prilieha k črevnej stene v koncovej časti tenkého čreva a uzatvára jeho priesvit. Črevo nad touto prekážkou je rozšírené, za prekážkou úzke, vyplnené malými hrudkami mekónia. V 50% sa stav komplikuje vznikom perforácie (prasknutia) rozšírenej časti čreva a vznikom mekóniového zápalu pobrušnice (mekóniovej peritonitídy).

Možnosti liečby zahŕňajú:

• Štandardná podporná liečba: Konzervatívna liečba. Pri včasnej diagnostike sa vykonávajú črevné výplachy kontrastnou látkou a mukolytikami. Niekedy treba nálev viackrát opakovať v primeranom časovom odstupe.
• Chirurgická liečba: Vykonáva sa pri komplikovanom mekóniovom ileu alebo pri zlyhaní konzervatívnej liečby. Črevo sa počas operácie buď primárne uzatvorí alebo sa vyvedie dočasný vývod, ktorý slúži na výplachy čreva po operácii.

U detí s nekomplikovaným mekóniovým ileom je prognóza dobrá. Kvalita života detí je limitovaná základným ochorením.

Komplikácie neliečenej črevnej nepriechodnosti

Neliečený ileus môže viesť k vážnym komplikáciám, ako sú:

• Ischémia čreva: Nedokrvenie a odumretie črevnej steny.
• Perforácia čreva: Prasknutie čreva a únik obsahu do brušnej dutiny.
• Peritonitída: Zápal pobrušnice spôsobený únikom črevného obsahu.
• Sepsa: Otrava krvi spôsobená baktériami.
• Multiorgánové zlyhanie: Zlyhanie viacerých orgánov v dôsledku sepsy.

Cystická fibróza a črevná nepriechodnosť

Cystická fibróza (CF) je dedičné ochorenie, ktoré môže viesť k črevnej nepriechodnosti, najmä mekóniovej. U detí s CF je hlien v črevách príliš hustý, čo spôsobuje poruchu pasáže potravy a vyprázdňovania. Až 10 % novorodencov s CF má mekóniový ileus.

Nekrotizujúca enterokolitída

Nekrotizujúca enterokolitída je závažné ochorenie tenkého a hrubého čreva, ktoré postihuje predovšetkým predčasne narodené deti.

Príbeh malej Hanky

Pred deviatimi rokmi operoval doktor Pavol Omaník v Národnom ústave detských chorôb v Bratislave niekoľkohodinového novorodenca z Prievidze. Išlo o takmer štvorhodinový operačný výkon veľmi raritnej vývojovej vady tráviaceho traktu. Henka, matka malej Hanky, zistila počas tehotenstva, že v brušku dieťaťa vidí čosi, čo by tam nemalo byť. Po narodení bola u Hanky diagnostikovaná črevná nepriechodnosť (ileus). Chirurg Pavol Omaník sa na 2640-gramové dievčatko prišiel pozrieť okolo polnoci. Po otvorení brušnej steny vytieklo veľké množstvo tekutiny. Namiesto prehľadne uložených orgánov uvidel na svoje prekvapenie akúsi membránu, ktorá pokrývala väčšinu vnútrobrušných orgánov. Doktor usúdil, že sa muselo niekoľko týždňov pred narodením upchať smolkou. Potom sa prirodzene začalo nafukovať, až prasklo. Ľudský organizmus v zápase o prežitie niekedy dokáže zázraky. Hneď po prasknutí sa spustil hojivý proces, pri ktorom sa oba konce tenkého čreva naslepo zacelili. Črevo tak ostalo oddelené a nepriechodné. Pre novorodenca to bola katastrofa. Potom nasledoval ďalší malý zázrak. Organizmus si so svojím neskutočným pudom sebazáchovy vytvoril membránu, aby ňou odizoloval poškodenú časť čriev od brušnej dutiny. Pavol Omaník odstránil poškodené časti čreva. Prišil k sebe konce, čím obnovil jeho priechodnosť.

Pripravte sa na dlhy a ťažky boj za nemocničnymi stenami. Moj otec takto sedel na Kramaroch 15 mesiacov. Prvych 9 mesiacov stale nemocnica, infuzie, skusanie nastavenia stravy aby maly priberal. Neustale hnacky, lebo mohol mat len infuzie a mlieko aj to len po par mililitroch. Mal 15 mesiacov a 5,5kg. Bol aj par krat doma ale to vzdy len tyzden a potom 3 tyzdne nemocnica. Neustale zapaly brucha lebo netoleroval ziadnu stravu, milion antibiotik a nakoniec dobojoval v 15 mesiacoch a zomrel na otravu krvi z neustaleho zapalu v crevach. Bolo to strasne pre vsetkych. Najhorsie na tom bolo ze lekari nevedeli len skusali lebo je tak malo deti z touto diagnozou. Nepisem to preto, aby som ta vystrasila, len aby si vedela co ta caka. Ocovi to nikto nepovedal, stale pocuval a zil v tom ze mu nastavia stravu a bude vsetko ok. A ked maly zomrel tak mu jedna "citliva" sestricka povedala vetu: A vam nikto nepovedal ze bez tenkeho creva sa neda zit? Toto sa dozvedel po 15 mesiacoch trapenia. Neviem ako bude na tom tvoj syncek a prajem mu vela zdravicka a tebe vela sil.

Premyslanie nad touto otazkou vedie len k depresiam a to je posledne co potrebujes: prehlbovat si aj tak zly smutok. Pripravte jeho sestricku na to, co sa deje s malym, aby neinformovanost a nechapanie preco su dospeli tak mimo a preco zmizol bracek v nej nevyvolalo uzkost z neznameho. A napriek vsetkemu: nezabudajte zit, venovat sa konickom, dcerke...

V Bratislave 8. septembra 2023 - Lekári v Národnom ústave detských chorôb urobili unikátnu operáciu pacientke zo siamských dvojičiek. Z hrubého čreva jej vytvorili močový mechúr a mohli tak odstrániť močovod vyvedený v brušnej stene. Odstránením urostómie výrazne zlepšili komfort jej života. Napriek tomu, že lekári s týmito typmi operácií už na Klinike pediatrickej urológie LF UK a NÚDCH majú skúsenosti, táto 6 hodín trvajúca operácia bola pre nich veľkou výzvou. ,,Táto operácia bola pre nás veľká výzva, lebo ide o pacientku zo siamských dvojičiek. Pristupovali sme s veľkou pokorou a úctou voči tomu, čo sa pred rokmi podarilo urobiť špičkovým lekárom - prof. Jaroslavovi Simanovi a doc. Jurajovi Payerovi, ktorí s tímom lekárov oddelili siamské dvojičky. Po náročnej rekonštrukčnej operácii pacientka absolvovala množstvo ďalších náročných operácií. Do tohto náročného výkonu sa nikto nechcel pustiť, ale prehovorili nás pacientkine oči. Veľmi chcela zlepšiť komfort svojho života a po zvážení všetkých pre a proti sme sa do toho pustili a dnes už môžeme povedať, že operácia dopadla dobre a všetci sme veľmi šťastní, predovšetkým naša pacientka, čo je najdôležitejšie,“ povedal MUDr. Peter Bartoň, riaditeľ NÚDCH a operujúci lekár a ďalej doplnil: ,,Od narodenia je sledovaná na našich pracoviskách a sama sa nás pýtala, či je možné urobiť takáto operáciu. Povedali sme jej, že je to možné, ale vzhľadom na jej zdravotný stav je to komplikované a riskantné. Nevedeli sme, čo nás čaká v jej brušku. Kompletne sme ju zdiagnostikovali, aby sme mali prehľad, či vôbec do toho môžeme ísť alebo nie. Nakoniec sme sa rozhodli aj s pánom prof. ,,Po operácii sa potrebujem ešte zregenerovať a chvíľu potrvá, kým si zvyknem na nový život,“ povedala spokojná pacientka krátko po operácii a poďakovala lekárom za profesionálny prístup, empatiu a za to, že sa rozhodli pre takýto náročný výkon. Rovnako slová vďaky adresovala aj zdravotným sestrám, ktoré sú podľa jej slov milé, ústretové, empatické a aj napriek ťažkej operácii bolo s nimi veselo. Ako prebiehala samotná operácia? Pacientka mala v brušnej stene vyvedený močovod. Operáciou lekári vyvedený močovod zrušili a vytvorili jej nový močový mechúr. ,,Najskôr sme museli otvoriť brušnú dutinu a vypreparovať celé črevo, čo bolo po predchádzajúcich operáciách dosť náročné, pretože od narodenia absolvovala veľmi veľa operácií. Tri hodiny sme robili len uvoľňovanie zrastov, aby sme si pripravili črevo a zistili, akú má konzistenciu a či každý úsek je použiteľný. Ďalším problémom bolo, že hrubé črevo malo dĺžku len 25 cm, pričom u zdravého človeka má dĺžku 2,5 metra a tenké črevo 1 meter, pričom štandardná dĺžka je 5 - 8 metrov. Pri operácii sme ešte museli odobrať časť z hrubého čreva, aby sme z neho a časti hrubého čreva, z ktorého mala urobenú urostómiu, mohli urobiť močový mechúr,“ vysvetlil MUDr. S podobnými operáciami už lekári KPU majú skúsenosti. Prvým pacientom robili tieto operácie v zahraničí alebo na našom pracovisku v spolupráci so špecialistom z Great Ormond Streat Hospital for Children. ,,V súčasnosti ich robíme sami na našom pracovisku, ale v tomto prípade, vzhľadom na mimoriadne komplikovaný a náročný výkon pri anamnéze našej pacientky, som rád, že pán profesor prišiel a pomohol nám, za čo mu aj touto cestou ďakujem, “ povedal MUDr. Podobné výkony sa robia u detí s neurogénnym močovým mechúrom, je to síce zriedkavé ochorenie, ale závažné. Vysoký tlak v močovom mechúre ohrozuje obličky. ,,Potrebujeme preto vytvoriť nízkotlakový vysokokapacitný rezervoár a môžeme to urobiť dvomi spôsobmi - buď ponecháme časť močového mechúra a urobíme tzv. augmentáciu do mechúra alebo vytvoríme nový močový mechúr v kombinácii tenkého a hrubého čreva. Za posledné dva roky sme robili štyri takéto operácie,“ doplnil MUDr. V akých prípadoch musia lekári pristúpiť k vytvoreniu urostómie u detí? Je viacero diagnóz - napríklad pri nefunkčnom močovom mechúre, po nádoroch, tiež z neurogénneho hľadiska, kedy sú ohrozené horné močové cesty - obličky. ,,Robíme to kvôli tomu, aby sme ochránili obličky, aby dieťa nemalo opakované infekcie, ktoré znižujú ich funkčnosť a následne dochádza k renálnej insuficiencii - znižovaniu funkcií obličiek, aby dieťa neskončilo na dialyzačnom alebo transplnatčnom programe,“ vysvetlil MUDr. Peter Bartoň a doplnil, že u niektorých pacientov sa môže po určitom čase močový mechúr zregenerovať.

tags: #novorodenec #nepriechodne #creva #operacia #vyvod