Ošetrovateľská starostlivosť o dieťa: Komplexný prístup k zdraviu a vývinu

Starostlivosť o dieťa je komplexná a dynamicky sa rozvíjajúca oblasť, ktorá kladie značné nároky na ošetrujúci personál. Správne porozumenie potrieb dieťaťa v rôznych vývojových fázach, ako aj schopnosť efektívnej komunikácie s dieťaťom a jeho rodinou, sú zásadné pre poskytovanie kvalitnej a bezpečnej starostlivosti.

Pediatrická ošetrovateľská starostlivosť sa zameriava na uspokojovanie bio-psycho-sociálnych a kultúrnych potrieb dieťaťa. Každé vývojové obdobie dieťaťa je špecifické a vyžaduje si individuálny prístup. Ošetrujúci personál musí byť schopný rozpoznať špecifické potreby detského pacienta, efektívne komunikovať s ním a jeho rodinou a poskytovať ošetrovateľskú starostlivosť, ktorá je v súlade s najnovšími poznatkami a trendmi v ošetrovateľstve.

Význam ošetrovateľskej starostlivosti v pediatrii

Starostlivosť o dieťa je poskytovanie starostlivosti dieťaťu v záujme jeho fyzického a psychického vývinu pri rešpektovaní jeho najlepšieho záujmu a práv v čase, keď rodič vykonáva zárobkovú činnosť alebo študuje na strednej škole alebo na vysokej škole. Vzťah k dieťaťu má matka, ako aj otec, ktorý je manželom matky. Predpisy, ktoré určujú práva a povinnosti otca, ktorý nie je manželom matky, sa v jednotlivých krajinách líšia, pričom každá krajina EÚ uplatňuje vlastné právne predpisy.

Všetky členské štáty EÚ uznávajú, že deti majú právo na osobný vzťah a priamy styk s obidvoma rodičmi, a to aj vtedy, keď žijú v rôznych krajinách. Rozhodnutia o tom, kto bude spravovať majetok dieťaťa, a podobné otázky sú riešené v rámci právneho systému danej krajiny. V prípade nezhôd s bývalým partnerom ohľadom návštev, bude sa pravdepodobne potrebné obrátiť na súd v krajine obvyklého miesta pobytu dieťaťa, ktorý určí miesto bydliska dieťaťa.

Rozhodnutia súdov týkajúce sa rodičovských práv a povinností prijaté v jednom členskom štáte EÚ sa vo všetkých členských štátoch EÚ uznávajú bez toho, aby bol potrebný osobitný postup. Pravidlá EÚ týkajúce sa rodičovských práv a povinností, napr. uznávanie alebo výkon, sa nevzťahujú na Dánsko.

Špecifické ošetrovateľské postupy a manažment

Ošetrovateľská starostlivosť o deti napojené na extrakorporálnu membránovú oxygenáciu (ECMO) pri zlyhávaní cirkulácie predstavuje vysoko špecializovaný terapeutický postup. ECMO je dočasná mechanická podpora cirkulácie u pacientov s akútnym reverzibilným respiračným alebo kardiálnym ochorením, ktoré nereaguje na maximálnu ventilačnú, medikamentóznu alebo chirurgickú terapiu. Je to náročný invazívny výkon zaťažujúci organizmus pacienta.

Dôležitú úlohu v starostlivosti o pacienta s touto mechanickou podporou zohráva okrem samotného medicínskeho manažmentu aj komplexná ošetrovateľská starostlivosť so zameraním na elimináciu a prevenciu možných komplikácií. Úlohou sestry je nielen vykonávanie lekárskych ordinácií, ale aj samostatné vedenie ošetrovateľskej starostlivosti na základe kompetencií daných zákonom.

Kľúčové aspekty ošetrovateľskej starostlivosti pri ECMO:

• Hemodynamické monitorovanie: Sestra sleduje a zapisuje hodnoty stredného perfúzneho tlaku, sleduje známky zlepšenia kardiálneho výdaja a výkon čerpadla. Tlak krvi (TK) je súčtom výdaja ľavej komory a výkonu čerpadla, ktoré čerpá krv späť do arteriálneho systému pacienta. Výsledkom je „normálny srdcový výdaj“ s normálnym stredným arteriálnym tlakom, ale zníženým systolicko - diastolickým rozdielom a oploštenou arteriálnou krivkou, keďže na ECMO nie je prietok pulzatilný ale laminárny. Stredný perfúzny tlak sa doporučuje udržiavať v rozmedzí 40-60 torrov.
• Starostlivosť o perifériu: Sestra udržiava teplú perifériu, zohrieva ju pomocou teplých gélov.
• Starostlivosť o dýchacie cesty: Sestra odsáva dýchacie cesty šetrne kvôli riziku traumatického krvácania, zaznamenáva do dokumentácie množstvo a charakter hlienov.
• Sledovanie neurologických funkcií: Denne klinické neurologické vyšetrenie (fotoreakcia, izokória zreníc, svalový tonus), kontrola USG mozgu neurológom pre možné intrakraniálne krvácanie. Sestra každé 4 hodiny sleduje veľkosť a reakciu zreníc na svetlo, zabezpečuje prevenciu potenciálneho rizika poškodenia rohovky aplikáciou O-Septonex gtt., O-Azulen ung.
• Kontrola ECMO okruhu: Sestra raz za 12 hodín baterkou kontroluje celý okruh ECMO, či niekde nie sú prítomné mikrotromby.
• Medikácia: Úprava dávkovania liekov (napr. zvýšenie), sledovanie bilancie tekutín, priama aplikácia liekov do ECMO systému (napr. pri nedostatku vstupov).
• Funkčnosť ECMO okruhu: Kontrola funkčnosti oxygenátora, kontrola mikroembólov v okruhu, prietok čerpadla, tesnosť okruhu, pozícia kanyl (každú zmenu sestra konzultuje s lekárom).

Kazuistika: 25-dňový novorodenec na ECMO

Príkladom komplexnej starostlivosti je prípad 25-dňového novorodenca hospitalizovaného na oddelení anesteziológie a intenzívnej medicíny (OAIM) - Národného ústavu srdcových a cievnych chorôb, a.s. Detské kardiocentrum (NUSCH, a.s. DKC) 24 dní. Dieťa z 1. fyziologickej gravidity, u ktorého bola prenatálne diagnostikovaná vrodená vývojová chyba srdca, dg: D-TGA (transpozícia veľkých ciev).

Na 2. deň života dieťaťa došlo k náhlemu zhoršeniu zdravotného stavu v zmysle respiračnej insuficiencie, desaturácie a hemodynamickej instability, s potrebou hospitalizácie na OAIM, NUSCH, a. Dieťa bolo prijaté na infúzii Prostínu, zaintubované a napojené na umelú pľúcnu ventiláciu (UPV). Následne bol do liečby pridaný Dopamin a vykonaná BAS (balóniková atrioseptostómia). Napriek tomu, že dieťa nevykazovalo klinické príznaky infekcie a nebol známy priebeh pôrodu, do liečby boli naslepo pridané antibiotiká (ATB) Ampicilin a Gentamicin. Pri RTG vyšetrení hrudníka bol prítomný obraz respiračného distress syndrómu (RDS).

Na 3. deň života bolo dieťa po 33 hod. UPV extubované a v stabilizovanom stave preložené na jednotku intenzívnej starostlivosti (JIS) kardiologického oddelenia. Na 7. deň života bolo dieťa urgentne preložené z JIS na OAIM kvôli náhlej desaturácii a edému pľúc, s nutnosťou reBAS (opakovanie balónikovej atrioseptostómie) s dobrým efektom a ústupom pľúcneho edému. Bezprostredne po operácii dieťa vykazovalo známky hemodynamickej stability, na nízkej inotropnej podpore Dopaminu a bez prejavov krvácania.

Na 1. pooperačný deň (POD) došlo u dieťaťa k hemodynamickej a ventilačnej instabilite (zvýšenie CO2 a pretrvávajúca tachykardia), preto bolo nutné urobiť revíziu hrudníka a odsať perikardiálny výpotok. Na 2. POD došlo u dieťaťa k vzostupu špičkových tlakov na UPV, k desaturácii, hemodynamickej instabilite (hypotenzia), preto bol do liečby pridaný Adrenalín a doplnený cirkulujúci objem krvného obehu. Na RTG snímku hrudníka bol prítomný obraz pneumotoraxu (PNO) a preto bol dieťaťu urgentne zavedený pigtail s aktívnym odsávaním. Následne sa zdravotný stav dieťaťa stabilizoval.

Na 3. POD došlo opätovne k zhoršeniu ventilačno-oxygenačných parametrov (desaturácia) s potrebou UPV a nutnosťou podávania NO bez reakcie. Urgentne bol otvorený hrudník s cieľom zlepšenia týchto parametrov ale bez efektu. Pre podozrenie na septický šok bola následne do liečby naslepo pridaná trojkombinácia ATB. Pre progresiu hemodynamickej a ventilačnej instability (hypotenzia, metabolická acidóza - MAC, zvyšovanie laktátu) bolo dieťa napojené na veno-arteriálne ECMO, kanyláciou aorty a pravej predsiene cez otvorený hrudník. Počas napájania dieťaťa na ECMO došlo opakovane k hemodynamickej instabilite a potrebe vysokej inotropnej podpory - Adrenalín, Noradrenalín, Dopamin, Terlipresin. Na základe zlého kardiálneho výdaja bolo dieťa ešte v tento deň indikované na ECHO vyšetrenie a následne na katetrizačné uzatvorenie troch nájdených aorto-pulmonálnych kolaterál. Pri kontrolnom neurologickom vyšetrení neboli zistené známky krvácania ani ischemické zmeny mozgu.

V ďalšom priebehu u dieťaťa na ECMO ustupovala MAC a klesal laktát. Avšak rozvíjala sa akútna renálna insuficiencia, preto bola zahájená peritoneálna dialýza. Počas 8. dňa trvania ECMO sa začína s postupným odpájaním od ECMO. Na 9. deň bolo dieťa úspešne odpojené od ECMO s hraničným srdcovým výdajom, ktorého stabilizácia bola možná okrem inotropnej podpory len podávaním koloidov (erytrocytová masa, čerstvá mrazená plazma, trombocytárny koncentrát atď.) Pre makroskopické známky mediastinitídy došlo k zahájeniu liečby betadínovými preplachmi a kvôli progredujúcemu multiorgánovému zlyhaniu bolo nutné pokračovať v peritoneálnej dialýze.

Na 7. deň po odpojení dieťaťa od ECMO došlo k nezvládnuteľnej progresii hypotenzie, hypoperfúzie na maximálnych resuscitačných dávkach inotropie. Konzílium lekárov stanovilo infaustnú prognózu - septická vazoparalýza (napriek maximálnej ATB a vazopresorickej liečbe) so záverom odstúpenia od farmakologickej a mechanickej resuscitácie. Na 7. deň po odpojení dieťaťa od ECMO o 15 hod.

Pacient napojený na ECMO prechádza určitými hemodynamickými zmenami, ktoré by ošetrujúci tím mal poznať a predvídať, a tak predchádzať nežiaducim komplikáciám. Pochopenie vzájomnej interakcie okruhu a pacienta a ovplyvňovanie hemodynamiky zmenou podmienok je z hľadiska úspešnosti ECMO kľúčové. Napojenie a starostlivosť o pacienta na ECMO je tímová práca. Sestra je nepostrádateľnou súčasťou ošetrujúceho tímu.

Sestra OAIM vedie okrem svojej ošetrovateľskej dokumentácie aj dokumentáciu o ECMO. Starostlivosť o dieťa s mechanickou podporou ECMO sa radi medzi vysoko špecializované terapeutické postupy. Dôležitou súčasťou starostlivosti o dieťa s takouto podporou je presná koordinácia zdravotníckeho tímu.

V našom príspevku sme priblížili kazuistiku dieťaťa hospitalizovaného na oddelení anestéziológie a intenzívnej medicíny - Detského kardiocentra, so závažným kardiálnym zlyhaním, ktorého stav si vyžadoval napojenie na mechanickú podporu ECMO. Mechanická podpora srdca ECMO môže predĺžiť detskému pacientovi život a preklenúť obdobie rekonvalescencie myokardu. Prognóza dieťaťa s mechanickou podporou ECMO je mnohokrát závažná a nejasná.

Učebnice o ošetrovateľskej starostlivosti v pediatrii

Učebnice zamerané na ošetrovateľskú starostlivosť v pediatrii zohrávajú nezastupiteľnú úlohu pri príprave budúcich zdravotníckych pracovníkov a pri kontinuálnom vzdelávaní tých, ktorí už v tejto oblasti pracujú. Na trhu existuje množstvo učebníc, ktoré sa venujú problematike ošetrovateľskej starostlivosti v pediatrii. Tieto učebnice sú určené pre študentov ošetrovateľstva, novoprijatých zdravotných sestier a pre sestry, ktoré už pracujú v pediatrických odboroch.

Obsah učebníc o ošetrovateľskej starostlivosti v pediatrii zvyčajne zahŕňa:

• Vývin dieťaťa: Podrobný popis vývinu dieťaťa v jednotlivých vekových skupinách, vrátane fyzického, psychického a sociálneho vývinu.
• Špecifické potreby detského pacienta: Identifikácia špecifických potrieb detského pacienta v závislosti od veku, zdravotného stavu a prostredia.
• Komunikácia s dieťaťom a jeho rodinou: Efektívne komunikačné stratégie pre komunikáciu s deťmi rôzneho veku a s ich rodinami.
• Ošetrovateľský proces v pediatrii: Aplikácia ošetrovateľského procesu na detského pacienta, vrátane posudzovania, diagnostiky, plánovania, implementácie a hodnotenia.
• Najčastejšie ochorenia v pediatrii: Podrobný popis najčastejších ochorení u detí, vrátane príznakov, diagnostiky, liečby a ošetrovateľskej starostlivosti.
• Špecifické ošetrovateľské postupy v pediatrii: Popis špecifických ošetrovateľských postupov, ktoré sa používajú v pediatrii, ako napríklad podávanie liekov, odber biologického materiálu, starostlivosť o rany a podobne.
• Etické a právne aspekty ošetrovateľskej starostlivosti v pediatrii: Diskusia o etických a právnych otázkach, ktoré sa týkajú ošetrovateľskej starostlivosti o deti.

Medzi najvýznamnejšie trendy v ošetrovateľskej starostlivosti v pediatrii patrí dôraz na rodinnú starostlivosť, individualizovaná starostlivosť, prevencia a používanie moderných technológií.

tags: #osetrovatelska #starostlivost #o #dieta