Predčasný pôrod: Biochemické markery a diagnostické metódy

Predčasný pôrod, definovaný ako pôrod pred ukončeným 37. týždňom tehotenstva, predstavuje významnú výzvu v modernom pôrodníctve. Včasná identifikácia rizika a správny manažment tehotenstva sú kľúčové pre minimalizáciu komplikácií matky a dieťaťa. Na Slovensku sa predčasne narodí približne každé 13. dieťa, čo znamená, že v priemernej škôlkarskej triede nájdeme jedno predčasniatko. Tento stav nie je v rámci Európy výnimočný, Slovensko sa skôr drží priemeru.

Prvá otázka, ktorú si mnohí rodičia položia pri predčasnom pôrode je, prečo sa to týka práve ich. Niekedy poznáme presne definovanú príčinu, avšak často býva príčina nejasná. Faktory, ktoré spôsobujú predčasný pôrod, sú veľmi rôznorodé. Môžu súvisieť s ochorením matky, s ochorením dieťatka, alebo môžu súvisieť aj s vonkajšími príčinami. No tieto faktory sa vyskytujú iba v 40% predčasných pôrodov, v ďalších 60% prípadov je príčina doposiaľ neznáma. Mnoho žien porodí predčasne aj pri normálnom priebehu tehotenstva, kde je predčasný pôrod doslova prekvapením.

Rizikové skupiny žien a komplikácie počas tehotenstva

Existuje celý rad rizikových faktorov, ktoré môžu zvýšiť pravdepodobnosť predčasného pôrodu:

• Vek budúcej mamičky: nižší ako 16 rokov a vyšší ako 40 rokov.
• Stavba tela ženy: ženy s nadmernou hmotnosťou vzhľadom na ich výšku.
• Genetické faktory: ak v rodine matka alebo sestra tehotnej ženy porodili predčasne.
• Životný štýl: tehotné ženy fajčiarky alebo požívajúce nadmerne alkohol či iné drogy.
• Prenatálna starostlivosť: tehotné ženy, ktoré neabsolvujú pravidelné prenatálne kontroly.
• Závažné zdravotné ochorenia matky: srdcovo-cievne ochorenia, ochorenia pľúc, obličiek, žliaz s vnútorným vylučovaním, cukrovka, epilepsia, anémia.
• Predchádzajúce tehotenstvá: opakované predčasné pôrody, dva alebo viac potratov (potraty zvyšujú riziko predčasného pôrodu pri ďalšej gravidite).

Komplikácie v priebehu tehotenstva, ktoré zvyšujú riziko predčasného pôrodu, zahŕňajú:

• Infekcie: najčastejšou príčinou bývajú infekcie močových ciest alebo pôrodných ciest.
• Príčiny zo strany maternice: abnormálny tvar maternice, abnormálne množstvo plodovej vody, myómy (nezhubné tumory maternice), slabosť krčka maternice (to znamená, že sa začnete predčasne „otvárať“).
• Príčiny zo strany plodu: chorobný vývoj plodu, viacplodová tehotnosť, umelé oplodnenie.
• Placentárne príčiny: zlé uloženie placenty, predčasné odlučovanie placenty, nedostatočná činnosť placenty.
• Artériová hypertenzia a preeklampsia: Hypertenzia počas tehotenstva, vrátane gestačnej hypertenzie a preeklampsie, je častou komplikáciou. Preeklampsia je vážna tehotenská komplikácia, ktorá si často vyžaduje urgentný pôrod cisárskym rezom. Poruchy krvného tlaku sú, žiaľ, v tehotenstve časté. Ak máte hypertenziu, budete častejšie kontrolovaná lekárom vy aj plod.
• Infarkt placenty: Infarkt placenty je prerušenie prívodu krvi do časti placenty, čo spôsobí odumretie jej buniek. Veľké placentárne infarkty sú najčastejšie dôsledkom cievnych abnormalít v placente a často sú diagnostikované u žien, ktoré trápi vysoký krvný tlak alebo už majú rozvinutú preeklampsiu.

Rizikové faktory sa delia na ovplyvniteľné a neovplyvniteľné. Ovplyvniteľné rizikové faktory sú najmä kouření, užívání drog, nedostatečná prenatální péče, krátký interval mezi porody, anémie, infekce močových cest a stres těhotné. Neovplyvniteľné rizikové faktory sú najmä predchozí předčasný porod, pozdní potrat ve II. trimestru, chromozomální abnormality plodu a vícečetné těhotenství.

Biochemické a ultrazvukové markery v diagnostike

Biochemické vyšetrenia vykonávané z krvného séra tehotnej ženy na konci prvého a začiatkom druhého trimestra gravidity zohrávajú kľúčovú úlohu v prenatálnej diagnostike. Medzi významné markery patria:

• Pregnancy Associated Plasma Protein A (PAPP-A): Hladina PAPP-A sa stanovuje v moči alebo krvi v 3. týždni tehotenstva.
• Voľná beta podjednotka HCG (free beta hCG): Stanovuje sa v moči alebo krvi v 3. týždni tehotenstva.

Kombinácia týchto markerov s ultrazvukovým markerom, známym ako šijové prejasnenie (nuchal translucency), zvyšuje úspešnosť záchytu Downovho syndrómu a iných chromozomálnych abnormalít. Kombinácia rizikového faktoru veku matky spolu s markermi PAPP-A a free beta hCG dosahuje až 82 % úspešnosť záchytu Downovho syndrómu pri 5% limite falošnej pozitivity. Pridaním ultrazvukového markera nuchálnej translucencie (KOMBINOVANÝ TEST) sa darí zachytiť až 90% gravidít s ťažkými chromozomálne podmienenými chybami.

Dynamické stanovenie hladiny choriového gonadotropínu má veľkú prognostickú hodnotu pre posúdenie priebehu tehotenstva v prvom trimestri. Keďže choriový gonadotropín produkuje trofoblast, jeho dysfunkcia, odlúčenie, dystrofické a generatívne zmeny vedú k zníženiu hladiny vylučovania choriového gonadotropínu.

Na posúdenie priebehu tehotenstva sa môže použiť aj test na posúdenie funkcie trofoblastu, ako je stanovenie placentárneho laktogénu v krvnej plazme. Placentárny laktogén sa stanovuje od 5. týždňa tehotenstva a jeho hladina neustále rastie až do konca tehotenstva. Pokles hladiny estradiolu v prvom trimestri a estriolu v druhom a treťom trimestri naznačuje rozvoj placentárnej insuficiencie.

U žien s hyperandrogenizmom zohráva stanovenie obsahu 17KS (steroidných hormónov) v dennom moči dôležitú úlohu pri monitorovaní priebehu tehotenstva a hodnotení účinnosti glukokortikoidnej terapie. Pri nekomplikovanom tehotenstve nie sú žiadne významné výkyvy vo vylučovaní 17KS v závislosti od gestačného veku. Normálne sú výkyvy od 20,0 do 42,0 nmol/l (6-12 mg/deň).

Ultrazvukové markery v diagnostike

Okrem biochemických markerov zohrávajú dôležitú úlohu aj ultrazvukové vyšetrenia:

• Šijové prejasnenie (NT): Šijové prejasnenie je ultrazvukom pozorovateľný znak u plodov medzi 10. - 14. týždňom gravidity.
• Nosová kosť (NB): Zvýšenie záchytnosti Downovho syndrómu možno dosiahnuť, ak počas vyšetrenia NT ultrasonografista stanoví prítomnosť či neprítomnosť nosovej kosti. V čase merania (11+0 - 13+6 t.g.) u plodov s Downovým syndrómom nosová kosť chýba alebo je výrazne menšia.
• Ductus Venosus: Ductus venosus je cieva, ktorá je vetvou pupočníkovej žily. Nachádza sa v brušku plodu iba počas intrauterinného života a po narodení sa uzatvára. Abnormálny tok krvi v ductus venosus majú 3 % normálnych plodov, ale až 65 % plodov s genetickými chybami.

Biomarkery v cervikovaginálnej tekutine

Biomarkery hrajú dôležitú úlohu v predikcii a diagnostike predčasného pôrodu. Medzi najvýznamnejšie patria:

• Fetálny fibronektín (fFN): Je to extracelulárny glykoprotein produkovaný amniocytami a cytotrofoblastom, ktorý funguje ako „lepidlo“ medzi deciduou a chorion. Pri hrozivom predčasnom pôrode ho možno detekovať vo zvýšenej miere v cervikovaginálnej tekutine. Má vysokú negatívnu prediktívnu hodnotu medzi 22. a 34. týždňom gestácie, pričom ak je výsledok testu negatívny, potom tehotná žena s pravdepodobnosťou 99,2 % neporodí do 14 dní. Vyšetrenie nie je zložité ani bolestivé. Lekár vatovým tampónom odoberie sekrét z vagíny a krčka maternice. Z laboratória sú výsledky do dvadsiatich štyroch hodín, pri ambulantnej forme testu je výsledok o pätnásť minút. Vyšetrenie sa však robí len vtedy, ak máte podozrivé ťažkosti, ktoré by sa mohli skončiť predčasným pôrodom. Poisťovňa ho neprepláca a vyjde vás asi na 50 €.
  Funguje ako „lepidlo“, ktoré upevňuje vak blán k sliznici maternice od začiatku tehotenstva až do 22. týždňa a potom opäť približne jeden až tri týždne pred pôrodom. Bez bolesti. Ak vaše tehotenstvo prebieha normálne, medzi dvadsiatym tretím až tridsiatym štvrtým týždňom sa táto bielkovina vo vagíne ani v krčku maternice nesmie objaviť - jej prítomnosť v tomto období signalizuje riziko predčasného pôrodu.
• Insulin-like growth factor binding protein 1 (PIGFBP-1) / Cervikálny fosforylovaný proteín-1 (cPP1): Je to proteín syntetizovaný bunkami deciduy a pri narušení choriodeciduálneho priestoru sa uvoľňuje do cervikovaginálnej tekutiny. Má tiež vysokú negatívnu prediktívnu hodnotu (95 %). Jeho hladina v cervikálnom sekréte môže poskytnúť informácie o stave krčka maternice a riziku predčasného pôrodu.
• Placental alpha mikroglobulin-1 (PAMG-1): Marker, ktorý sa používa na detekciu prasknutia plodových obalov.

Genetika a mutácie

Mutácie sú zmeny dedičného materiálu, ktoré sa prejavujú trvalou a osobitou zmenou znakov a vlastností organizmu. Génové mutácie vznikajú na úrovni génu a zasahujú len tú časť genetickej informácie, ktorú zaberá príslušný gén. Chromozómové mutácie spôsobujú zmeny v štruktúre celých chromozómov a vedú k väčšiemu rozsahu zmien fenotypu ako génové mutácie. Genómové mutácie znamenajú zmenu počtu chromozómov.

Downov syndróm a genetické aspekty

Downov syndróm je chromozomálna vada, ktorej príčinou je nadpočetný 21. chromozóm. Rozvoj cytogenetiky a zdokonaľovanie metód na identifikáciu chromozómov v 70-tych rokoch umožnili klasifikáciu Downovho syndrómu do 3 skupín:

• Voľná trizómia 21: Toto chybné delenie je príčinou 93-94% prípadov DS a označuje sa ako voľná trizómia 21.
• Translokačná forma: U 4% ľudí s DS sa nenachádza nadbytočný voľný chromozóm 21, časť genetickej informácie tohto chromozómu sa viaže na niektorý iný chromozóm (najčastejšie chromozóm 14).
• Mozaiková forma: Nachádza sa v 1-2% DS. Pri nej dochádza k zmenenému deleniu až po spojení pohlavných buniek s normálnym počtom chromozómov, t.j. v priebehu následného (druhého) intenzívneho delenia už vzniknutej bunky.

Prenatálna diagnostika Downovho syndrómu kombinuje biochemické markery a ultrazvukové vyšetrenia. K zvýšeniu záchytnosti slúžia ďalšie ultrasonografické markery ako nosová kosť (NB), trikuspidálna regurgitácia, vyšetrenie prietokov ductus venosus a vyšetrenie FMF uhla. Ich vyšetrenie sa najlepšie stanovuje v 12.-13. týždni.

Monitorovanie tehotenstva a preventívne prehliadky

Pravidelné monitorovanie tehotenstva zahŕňa meranie krvného tlaku, pulzu, hmotnosti a vyšetrenie moču. V 8. - 10. týždni tehotenstva sa robia aj krvné testy, ktoré určia okrem iného krvnú skupinu, Rh faktor a výskyt protilátok v krvi. Zisťuje sa aj HBsAg (žltačka typu B), HIV a syfilis. V 11. - 12. týždni tehotenstva sa opäť sleduje krvný tlak, pulz, hmotnosť a moč (chemicky), bude vám odporučené vyšetrenie na vylúčenie genetických porúch (ultrazvukové vyšetrenie) a vyšetrenie niektorých hormónov.

Preventívne meranie dĺžky krčka maternice sa realizuje od 12. týždňa tehotenstva počas kombinovaného testu. Ak je krčok kratší ako 25 milimetrov, podáva sa progesterón. Skríning predčasného pôrodu umožňuje najmä záchyt skupiny žien, ktorej včasnou progesterónovou terapiou eventuálne chirurgickým zásahom sme schopní oddialiť pôrod na nevyhnutný čas.

Vyšetrenie dĺžky a elastografie cervikálneho kanála sa opakuje od 15. do 34. týždňa tehotenstva. Vďaka follow-up meraniam vieme definovať, či sa vnútorná bránka krčka lievikovito mení a či sa cervix progresívne skracuje, a naplánovať tak včasne účinnú terapiu hroziaceho predčasného pôrodu. Inkompetencia cervixu sa prejavuje často bez iných príznakov, teda je asymptomatická. Uvedený skríning od 22. týždňa gravidity prípadne dopĺňame bed-side vyšetreniami deciduálnych proteínov, ktoré sa v celku presne vyjadrujú k možnosti predčasného pôrodu v horizonte 7 dní a teda k nutnosti hospitalizácie.

Možnosti prevencie a manažmentu

Existujú tri možnosti prevencie predčasného pôrodu:

• Prevencia na podklade znalosti rizikových faktorov: V tomto prípade uplatňujeme prevenciu podľa prítomných rizikových faktorov. Plánované tehotenstvo: Ženy by mali otehotnieť plánovane a chrániť sa antikoncepciou, až kým sa nerozhodnú otehotnieť. Očkovanie proti HPV vírusu: Výborná prevencia zvyšujúceho sa výskytu predčasných pôrodov. Liekové vyprázdnenie maternice po potrate: Šetrnejšia metóda ako chirurgický výkon. Liečenie základného ochorenia matky: Včas nasadená liečba znamená jedinú možnosť, ako predísť ďalšiemu poškodeniu placenty. Hematologické vyšetrenie matky: V prípade poruchy zrážanlivosti krvi.
• Podávanie progesterónu: V závislosti od aktuálnej dĺžky. pôrodu o 25 až 40 %. Progesterón je hormón, ktorý stabilizuje myometrium inhibíciou jeho kontraktility a pôsobí tiež protizápalovo. Je indikován iba u asymptomatických žien, a to v prípade a) krátkeho děložního hrdla a b) s anamnézou předčasného porodu nebo pozdního potratu ve II. trimestru. U žien symptomatických, teda v prípade deložní činnosti, není progesteron účinný. Podávanie progesterónu v prípade skráteného krčka maternice.
• Cerclage (preväz krčka maternice): V závislosti od aktuálnej dĺžky. pôrodu o 25 až 40 %. Takže efekt progesteronu a cerclage na snížení rizika předčasného porodu je srovnatelný. Předpokládá se potencovaný efekt při užití obou metod současně. Cerclage je kontraindikovaná při děložní činnosti. Dříve hojně užívaný výkon je dnes indikován u relativně malého počtu těhotných žen, které však z něho mohou profitovat.

V prípade záchytu tehotnej ženy so zvýšeným rizikom predčasného pôrodu do 7 dní na podklade cervikometrie a vyšetrenia biomarkerov, eventuálne v prípade prítomnosti symptómov začínajúceho predčasného pôrodu, je indikovaná okamžitá hospitalizácia a aktívny manažment. Podávajú sa štyri skupiny liekov, a to a) kortikosteroidy na indukciu pľúcnej zrelosti, b) eventuálne tokolytiká na oddialenie pôrodu z dôvodu podania kortikosteroidov alebo transferu in utero.

Starostlivosť o predčasne narodené deti

Liečba predčasne narodeného dieťaťa je dlhodobá a náročná. Predstavuje stres i zvýšené riziko pre organizmus novorodenca, ktorý ešte nie je úplne zrelý a vyvinutý. Zahŕňa:

• Inkubátor: Viac ako dva mesiace v inkubátore.
• Podpora dýchania: Pichnutie injekcie na podporu vývinu pľúc dieťaťa.
• Klokankovanie: Tesný kontakt dieťaťa s matkou.
• Dotyky: Ruky dotýkajúce sa bezbranného dieťaťa musia byť čisté, vydezinfikované, suché, teplé a nežné.

Pri bábätkách so špeciálnymi potrebami je podpora prirodzených procesov o to dôležitejšia. Medicína 21. storočia vynakladá maximálne úsilie na podporu zdravia matky a dieťaťa.

tags: #predcasny #porod #biochemicke #markery