Svrbenie pokožky v tehotenstve je pomerne častým javom, najmä v treťom trimestri. Hoci vo väčšine prípadov ide o neškodný symptóm spôsobený hormonálnymi zmenami, naťahovaním kože alebo zvýšeným potením, v niektorých situáciách môže signalizovať závažnejší problém, akým je cholestáza tehotenstva. Intrahepatálna tehotenská cholestáza je najčastejším ochorením pečene, ku ktorému dochádza počas tehotenstva. Ak toto nepríjemné svrbenie začnete pociťovať, ihneď navštívte lekára.
Čo je intrahepatálna cholestáza v tehotenstve?
Intrahepatálna cholestáza v tehotenstve (ICP), nazývaná aj tehotenská cholestáza, je pečeňová porucha charakterizovaná zníženým alebo úplne zastaveným prietokom žlče z pečene. Za normálnych okolností by žlč išla do žlčníka a odtiaľ do tenkého čreva, kde pomáha štiepiť tuky počas trávenia. No ak je jej odtok obmedzený, hromadí sa v pečeni a vstupuje do krvného obehu. Žlčové kyseliny sa hromadia v krvi namiesto toho, aby sa vylučovali do čriev. Toto ochorenie postihuje približne 0,5-2% tehotenstiev v Európe.
Príčiny a rizikové faktory
Príčiny cholestázy v tehotenstve sú multifaktoriálne a nie sú celkom objasnené. Pravdepodobne súvisia s pôsobením hormónov estrogénu a progesterónu na pečeňové bunky. U tehotných žien sa počas tehotenstva zvyšuje hladina hormónov, najmä estrogénu. Vysoká hladina estrogénu môže spôsobiť, že tok žlče v pečeni sa spomalí, alebo zastaví. V niektorých prípadoch môže byť tehotenská cholestáza aj geneticky podmienená. Mutácie génov ABCB4, ABCB11 hrajú významnú úlohu. Ženy, ktorých matky mali cholestázu v tehotenstve, majú 12-krát vyššie riziko. Viacplodové tehotenstvo zvyšuje riziko 2-3 násobne kvôli vyšším hladinám tehotenských hormónov. Ženy, ktoré otehotneli po asistovanej reprodukcii, majú tiež mierne zvýšené riziko. Predchádzajúca cholestáza v tehotenstve zvyšuje riziko recidívy v ďalších tehotenstvách (45-70%).
Ako sa cholestáza prejavuje?
Najčastejšie sa príznaky objavujú v treťom trimestri tehotenstva, typicky medzi 28. a 32. týždňom, hoci sa môžu objaviť aj skôr. Najčastejším príznakom tehotenskej cholestázy je svrbenie pokožky, bez toho, že by sa na nej vytvorili vyrážky. Toto svrbenie je zapríčinené nadmerným množstvom žlčových kyselín v krvi, ktoré sa ukladajú do podkožia a vyvolávajú tieto nepríjemné pocity. Svrbenie zvyčajne začína na rukách a nohách a postupne sa šíri na ďalšie časti tela. Najintenzívnejšie býva v noci, pričom môže byť až také nepríjemné, že pacientkam nedá spať. Pri akýchkoľvek nezvyčajných ťažkostiach kontaktujte svojho lekára. Môže sa totiž tiež jednať i o iné ochorenia v tehotenstve, ako napríklad infekčný zápal pečene, vírusové infekcie, toxické poškodenie pečene, preeklampsia, či HELLP syndróm. Asi u 10% pacientiek sa prejaví slabé zažltnutie pokožky. Typickým príznakom je svrbenie na dlaniach a chodidlách, no objaviť sa môže na iných miestach tela. Podráždenie sa zhoršuje najmä na večer. Pokožka prvotne nebýva začervenaná a neprejavuje ani iné zmeny na koži. Až následkom silného škriabania sa vyskytuje začervenanie, podráždenie alebo iné poranenia. Nepríjemné svrbenie a podráždenie pokožky často vedie až k poruche spánku, únave a psychickému vyčerpaniu.
Diagnostika
Diagnostika zahŕňa fyzické vyšetrenie, pri ktorom lekár hľadá príznaky pečeňového ochorenia. Dôležité je vylúčiť iné príčiny svrbenia ako sú alergické reakcie, kožné ochorenia alebo parazitové infekcie. Pri podozrení na cholestázu v tehotenstve sa vykonávajú špecifické krvné testy zamerané na pečeňové funkcie a hladiny žlčových kyselín. Meranie celkových žlčových kyselín v sére je zlatým štandardom diagnostiky. Zvýšené pečeňové testy v tehotenstve, konkrétne hladiny ALT (alanínaminotransferáza) a AST (aspartátaminotransferáza), sú často prvým laboratórnym nálezom. Hodnoty sú zvyčajne 2-10 násobne zvýšené oproti norme. Hladina žlčových kyselín nad 10 µmol/L je diagnostická pre cholestázu v tehotenstve. Hodnoty nad 40 µmol/L sú považované za závažné a sú spojené s vyšším rizikom komplikácií. Ultrazvukové vyšetrenie pečene sa používa na vylúčenie iných ochorení pečene alebo komplikácií.
Liečba
Liečba cholestázy v tehotenstve má za cieľ zmierniť svrbenie a predchádzať potenciálnym komplikáciám, ktoré môžu hroziť vám, či bábätku. Na liečbu cholestázy sa používa kyselina ursodeoxycholová, ktorá podporuje funkciu pečene a znižuje hladinu žlčových kyselín v krvi. Tento liek znižuje hladiny žlčových kyselín v krvi matky a zlepšuje svrbenie u 70-80% pacientok. Počas terapie by mala budúca mamička pravidelne chodiť na krvné testy, aby sa zistilo či liečba zaberá. V prípade, že lieky neznižujú adekvátne hladinu žlčových kyselín v krvi, lekár môže odporučiť predčasné ukončenie tehotenstva, zvyčajne to býva okolo 37. až 38. týždňa. Niektoré voľnopredajné lieky ako antihistaminiká, alebo krémy proti svrbeniu obsahujúce kortizon, sú na liečbu tohto stavu spravidla neúčinné a môžu mať nepriaznivý vplyv na vaše dieťatko. Okrem farmakologickej liečby sa odporúča aj diéta bohatá na antioxidanty (ovocie, zelenina), obmedzenie tučných jedál, dostatočný príjem vlákniny a vyhýbanie sa alkoholu. Chladené gélové obklady alebo kúpele vo vlažnej vode s pridaním ovsa môžu poskytnúť dočasnú úľavu od svrbenia. Vyhýbajte sa horúcim kúpeľom, ktoré môžu svrbenie zhoršiť.
Aké sú riziká pre plod a matku?
Aj keď väčšina prípadov cholestázy, vďaka podrobnému monitorovaniu a vhodne zvolenej liečbe, nie je život ohrozujúca, stále existuje riziko, že vzniknú komplikácie či už u mamičky alebo u dieťatka. Tehotenská cholestáza predstavuje významné riziko pre plod, zatiaľ čo pre matku je prognóza zvyčajne dobrá. Najzávažnejšou komplikáciou je intrauterinná smrť plodu, ktorá sa vyskytuje v 1-2% prípadov. Riziko stúpa s hladinami žlčových kyselín. Pri hodnotách nad 100 µmol/L je riziko smrti plodu až 3-4%, preto sa odporúča skorší pôrod. Zvýšená koncentrácia žlčových kyselín, počas tehotenstva, spôsobuje zvýšený pohyb čriev plodu. Ich obsah sa môže dostať do plodovej vody, ktorú zakalí. Hovoríme o takzvanej zakalenej, alebo zelenej plodovej vode. Mekónium (smolka - prvá stolica novorodenca) v plodovej vode je tak rizikom, že ho bábätko vdýchne. Môže sa tak stať ešte pred pôrodom, alebo počas neho. Predčasným pôrodom sa rozumie pôrod, ktorý nastane pred začiatkom 37. týždňa tehotenstva. K tiesni plodu dochádza keď dieťa nedostáva cez placentu dostatok kyslíka. Medzi príznaky tiesne patrí znížený pohyb dieťatka, zmeny srdcovej frekvencie a predčasné vylúčenie smolky. Novorodenec môže počas pôrodu vdýchnuť plodovú vodu s prímesou smolky. Pretože mekónium je lepkavá látka hustejšej konzistencie, môže bábätku zablokovať dýchacie cesty čo spôsobí nedostatok kyslíka pre mozog a iné tkanivá. Ide o poruchu dýchania predčasne narodených bábätiek, ktorých pľúca sa ešte úplne nevyvinuli. Deti narodené pred 37. týždňom tehotenstva, nemusia mať vytvorené dostatočné množstvo surfaktantu, látky, ktorá je dôležitá pre funkciu pľúc, a bez ktorej dochádza ku kolapsu pľúcnych mechúrikov. Cholestáza vedie k neefektívnemu tráveniu a vstrebávaniu tukov. Keďže vitamín K, potrebný na tvorbu faktorov zrážania krvi, je rozpustný práve v tukoch, pri cholestáze ho môžu mať mamičky málo. K rizikám pre matku patria postpartálne (popôrodné) krvácanie (10-20% prípadov), recidíva v ďalších tehotenstvách (45-70%), mierne zvýšené riziko žlčových kameňov a psychologický stres a úzkosť. Pre matku je cholestáza zvyčajne reverzibilná a príznaky vymiznú do 2-6 týždňov po pôrode. Pečeňové funkcie sa normalizujú bez trvalého poškodenia.
Intrahepatálna cholestáza tehotenstva (ICP) a jej komplikácie, Jeffrey Lowell, MD
Prognóza
Cholestáza sa po pôrode upraví a hladina žlčových kyselín sa opäť vráti do normálu. U väčšiny žien sa po pôrode nevyskytujú žiadne problémy s pečeňou, pokiaľ opäť neotehotnejú. Ženy s cholestázou v tehotenstve majú mierne zvýšené riziko rozvoja žlčových kameňov a pečeňových ochorení v budúcnosti. Odporúča sa sledovanie pečeňových funkcií 6-8 týždňov po pôrode.