Rakovina prsníka je jedným z najčastejších druhov nádorových ochorení, ktorý postihuje ženy po celom svete. Priemerné celoživotné riziko vzniku rakoviny prsníka u ženy je 13 percent. To znamená pravdepodobnosť 1 z 8, že dostanete rakovinu prsníka. Existuje však niekoľko faktorov, ktoré môžu zvýšiť riziko, že sa u vás toto nebezpečné nádorové ochorenie objaví. Čo to znamená mať vysoké riziko vzniku rakoviny prsníka a ako sa mu dá predísť?
Tento termín označuje pravdepodobnosť, že sa u ženy vyvinie táto forma rakoviny počas jej života. Niektoré ženy majú vyššie riziko ako iné v dôsledku nesprávneho životného štýlu a genetických či environmentálnych faktorov. To však neznamená, že určite ochorieme na toto zákerné ochorenie, no je o tom dobre vedieť, aby sme mohli urobiť isté preventívne opatrenia.
Faktory zvyšujúce riziko rakoviny prsníka
Karcinóm prsníka sa vyskytuje 100-krát častejšie u žien ako u mužov. So stúpajúcim vekom počet nových prípadov narastá. Najčastejšie sa vyskytuje vo vyspelých krajinách Európy, Severnej Ameriky, Austrálie a Nového Zélandu. U Afroameričaniek je častejší výskyt tripple negatívneho karcinómu vo veku pod 40 rokov. V rozvojových krajinách sa častejšie diagnostikuje v pokročilých štádiách.
Genetická predispozícia a rodinná anamnéza
Ak sa v rodine vyskytli prípady rakoviny prsníka, najmä ak ňou trpela matka, sestra alebo dcéra, môže ísť o vyššie riziko. Existujú navyše určité gény BRCA1 a BRCA2, ktoré sú spojené s vyšším rizikovým karcinómom prsníka. Výskyt skoro štvrtiny karcinómov prsníka je viazaný s pozitívnou rodinnou anamnézou. Ak má žena prvostupňového príbuzného (rodič, súrodenec, alebo dieťa) s karcinómom prsnej žľazy, jej riziko je 1,75 násobne vyššie. Ak má dvoch prvostupňových príbuzných, jej riziko stúpa 2,5 násobne. Riziko závisí aj od veku príbuzných v čase diagnózy.
Vek a telesná hmotnosť
Riziko vzniku rakoviny prsníka stúpa i s vekom. Čím je žena staršia, tým je pravdepodobnosť vyššia. Vysoké ženy majú vyššie riziko karcinómu prsníka ako nízke. Pravdepodobne to súvisí s výživou v detstve a so skorým nástupom menštruácie. Hmotnosť ako rizikový faktor závisí od veku ženy. U obéznych žien po menopauze sa riziko karcinómu prsníka zvyšuje. Príčinou je veľký objem tukového tkaniva, v ktorom sa tvorí estrogén. Toto riziko je zaznamenané už u žien, ktoré s nástupom menopauzy priberú 10 kg v porovnaní s tými, ktoré si udržia rovnakú hmotnosť. U žien pred menopauzou je situácia odlišná. Ženy s vysokou hmotnosťou majú nižšie riziko vzniku karcinómu často v dôsledku anovulačných cyklov a polycystických vaječníkov.
Hormonálna expozícia
Zvýšené množstvo endogénnych estrogénov je zodpovedné za zvýšené riziko karcinómu prsníka, čomu zodpovedná skorý nástup menštruácie a neskorá menopauza. Oneskorenie nástupu menštruácie o každý 1 rok znižuje riziko o 5 percent a každý rok oddialenia menopauzy zvyšuje riziko o 5%. Pôrod znižuje riziko karcinómu prsníka. Tento efekt je významnejší, ak je prvorodička vo veku 20 rokov, kedy riziko klesá o 20 percent. Vo veku 25 rokov klesá o 10 percent. Ak žena rodí po 35. roku, alebo nemá deti, jej riziko vzniku karcinómu stúpa o 5 percent. Ochranný efekt pôrodu trvá 10 rokov po narodení dieťaťa a vzťahuje sa na hormonálne pozitívne karcinómy.
Zdrojom exogénnych estrogénov je hlavne hormonálna antikoncepcia a hormonálna substitučná liečba, ktoré sa začali používať v 60-tych rokoch minulého storočia. Nie sú jednoznačné údaje o tom, že používanie orálnych kontraceptív zvyšuje riziko karcinómu prsníka, hlavne ak ich žena prestala užívať pred viac ako 10-timi rokmi. Relatívne riziko vzniku karcinómu je u žien, ktoré užívajú hormonálnu substitučnú liečbu. Významne klesá po dvoch rokoch od jej ukončenia. Závisí aj na podiele estrogénov - gestagénov v preparátoch.
Životný štýl a environmentálne faktory
Metaanalýza 53 klinických štúdií dokázala, že denná konzumácia 35-45 g alkoholu zvyšuje riziko karcinómu prsníka o 32 percent a denné navýšenie o ďalších 10 g posúva toto riziko o 7,1% vyššie. So súbežným fajčením, hlavne u mladých žien, toto riziko ešte viac stúpa. Nočná práca je v súčasnej dobe ponímaná ako potenciálny karcinogén. Ak je organizmus hlavne medzi jednou a druhou hodinou ráno vystavený svetlu, dochádza k potlačeniu tvorby melatonínu. Pôsobenie ionizačného žiarenia na hrudník sa považuje za rizikový faktor hlavne medzi 10-45 rokom života. Ide najmä o pacientky, ktoré podstúpili rádioterapiu pre Hodgkinov lymfóm, alebo ktoré prežili únik žiarenia pri nukleárnych katastrofách. Rizikové sú zobrazovacie vyšetrenia s pôsobením ionizačného žiarenia u skupiny žien s genetickými mutáciami v géne BRCA 1,2.
Vnútromaternicové teliesko Mirena
Za posledných 100 rokov došlo k veľkému pokroku v technológii riadenia antikoncepcie. Lekárski odborníci navrhli niekoľko zariadení, aby sa vyhli počatiu. Jedným z najobľúbenejších zariadení je Mirena. Je to plastový rám v tvare T vložený do maternice, aby poskytoval dlhodobú kontrolu pôrodnosti uvoľňovaním hormónu progestínu. Mirena je vnútromaternicové hormonálne teliesko (IUD) používané na prevenciu tehotenstva až 5 rokov po zavedení. Funguje tak, že zahusťuje hlien v krčku maternice a zabraňuje spermiám vstúpiť do maternice alebo oplodniť vajíčko. Mirena a hormóny majú priamu koreláciu. Ide o hormonálne vnútromaternicové teliesko s infúziou hormónov nazývaných levonorgestrel, ktoré sa často používa v antikoncepčných tabletkách. Levonorgestrel sa uvoľňuje do maternice a len malé množstvá sa dostávajú do krvi. Neobsahuje žiadny estrogén. V roku 2009 FDA schválil Mirenu aj ako liečbu silnej menštruácie.
Mirena je viac ako 99% účinná pri prevencii tehotenstva a môže trvať až päť rokov. Môžete ho použiť aj počas dojčenia svojho dieťatka. Lekár pracuje v sterilných podmienkach. Na určenie polohy maternice sa robí podrobné vyšetrenie panvy. Tenaculum, chirurgická kliešťa, sa zavedie pomaly pomocou zrkadla. Zo sterilného balenia sa vyberie IUD a zavádzač. Máte menej ako 1 percento pravdepodobnosti, že otehotniete v prvom roku používania Mireny. Existuje riziko mimomaternicové tehotenstvo. Je možné vypudiť Mirenu aj z maternice. Mirena je veľmi účinná antikoncepcia, ktorá nezahŕňa žiadny chirurgický proces. Je to zariadenie, ktoré je ekonomické a pomáha pri plánovaní rodiny. Keďže Mirena nemá estrogén, vedľajšie účinky sú v porovnaní s inými antikoncepčnými tabletkami oveľa menšie.
Mirena a riziko rakoviny prsníka
Nová štúdia publikovaná na JAMA rozpútala opäť vášne. Na titulkách časopisov sa objavilo tvrdenie, že spôsobuje/zvyšuje rakovinu prsníka. Hormonálne vnútromaternicové teliesko (Hormonal intrauterine device - IUD) je drobný predmet, ktorý sa zavádza (gynekológom) do maternice. Jeho úlohou je zabraňovať nechcenému otehotneniu a to zahustením hlienu krčka maternice a stlmením a znížením pohyblivosti spermií. Štúdia skúmala Levonorgestrelový vnútromaternicový systém (LNG-IUS), čo je typ dlhodobej antikoncepcie, ktorá uvoľňuje progestín do dutiny maternice konštantnou, postupnou rýchlosťou 0,02 mg za deň cez membránu zariadenia. Keďže sa zavádza priamo do maternice, jeho koncentrácia je v tejto časti vyššia v porovnaní s užívaním perorálnych tabliet s jeho obsahom. Táto vyššia hladina bráni bežnej funkcii endometria, ktoré následne zhoršuje transport spermií, oplodneniu a znemožňuje implantáciu potencionálneho vajíčka.
Celkovo sledovali vyše 78,5 tisíc používateliek IUD vo veku 15-49 rokov a porovnali to s rovnakým počtom ľudí, ktorí ju nepoužívali. Výsledok: táto štúdia zistila zvýšené riziko o 14 na 10 000 žien. Výskumníci sa snažili zohľadniť rozdiely medzi týmito skupinami ako vzdelanie, vek, počet detí, užívanie liekov na plodnosť, endometriózu, PCOS. Výskum ale nezohľadnil ďalšie dôležité rizikové faktory ako je napríklad: obezita, konzumácia alkoholu, fajčenie či fyzická aktivita (konkrétne jej nedostatok) a ani genetické predispozície. Ako rizikový faktor sa udáva aj skoré menarché a neskorá menopauza (tzn. hormonálne faktory ako je dlhá expozícia estrogénom). Problematika rakoviny spočíva aj v tom, že sa jedná o multifaktoriálne a veľmi komplexné ochorenie. Vo výsledku zo štúdie môžeme povedať iba, že je pravdepodobné, že existuje malé (!) spojenie medzi IUD a rakovinou prsníka, ale nie, že IUD rakovinu prsníka spôsobuje, ak by vám to niekto takto prezentoval.
Aktuálne pribúdajú dôkazy o zvýšenom riziku rakoviny prsníka u žien používajúcich LNG-IUD (vnútromaternicové teliesko uvoľňujúce levonorgestrel (LNG)). V nedávnom systematickom preskúmaní (Conz a kol., 2020) používanie LNG-IUD súviselo s významne zvýšeným rizikom rakoviny prsníka (OR 1.16; 95%CI: 1.06-1.28, P<0.01). Siegelmann-Danieli a kol. (2018) pozorovali významne zvýšené riziko invazívnej rakoviny prsníka (P=0.014) v skupine mladších používateliek LNG-IUD (40 - 45 rokov). Vo veľkej celonárodnej štúdii v Dánsku (Mørch a kol. 2017), ktorá sledovala 1.8 milióna žien vo veku 15 - 49 rokov, používateľky LNG-IUD mali riziko rakoviny prsníka zvýšené o 21% (RR 1.21, 95%CI: 1.11−1.33). V nórskej štúdii vykonanej v rámci národného skríningového programu (Ellingjord-Dale a kol., 2017), riziko rakoviny prsníka významne rástlo s trvaním užívania LNG-IUD; riziko bolo zvýšené o 17% pri používaní LNG-IUD 2 - 5 rokov; o 16% pri používaní 6 - 10 rokov a až o 35% pri používaní LNG-IUD dlhšie ako 10 rokov (P<0.0001). Vo veľkej celonárodnej štúdii vykonanej vo Fínsku (Soini a kol., 2016), ženy používajúce LNG-IUD mali zvýšené riziko jednak duktálnej (SIR 1.20, 95%Cl: 1.14-1.25, P<0.001) a jednak lobulárnej rakoviny prsníka (SIR 1.33, 95%CI: 1.20-1.46, P<0.001). Najvyššie riziko rakoviny prsníka bolo pozorované u žien, ktoré používali LNG-IUD dlhšie ako 10 rokov (SIR 1.73, 95%Cl 1.37-2.15, P<0.001 pre lobulárnu rakovinu). Trinh a kol. (2008) zistili, že ženy používajúce LNG-IUD v čase diagnózy rakoviny prsníka a ktoré pokračovali v jeho používaní, mali viac ako 3-násobne zvýšené riziko návratu ochorenia v porovnaní so ženami, ktoré nepoužívali LNG-IUD (HR 3.39; P=0.048).
Mirena a iné zdravotné riziká
V štúdii, ktorú vykonali Loopik a kol. (2020), používanie vnútromaternicových teliesok (väčšina žien používala LNG-IUD) súviselo s významne zvýšeným rizikom vývinu cervikálnej intraepiteliálnej neoplázie 3+ (RR 1.51, 95%CI:1.32−1.74). Cervikálna intraepiteliálna neoplázia 3+ (CIN3+) zahŕňa CIN3, adenokarcinóm in situ alebo rakovinu krčka maternice. Averbach a kol. (2018) hodnotili súvislosť medzi používaním vnútromaternicového telieska (IUD) podľa typu (LNG-IUD, medené IUD) a cervikálnou intraepiteliálnou neopláziou 2 a 3 (CIN2, CIN3), adenokarcinómom in situ alebo rakovinou (CIN2+ alebo CIN3+). Nedávne používanie LNG-IUD súviselo so štatisticky významne zvýšeným rizikom CIN2+ (RR 1.18, P<0.001) a CIN 2 (RR 1.44; P<0.001).
Shanmugasundaram a kol. (2016) preukázali, že používanie LNG-IUD zvyšuje koncentrácie faktorov ovplyvňujúcich zápalové a imunosupresívne zmeny v imunitnom prostredí krčka a sliznice maternice ako sú Monocyte Chemoattractant Protein-1, TNFalpha, IL-1beta, IFNgamma, IL-12 a IFNalpha2. V štúdii, ktorú vykonali Smith-McCune a kol. (2020), používateľky LNG-IUD v porovnaní so ženami, ktoré ho nepoužívali, mali v sliznici maternice odlišne exprimovaných až 2 509 génov regulujúcich predovšetkým imunitné a zápalové dráhy. Faktory znižujúce lokálnu imunitu v oblasti krčka maternice, zvyšujú riziko získania infekcií HIV (ľudský imunodeficientný vírus) a HPV (ľudský papilóma vírus).
V štúdii, ktorú realizovali Andersen a kol. (2015), riziko gliómu (zhubný nádor mozgu) bolo najvyššie pri používaní antikoncepcie (tablety alebo LNG-IUD) obsahujúcej len gestagén (OR 2.8, 95%CI: 1.6−5.1). Používanie LNG-IUD súviselo s takmer 2.5-násobne zvýšeným rizikom gliómu (OR 2.4 95%Cl: 0.8−6.8). Supartoto a kol. (2019) zistili, že čím dlhšie sa používali antikoncepčné gestagény, tým nižšia bola expresia progesterónového receptora (PR) a NF2 (Neurofibromatosis-2) génu v sére. V štúdii, ktorú realizovali Wigertz a kol. (2006) používanie dlhodobo pôsobiacej hormonálnej antikoncepcie (LNG-IUD, antikoncepčné injekcie a antikoncepčné implantáty) súviselo s 1.5-násobne vyšším rizikom meningiómu (OR 1.5, 95%Cl: 0.9−2.6). Riziko meningiómu rástlo s dĺžkou jej používania a bolo takmer 3-násobne vyššie pri používaní 10 rokov a dlhšie (OR 2.7, 95%Cl: 0.9−7.5). Harland a kol. (2018) zistili významne zvýšené riziko opakovania ochorenia na meningióm (P=0.038) a kratšie prežitie bez progresie ochorenia u žien používajúcich antikoncepciu obsahujúcu len gestagén. Podobne aj najaktuálnejšie štúdie pozorovali súvislosť medzi používaním syntetických gestagénov a rizikom vývinu meningiómu (Malaize a kol., 2021, Apra a kol., 2020).
Vnútorný príbeh: Hormonálna antikoncepcia a jej účinky na vás
Prínosy hormonálnych IUD
Hormonálna IUD ako ochrana proti neželanému otehotneniu má aj iné benefity. Podľa švédskej štúdie používanie IUD s levonorgestrelom významne znižuje riziko karcinómu endometria bez ohľadu na vek a menopauzálny stav. Teliesko vo vnútri maternice uvoľňuje levonorgestrel, ktorý pôsobí proti endogénne pôsobiacemu estrogénu. Následkom je atrofická sliznica endometria a inhibícia jeho proliferácie. Zjednodušene: je nízke a viac nerastie. Zaujímavé je, že tento mechanizmus sa môže použiť aj na liečbu atypie endometria a nízkeho stupňa rakoviny. IUD zároveň znižuje riziko rakoviny krčka maternice a to buď mechanickým strhnutím buniek poškodených HPV vírusom alebo lokálnej imunitnej odpovedi, ktorá vznikne počas vkladania/vyberania telieska. Zhrnula by som to nasledovne: niekde získaš, niekde stratíš.
Hradená liečba sa môže indikovať a) pri silnom menštruačnom krvácaní (hypermenorea) v reprodukčných rokoch, keď pre recidivujúce hypermenorey, pri zlyhaní klasickej hormonálnej liečby, je pre anemizáciu indikovaná hysterektómia, b) pri silnom nepravidelnom krvácaní (menometrorágia) v premenopauze pri zlyhaní klasickej hormonálnej liečby dysfunkčného krvácania v premenopauze absolvovala pacientka opakované kyretáže (dvakrát a viac), c) pri prekanceróze a prevencii karcinómu endometria pri histologicky potvrdenej hyperplázii endometria u pacientiek so zvýšeným rizikom karcinómu endometria (pacientky, u ktorých je obezita, diabetes mellitus, hypertenzia, nulliparita, rakovina endometria alebo hrubého čreva v anamnéze), d) ako hormonálna substitučná liečba v postmenopauze u pacientiek s pozitívnou rodinnou anamnézou karcinómu prsníka ako súčasť kombinovaného režimu.
Konzultácia s lekárom
Používateľky by mali byť samozrejme informované o všetkých možných rizikách a benefitoch pri ich nasadzovaní. Ak máme rodinnú históriu rakoviny prsníka alebo iné faktory zvyšujúce riziko, poraďme sa so svojim lekárom o možnostiach monitorovania a prevencie. Zvýšené riziko rakoviny prsníka neznamená, že hneď na túto chorobu ochorieme. Existuje mnoho krokov, ktoré môžeme podniknúť na minimalizáciu tohto rizika a zachovanie zdravých prsníkov.
