Tehotenstvo a sekundárna amenorea: Komplexný pohľad

Menštruačný cyklus je komplexný proces, ktorý zohráva kľúčovú úlohu v reprodukčnom zdraví ženy. Poruchy menštruačného cyklu, vrátane absencie menštruácie (amenorea), môžu mať rôzne príčiny a dôsledky. Tento článok sa zameriava na preskúmanie sekundárnej amenorey, jej príčin, diagnostiky a možností liečby, s dôrazom na vzťah k tehotenstvu a ďalším zdravotným komplikáciám.

Amenorea je medicínsky výraz pre neprítomnosť menštruačného krvácania. Každá štvrtá žena, ktorá nie je tehotná, nedojčí a nie je v štádiu menopauzy, sa stretáva s problémom oneskorenej menštruácie. Amenorea je absencia menštruácie počas troch alebo viacerých po sebe nasledujúcich mesiacov.

Typy Amenorey

Rozlišujeme dva hlavné typy amenorey:

• Primárna amenorea: Absencia prvej menštruácie do veku 15-16 rokov za prítomnosti sekundárnych pohlavných znakov (vývoj mliečnych žliaz, rast ochlpenia v podpazuší a v pubickej oblasti). Väčšinou sa s týmto stretávame u mladých dievčat. Absenciu menštruácie je potrebné riešiť, ak má dievča 16 rokov a zároveň má normálny vývoj iných pubertálnych znakov.
• Sekundárna amenorea: Charakterizovaná absenciou menštruácie u žien, ktoré mali pravidelný menštruačný cyklus. Sekundárna amenorea je vtedy, keď už k menštruácii niekedy došlo, ale zmizla.

Ďalej môžeme amenoreu klasifikovať podľa charakteru abnormalít:

• Pravá amenorea: Prejavuje sa neprítomnosťou menštruačnej krvi v maternici a pošve. Vyskytuje sa pri hormonálnych poruchách, patológiách maternice, vaječníkov, hypotalamo-hypofyzárneho systému.
• Falošná amenorea: Sprevádzaná hromadením menštruačnej krvi v maternici a pošve v dôsledku neschopnosti jej odtoku. Vyvíja sa pri štrukturálnych zmenách v pohlavnom ústrojenstve (vaginálne zrasty, nepriechodnosť panenskej blany).

Absencia menštruácie môže byť fyziologická alebo patologická. Fyziologickú amenoreu sprevádza prirodzená neprítomnosť menštruácie, ktorá si nevyžaduje liečbu. Pri patologickej amenorei dochádza k zastaveniu menštruácie v dôsledku ochorení reprodukčného a endokrinného systému, ktoré si vyžadujú diagnostiku a liečbu.

Príčiny Sekundárnej Amenorey

Spektrum príčin sekundárnej amenorey je veľmi široké. Sekundárna amenorea môže byť aj normálna. Medzi najčastejšie príčiny sekundárnej amenorey patria:

Fyziologické príčiny

• Tehotenstvo: Počas tehotenstva sa menštruácia zastaví. Niektoré ženy môžu mať naďalej nepravidelné krvácanie počas prvého trimestra.
• Dojčenie: Počas dojčenia môže u niektorých žien dôjsť k dočasnému oneskoreniu návratu menštruácie v dôsledku hormonálnych zmien.
• Menopauza: Perimenopauza alebo prechod do menopauzy sa začína vtedy, keď sa intervaly medzi menštruáciami začínajú predlžovať, a končí sa samotnou menopauzou.
• Chirurgické odstránenie maternice a prídavných orgánov: Odstránenie vaječníkov a vajíčkovodov vedie k absencii menštruácie.

Životný štýl

• Stresová amenorea: Sekundárna amenorea často súvisí s emočným vypätím, ktoré vedie k pozastaveniu menštruačného cyklu.
• Hmotnostné výkyvy: Nie len príliš prudký úbytok hmotnosti, ale aj obezita môžu narúšať menštruačný cyklus.
• Intenzívne cvičenie: Veľmi intenzívne cvičenie môže tiež narúšať menštruáciu a stretávame sa s ním najmä u vrcholových športovkýň. V prípade vrcholového športu nemožno opomenúť aj zneužívanie anabolických steroidov, ktoré rozvracajú celý hormonálny systém.

Lieky

Sekundárna amenorea môže byť aj liekmi navodená, napr. pri hormonálnom teliesku, či kontinuálnom užívaní antikoncepcie. Vyblokovanie menštruácie je liečba pri niektorých ochoreniach, ako je endometrióza, PMSD, silné krvácanie. Nepriaznivo môžu pôsobiť aj niektoré lieky. Porucha, ktorá vzniká na pozadí užívania liekov (antikoncepcia, chemoterapeutiká, antipsychotiká).

Hormonálne poruchy

Pri hyperprolaktinémii ide o poruchu hypofýzy. Prolaktín je hormón, ktorý je zodpovedný za produkciu materského mlieka. Tvorí sa v časti mozgu nazývanej hypofýza. Hladinu prolaktínu môžu zvyšovať aj niektoré lieky.

Ochorenia vaječníkov

Na úrovni vaječníkov je to najčastejšie PCOS (syndróm polycystických vaječníkov), predčasné ovariálne zlyhanie (POI), nádor na vaječníku. Sekundárna amenorea sa môže vyskytnúť na pozadí dysfunkcie vaječníkov, ktorú sprevádza porucha produkcie pohlavných hormónov (estrogén, progesterón) a tvorby vajíčok.

Ochorenia maternice

Znamená prítomnosť zrastov v maternici. Tieto zrasty bránia normálnej funkcii endometria. Príčinou sú kyretáže a operácie v maternici. Sekundárna amenorea sa môže vyvinúť pri Shihanovom syndróme - popôrodnej nekróze hypofýzy, ktorá vzniká v dôsledku masívnej straty krvi pri popôrodnom krvácaní. Tento stav môže viesť k nedostatočnej produkcii hormónov, ktoré hypofýza normálne vylučuje. Ashermanov syndróm - vznik vnútromaternicových synechií (zrastov), ktoré sa vytvorili po potratoch, operáciách maternice alebo infekciách, môže byť tiež príčinou sekundárnej amenorey.

Ďalšie príčiny

• Anorexia nervosa
• Syndróm polycystických vaječníkov (PCOS)
• Endometrióza
• Benígne novotvary v maternici (fibrómy, myómy, polypy)
• Rakovina reprodukčných orgánov (krčka maternice a tela maternice, vaječníkov, pošvy)
• Zápalové ochorenia panvových orgánov (ooforitída, salpingitída, endometritída, adnexitída)
• Predčasné vyčerpanie vaječníkov (pred 40. rokom života)
• Nádory hypofýzy (kraniofaryngióm, prolaktinóm) a hypotalamu (glióm, hamartóm)
• Sekundárny (získaný) hypogonadizmus
• Hyperprolaktinémia
• Chronické ochorenia štítnej žľazy (hypotyreóza, hypertyreóza)
• Patologické stavy nadobličiek (hyperplázia kôry nadobličiek, Cushingov syndróm)
• Diabetes mellitus

Klasifikácia Amenorey Podľa Etiológie

Klasifikácia amenorey podľa etiológie je založená na identifikácii faktorov, ktoré vedú k absencii menštruácie. Tento prístup pomáha určiť mechanizmus vzniku patológie a zvoliť najlepšiu metódu liečby.

• Gestačná: Absencia menštruácie v dôsledku tehotenstva.
• Laktačná: Amenorea vyskytujúca sa počas dojčenia v dôsledku zvýšenej hladiny hormónu prolaktínu, ktorý potláča ovuláciu.
• Klimaktérium: Prirodzené nezvratné ukončenie menštruácie v dôsledku vyčerpania folikulárnej rezervy v súvislosti s vekom a zníženej produkcie pohlavných hormónov.
• Hypogonadotropná: Absencia menštruácie spôsobená zníženou sekréciou gonadotropínov (luteinizačných a folikuly stimulujúcich hormónov) v hypotalamo-hypofyzárnom systéme.
• Prolaktín: Absencia menštruácie spôsobená patologicky zvýšenými hladinami prolaktínu, ktorý potláča sekréciu gonadotropínov a ovuláciu.
• Posttraumatická: Absencia menštruácie po úraze alebo operácii panvových orgánov.
• Psychogénna: Amenorea spôsobená hormonálnou poruchou na pozadí chronického stresu.
• Štítna žľaza: Absencia menštruácie vyvolaná ochoreniami štítnej žľazy, sprevádzaná nedostatkom alebo nadbytkom hormónov štítnej žľazy.
• Lieky: Porucha, ktorá vzniká na pozadí užívania liekov (antikoncepcia, chemoterapeutiká, antipsychotiká).
• Infekčná: Absencia menštruácie v dôsledku zápalových ochorení panvových orgánov (salpingitída, ooforitída, endometritída).
• Ovulácia: Absencia menštruácie v dôsledku absencie ovulácie.
• Normogonadotropná: Amenorea, pri ktorej hladina gonadotropínov zostáva v normálnych medziach, ale menštruácia absentuje v dôsledku iných porúch (syndróm polycystických vaječníkov, hyperandrogenizmus).

Stav, pri ktorom sa po vyšetrení nedá určiť príčina absencie menštruácie, sa nazýva nešpecifikovaná amenorea. Táto diagnóza sa stanovuje po vylúčení iných typov amenorey.

Príznaky Amenorey

U žien, ktoré mali v minulosti pravidelný menštruačný cyklus sa amenorea začína veľkým oneskorením menštruácie. V závislosti od príčiny patológie sa môžu objaviť ďalšie klinické príznaky. Medzi prejavy amenorey patria:

• Samotné chýbanie menštruácie.
• Návaly tepla.
• Suchosť vaginálnej sliznice.
• Bolesti hlavy.
• Akné.
• Hirzutizmus - zarastanie na miestach, ktoré sú typické pre mužov (tvár, hrudník…).
• Vypadávanie vlasov.
• Bolesť v oblasti panvy.
• Zmena veľkosti pŕs.
• Priberanie na váhe alebo strata hmotnosti.
• Zvýšený rast ochlpenia.
• Zmena (zhrubnutie) hlasu.
• Strata vaginálnej vlhkosti (suchá pošva, pohlavný styk môže byť pre ženu preto bolestivý).
• Výtok z bradaviek.
• Suchosť, svrbenie a pálenie v pošve.
• Časté bolesti hlavy a závraty.
• Náhla zmeny nálad.
• Poruchy zraku.

Pri amenoree sa môže vyskytnúť aj zvýšené vypadávanie vlasov na hlave.

Štádiá Rozvoja Amenorey

Podľa dĺžky absencie menštruácie je možné rozdeliť amenoreu do niekoľkých skupín:

• Amenorea prvého (mierneho) stupňa: Absencia menštruácie do jedného roka.
• Amenorea druhého (stredného) stupňa: Absencia menštruácie od jedného do troch rokov.
• Amenorea tretieho stupňa: Absencia menštruácie viac ako tri roky.

Náročnosť obnovenia menštruačného cyklu a fertility (schopnosti otehotnieť) závisí od dĺžky trvania abnormálneho stavu. Pri dlhodobej absencii menštruácie môže dôjsť k atrofii endometria (sliznice vystielajúcej dutinu maternice), čo sťažuje obnovenie menštruačného cyklu.

Možné Komplikácie Amenorey

Samotná amenorea nie je život ohrozujúci stav. Je však dôležité zistiť príčinu amenorey, ktorá sa musí liečiť, aby nedošlo ku komplikáciám, ktoré spôsobuje amenorea.

Nebezpečenstvo amenorey spočíva v jej schopnosti viesť k zníženiu libida a predčasným menopauzálnym príznakom (náhle návaly horúčavy, suchosť pošvy). Existuje aj zvýšené riziko zhoršenia psycho-emocionálneho stavu (náhle zmeny nálad, zvýšená úzkosť, depresia).

• Neplodnosť: Infertilita a ťažkosti s otehotneným. Pri chýbaní menštruácie nedochádza ani k ovulácii, teda k uvoľneniu vajíčka do vajcovodov, ktoré by mohlo byť potencionálne oplodnené spermiou. V dôsledku toho môže viesť k problémom s počatím. Ak je príčinou amenorey hormonálna porucha, môže dochádzať k spontánnym potratom, alebo iným komplikáciám v priebehu tehotenstva.
• Osteoporóza: Zníženie pevnosti kostí, čo vedie k zvýšenému riziku zlomenín. Vzniká v dôsledku nedostatku estrogénu, ktorý udržiava minerálnu hustotu kostí. Hormonálne poruchy sa môžu prejaviť vznikom amenorey a môžu byť sprevádzané zníženou hladinou estrogénu, čo vedie k včasnému rozvoju osteoporózy. Strata menštruácie je spojená s osteoporózou, čiže u žien sa častejšie objavujú zlomeniny a kosti majú menšiu hustotu.
• Kardiovaskulárne ochorenia: Ateroskleróza, hypertenzia, infarkt myokardu. Vznikajú na pozadí zníženej produkcie estrogénu, ktorý zvyšuje elasticitu cievnych stien a zlepšuje prietok krvi.
• Metabolické poruchy: Sklon k obezite, rozvoj cukrovky. Súvisia aj s nedostatkom estrogénu, ktorý reguluje hladinu glukózy v krvi a zabraňuje nadmernému hromadeniu tuku.
• Maskulinizácia: Nadmerný rast ochlpenia na tvári a tele, zhrubnutie hlasu. Vyvíja sa na pozadí zvýšenej hladiny androgénov (mužských pohlavných hormónov - testosterónu, androstendiónu).
• Rakovina maternice: Pri dlhotrvajúcej anovulácii a nadbytku estrogénov dochádza k zhrubnutiu sliznice maternice (hyperplázia endometria), čo môže viesť k malígnej degenerácii.
• Psychické problémy: Chýbanie menštruácie môže byť pre ženu značne stresujúce a môže spôsobovať psychické problémy. Tomu môžu čeliť najmä mladé dievčatá, ktoré sa cítia pod tlakom z toho, že ešte nemenštruovali, zatiaľ čo ich rovesníčky už áno.
• Bolesť v oblasti panvy: Anatomické príčiny amenorey môžu byť nezriedka sprevádzané pocitom bolesti alebo tlaku v panve.

Diagnostika Sekundárnej Amenorey

Vzhľadom na rozsiahle spektrum príčin amenorey je diagnostika mnohokrát náročná a vyžaduje si spoluprácu gynekológa s ďalšími špecialistami. Ak sa objaví krvácanie v čase, keď zvyčajne mávate menštruáciu, odporúča sa urobiť si tehotenský test. Najčastejším dôvodom falošne negatívneho testu je, že si ho žena spraví príliš skoro. To znamená, že je tehotná, ale nemá ešte dostatočne vysokú hladinu hCG (ľudský choriový gonadotropín, tehotenský hormón) v moči, aby ho tehotenský test dokázal detekovať. Ideálne je urobiť si test až po pár dňoch od nedostavenia sa menštruácie v očakávanom termíne.

Ak vám mešká menštruácia 3 a viackrát, je samozrejme dôležité navštíviť lekára či lekárku.

Diagnostický proces zahŕňa:

Anamnéza

Podrobná anamnéza, lekár sa pýta na všetky lieky, ktoré doteraz pacientka užívala. Na začiatku diagnostického procesu je dôležité vylúčiť tehotenstvo. To je možné buď pomocou tehotenského testu, alebo ultrasonograficky. Ak sa tehotenstvo nepotvrdí, pátrame po iných príčinách. Vždy je potrebné najprv zvážiť bežnejšie menej závažné diagnózy, ktoré sa často dajú pomerne ľahko odstrániť, ako napríklad nadmerný stres, nedostatočná, alebo nadmerná výživa. Stanovenie takýchto príčin môže vychádzať z anamnézy, základného telesného vyšetrenia, spolu s krvným obrazom.

Fyzikálne vyšetrenie

Pri vstupnej konzultácii gynekológ analyzuje ťažkosti pacientky, upresní čas nástupu menštruácie a dĺžku neprítomnosti menštruácie, počet tehotenstiev a pôrodov. Lekár preštuduje anamnézu vrátane údajov o chronických a nedávnych akútnych infekciách pohlavných orgánov, úrazoch a operáciách v oblasti panvy a hlavy. Rovnako vyhodnotí životný štýl pacientky - prítomnosť stresu, stravovacie návyky, úroveň fyzickej aktivity, užívanie liekov (antidepresíva, antikoncepcia). Potom vykoná fyzikálne vyšetrenie na gynekologickom kresle. Lekár posúdi stav vonkajších a vnútorných pohlavných orgánov, aby vylúčil známky zápalu a iné anomálie. Gynekológ tiež vyšetrí mliečne žľazy, aby určil stupeň ich vývoja, ich stav a vylúčil galaktoreu (abnormálne vylučovanie mlieka, ktoré nesúvisí s dojčením).

• Gynekologické vyšetrenie pohlavných orgánov.

Hormonálny profil

Na objasnenie príčiny amenorey môže gynekológ predpísať vyšetrenie hormónov (estrogén, progesterón, prolaktín, kortizol, luteinizačné a folikuly stimulujúce hormóny). Hormonálne poruchy si, samozrejme, vyžadujú komplexné vyšetrenie hormonálneho profilu, a to nie len hormónov podieľajúcich sa na riadení menštruačného cyklu, ale aj hormónov štítnej žľazy. Hypofunkcia štítnej žľazy môže spôsobovať nepravidelný menštruačný cyklus, alebo až jeho úplné vymiznutie. Poruchy na úrovni podmozgovej žľazy si vyžadujú okrem hormonálneho vyšetrenia aj magnetickú rezonanciu, aby bolo možné vylúčiť nádorové ochorenie, ktoré je vyvolávajúcou príčinou.

• Celkový hormonálny profil - testy - hormóny štítnej žľazy, estrogény, folikuly stimulujúci hormón, luteinizačný hormón, prolaktín.

Zobrazovacie metódy

Na vylúčenie anatomických abnormalít sa využíva ultrasonografické vyšetrenie. V prípade, že takéto zobrazenie nie je dostatočné, môže byť nutné využiť magnetickú rezonanciu alebo aj hysteroskopiu.

• Sonografické vyšetrenie pohlavných orgánov.

Ďalšie vyšetrenia

Iné špeciálne vyšetrenia nariadené gynekológom alebo endokrinológom.

Liečba Sekundárnej Amenorey

Liečba amenorey sa odvíja od vyvolávajúcej príčiny. V niektorých prípadoch je dostačujúca zmena životného štýlu, stravovacích návykov, dostatočná psychohygiena. Ak si to situácia vyžaduje, tak môže pomôcť spolupráca so psychológom. Ak ide o amenoreu vyvolanú liekmi, treba túto terapiu prehodnotiť a prípadne aj zmeniť. K chirurgickému zákroku môže byť indikovaná pacientka s odstrániteľnými anatomickými odchýlkami. Rovnako tak aj v prípade nádorových ochorení podmozgovej žľazy, ak to ich lokalizácia, šírenie do okolitých štruktúr a celkový obraz ochorenia dovoľujú.

Terapia amenorey je zameraná na obnovenie hormonálneho pozadia, menštruačného cyklu a plodnosti. Liečebný protokol primárnej amenorey zahŕňa hormonálne lieky na kompenzáciu nedostatku vlastných hormónov a naštartovanie činnosti reprodukčného systému. Liečebný protokol sekundárnej amenorey spôsobenej hormonálnymi poruchami zahŕňa hormonálnu substitučnú liečbu, ktorá pomáha odstrániť endokrinnú nerovnováhu a obnoviť pravidelnú menštruáciu.

Medzi ďalšie spôsoby liečby amenorey patria:

• Antibiotiká - v prípade sprievodných bakteriálnych sexuálnych infekcií (chlamýdie, kvapavka, mykoplazmóza).
• Antivirotiká - pri vírusových ochoreniach (genitálny herpes, papilomavírusová infekcia) sprevádzaných poruchami menštruácie.
• Protizápalové lieky - na zmiernenie zápalu a opuchu pri zápalových patologických stavoch reprodukčného systému (ooforitída, endometritída, adnexitída).
• Analgetiká - na zníženie bolestivého syndrómu v panvovej oblasti.
• Antidepresíva a antipsychotiká - na psycho-emocionálne poruchy ovplyvňujúce stabilitu menštruačného cyklu.
• Komplexy vitamínov a minerálov - na zlepšenie celkového stavu organizmu a podporu hormonálnej rovnováhy.

Na liečbu amenorey bez hormónov možno použiť lieky na indukciu (stimuláciu) ovulácie. Ovplyvňujú regulačné mechanizmy osi hypotalamus-hypofýza-vaječníky a nútia telo produkovať viac gonadotropínov, ktoré stimulujú vaječníky.

Hormonálna liečba

Hormonálna liečba pri absencii alebo oneskorení menštruácie sa volí individuálne v závislosti od príčiny amenorey, veku pacientky, prítomnosti sprievodných ochorení a reprodukčných plánov. Schéma hormonálnej liečby amenorey môže zahŕňať:

• Gestagény - používajú sa na vyvolanie menštruácie v prípade nedostatočnosti luteálnej fázy (nedostatok progesterónu v druhej polovici menštruačného cyklu) a syndrómu polycystických vaječníkov sprevádzaného chronickou anovuláciou.
• Estrogény - stimulujú rast a dozrievanie endometria a sú zahrnuté v klinických odporúčaniach na liečbu hypogonadotropnej a hypoestrogénnej amenorey.
• Agonisty dopamínu - pomáhajú obnoviť ovuláciu v prípade zvýšených hladín prolaktínu.
• Glukokortikoidy - potláčajú nadmernú sekréciu adrenokortikotropného hormónu a androgénov (testosterón, androstendión) pri patologických stavoch nadobličiek (Cushingov syndróm, hyperplázia kôry nadobličiek).
• Hormóny štítnej žľazy - normalizujú metabolizmus a regulujú syntézu luteinizačných a folikuly stimulujúcich hormónov pri poruchách menštruačného cyklu spôsobených hypotyreózou (znížená funkcia štítnej žľazy).

Pri funkčnej hypotalamickej amenorei (spojenej so stresom, anorexiou, fyzickým vyčerpaním) sa môžu použiť kombinované per...

tags: #tehotenstvo #sekundarna #amenorrhea