Toxoplazmóza je ochorenie spôsobené parazitickým prvokom Toxoplasma gondii. Tento parazit je rozšírený po celom svete a môže infikovať široké spektrum teplokrvných živočíchov, vrátane človeka. Zatiaľ čo u väčšiny zdravých jedincov prebieha infekcia asymptomaticky, u tehotných žien a osôb s oslabenou imunitou predstavuje vážne riziko.
Pôvodcom ochorenia je parazitický prvok Toxoplasma gondii, ktorý bol prvýkrát popísaný v roku 1908. Toxoplazma má zložitý vývojový cyklus, ktorý zahŕňa striedanie pohlavnej a nepohlavnej generácie a vyžaduje medzihostiteľa. Definitívnym hostiteľom, kde prebieha pohlavné rozmnožovanie, je mačka a niektoré mačkovité šelmy.
Životný cyklus parazita
Toxoplasma gondii je obligátny intracelulárny parazit, čo znamená, že sa množí len vo vnútri buniek. Pohlavný cyklus prebieha v epiteli tenkého čreva mačky, kde vznikajú oocysty. Tieto oválne útvary, merajúce približne 10 x 12,5 µm, sú vylučované stolicou mačky. Vo vonkajšom prostredí sa po niekoľkých dňoch stávajú infekčnými po sporulácii, kedy sa v nich vytvoria dve sporocysty obsahujúce štyri sporozoity.
Infikovaná mačka môže vylučovať veľké množstvo oocýst po dobu 1 až 3 týždňov. Oocysty sú mimoriadne odolné a za vhodných podmienok môžu prežívať v pôde niekoľko mesiacov až rok. Sú odolné voči mrazu, vysušeniu a dokonca aj niektorým dezinfekčným látkam.
Nepohlavný cyklus prebieha v tele medzihostiteľa, ktorý sa nakazil oocystami. Medzihostiteľmi sú teplokrvné stavovce, vrátane človeka. Po prehltnutí oocýst sa v čreve uvoľnia sporozoity, ktoré prenikajú do krvného obehu a šíria sa do rôznych tkanív a orgánov. Tu napádajú bunky a menia sa na tachyzoity, rýchlo sa deliace vegetatívne formy parazita. Tieto tachyzoity, merajúce približne 2 x 5 µm, sú charakteristické pre akútnu fázu toxoplazmózy.
Po znížení množenia sa tachyzoity diferencujú na bradyzoity, ktoré tvoria tkanivové cysty. Tieto cysty, s veľkosťou od 10 do 300 µm, môžu obsahovať tisíce až desaťtisíce bradyzoitov. Dokončenie vývojového cyklu nastáva, keď mačka skonzumuje tkanivá infikovaného medzihostiteľa. Bradyzoity sa uvoľnia, infikujú črevný epitel mačky, kde sa opäť menia na tachyzoity a následne na pohlavné formy, ktoré vedú k tvorbe nových oocýst.
Toxoplazmóza u imunokompetentných osôb
Väčšina získaných infekcií toxoplazmózou (80-90%) u imunokompetentných osôb prebieha asymptomaticky a benígne. U malého počtu ľudí sa môžu objaviť symptómy ako lymfadenopatia (zväčšenie lymfatických uzlín), horúčka, únava, nevoľnosť, bolesti hlavy a svalov. V závislosti od prevládajúcich symptómov sa hovorí o uzlinovej, očnej, cerebrálnej, viscerálnej alebo gynekologickej forme toxoplazmózy.
Získaná toxoplazmóza u imunodeficientných osôb sa prejavuje ako diseminovaná forma ochorenia, ktorá je skôr reaktiváciou latentnej infekcie ako primoinfekciou. Toxoplazmóza patrí medzi najčastejšie oportúnne ochorenia u pacientov s AIDS alebo po transplantácii orgánov.
Vrodená toxoplazmóza a riziko pre plod
Vrodená toxoplazmóza vzniká v dôsledku akútnej získanej infekcie matky počas tehotenstva alebo krátko pred otehotnením. Väčšinou sú tieto infekcie asymptomatické a odhalia sa až pri sérologickom vyšetrení.
Pravdepodobnosť infekcie plodu a rozsah jeho postihnutia závisí od obdobia, kedy k infekcii došlo:
- Infekcia v prvom trimestri alebo vysoká dávka parazita: Môže viesť k vážnym klinickým následkom, ako sú spontánny potrat, predčasný pôrod, narodenie mŕtveho dieťaťa, mikroftalmia (malé oči), mikrocefalus (malá hlava), hydrocefalus (nadmerné množstvo mozgovomieškového moku), poruchy centrálneho nervového systému, kalcifikácie v mozgu a bilaterálna chorioretinitída (zápal sietnice a cievovky).
- Infekcia v neskoršej fáze gravidity alebo nízka infekčná dávka: U dieťaťa sa nemusia objaviť žiadne skoré klinické prejavy, ale môže sa prejaviť protilátková a bunková imunitná odpoveď. Tkanivové cysty T. gondii pretrvávajú v sietnici, mozgu, myokarde a kostrových svaloch. Ak zostane infikované dieťa imunokompetentné po celý život, klinické príznaky ako chorioretinitída, encefalitída, psychické poruchy a oneskorený duševný vývin sa môžu objaviť neskôr v dospelosti.
Postihnutie oka u imunokompetentných osôb súvisí takmer vždy s kongenitálnou infekciou.
Diagnostika toxoplazmózy
Diagnostika toxoplazmózy je založená na sérologickom vyšetrení, histologickom vyšetrení lymfatických uzlín, placenty a priamom dôkaze trofozoitov v tkanivách alebo izolácii T. gondii.
Najčastejšie sa používajú nepriame diagnostické metódy na dôkaz antitoxoplazmových protilátok v sére. Medzi základné sérologické reakcie patria:
- Fixácia komplementu (KFR)
- Nepriama imunofluorescencia (NIFT)
- Enzýmová imunoanalýza a jej modifikácie (ELISA)
V minulosti sa používala aj imunoelektroforéza v agare (MPA), nepriama hemaglutinácia a neutralizačný test in vitro (Sabin-Feldmanova reakcia).
Keďže veľká časť populácie sa počas života stretla s toxoplazmózou a určité hladiny protilátok pretrvávajú, nestačí len zistiť prítomnosť protilátok. Pre posúdenie rizika infekcie plodu alebo potreby liečby je kľúčová znalosť fázy infekcie.
Sledovanie protilátok
Pri akútnej toxoplazmóze hladiny protilátok stúpajú (IgM a IgA strmo, IgG pozvoľne). V sére možno zistiť vysoký titer špecifických protilátok typu IgM a IgA, zatiaľ čo hladiny IgG sú spočiatku nízke. Vzostup titra protilátok svedčí o aktívnej infekcii, stabilne vysoké titre o nedávnej odznievajúcej infekcii a stabilne nízke titre o chronickej, latentnej infekcii.
Po odoznení akútnej fázy sú titre celkových protilátok stabilné alebo klesajú. Hladiny IgM a IgA postupne klesajú až na hranicu citlivosti stanovenia, zatiaľ čo IgG sa dlhodobo udržujú na vysokých hodnotách a len pomaly klesajú.
V prípade nejasností sa odporúča opakovať vyšetrenie o 2-3 týždne a sledovať dynamiku protilátok. Na základné screeningové vyšetrenie celkových protilátok sa používa komplement fixačná reakcia (KFR) alebo nepriamy imunofluorescenčný test (NIFT).
Význam rôznych typov protilátok
- Protilátky IgM: Sú markerom akútnej infekcie. Objavujú sa 2-4 týždne po infekcii a vymiznú do 9 mesiacov, hoci u niektorých pacientov môžu pretrvávať v nízkych hladinách dlhšie.
- Protilátky IgA: Ich prítomnosť je dôležitým potvrdením akútnej infekcie, pretože zvyčajne vymiznú skôr ako IgM (do 6 mesiacov).
- Protilátky IgG: Objavujú sa 1-2 týždne po infekcii, s vrcholom 2-5 mesiacov, a len pozvoľne klesajú. V nízkych titroch pretrvávajú roky, často doživotne.
Na presné určenie fázy infekcie sa v posledných rokoch využíva aj stanovenie avidity protilátok IgG, ktoré vyjadruje pevnosť väzby medzi antigénom a protilátkou. Nízka avidita signalizuje skorú fázu infekcie, zatiaľ čo vysoká avidita naznačuje prekonanú infekciu.
Skríning gravidných žien
Dôležitou súčasťou sérologickej diagnostiky je vyšetrovanie gravidných žien. V praxi sa osvedčuje skríning vychádzajúci z Thalhammerovej schémy:
- Prvé vyšetrenie: Čo najskôr po potvrdení tehotenstva (stanovenie celkových anti-toxoplazmových protilátok KFR).
- Ženy s prekonanou toxoplazmózou: Sú ďalej nesledované, pretože nákaza prekonaná pred tehotenstvom má protektívny účinok na plod.
- Ženy úplne negatívne: Podrobia sa druhému (4.-5. mesiac gravidity) a tretiemu (8.-9. mesiac) vyšetreniu.
- Sérokonverzia: Ak sa zistí sérologická pozitivita (IgM a IgA ELISA), znamená to, že došlo k infekcii počas tehotenstva.
U novorodencov, u ktorých tvorba protilátok ešte nie je úplne vyvinutá, môžu aj veľmi nízke hladiny IgM a IgA signalizovať infekciu. Dôkaz IgG protilátok a ich pozitivita ešte nesvedčí o infekcii, pretože tieto protilátky môže dieťa získať od matky transplacentárne.
Prevencia a liečba
Prevencia toxoplazmózy spočíva v dodržiavaní všeobecných hygienických zásad a preventívnych opatrení. U gravidných žien sa odporúča:
- Vyhýbať sa konzumácii surového alebo nedostatočne tepelne upraveného mäsa, vajec a nepasterizovaného mlieka.
- Dôkladne umývať zeleninu a ovocie, najmä ak pochádzajú zo záhradiek, kde sa môžu vyskytovať mačacie výkaly.
- Vyhýbať sa kontaktu s voľne žijúcimi mačkami a ich výkalmi.
- Pri starostlivosti o domácu mačku (najmä ak má voľný výbeh) dbať na zvýšenú hygienu, pravidelné čistenie mačacieho záchoda (ideálne denne) a nekŕmiť ju surovým mäsom.
V niektorých krajinách je zavedený povinný sérologický skríning gravidných žien na toxoplazmózu.
Terapia
Špecifická terapia u imunokompetentných osôb nie je rutinne indikovaná, s výnimkou primárnej infekcie počas gravidity, aktívnej chorioretinitídy, myokarditídy alebo iného orgánového postihnutia.
Terapia tehotných žien:
- V prvom trimestri sa používa len spiramycín.
- Kombinácia pyrimethamin - sulfadiazín sa odporúča od druhého trimestra, ak sú preukázateľné známky infekcie plodu.
Terapia u novorodencov:
- Podáva sa kombinácia pyrimethamin - sulfadiazín po dobu 4 týždňov, s následným podávaním spiramycínu po dobu 6 týždňov.
Účinok chemoterapeutík a protilátok pôsobí prevažne na trofozoitné štádium parazita. Na tkanivové cysty však nepôsobia, pretože bradyzoity v nich uložené sú chránené membránou cysty.
HIV a toxoplazmóza v tehotenstve | NEET PG 2021 | Dr. Shonali Chandra
Je dôležité si uvedomiť, že mnohé obavy týkajúce sa toxoplazmózy a mačiek sú založené na mýtoch. S primeranou prevenciou a informovanosťou je možné minimalizovať riziko nákazy a zabezpečiť zdravie matky aj dieťaťa.