Domáca parenterálna výživa (DPV) predstavuje náhradnú cestu a formu výživy u pacientov s ireverzibilným zlyhaním intestinálnych funkcií. Tento typ výživy je nevyhnutný v prípadoch, kedy enterálna výživa nie je možná, alebo je dlhodobo nedostatočná a vedie k prehlbujúcemu sa energetickému deficitu. Zahájením DPV v domácom prostredí sa významne zlepšuje kvalita života pacientov, čo sa pozitívne odráža aj na priebehu základného ochorenia a optimalizácii klinických prejavov malnutrície.
Indikácie pre Domácu Parenterálnu Výživu
K najčastejším indikáciám pre zahájenie domácej parenterálnej výživy patria rozsiahle redukcie absorbčnej plochy čreva, ktoré môžu byť spôsobené rôznymi faktormi. Medzi ne patria:
- Intestinálne resekcie zapríčinené chirurgickými komplikáciami pri Crohnovej chorobe.
- Ischemická nekróza tenkého čreva v dôsledku trombózy v mezenteriálnych cievach.
Zahájenie klinickej výživy, či už parenterálnej alebo enterálnej, by malo byť neoddeliteľnou súčasťou komplexnej liečby u pacientov s diagnostikovanou malnutríciou spojenou s črevným zlyhaním rôznej etiológie. DPV sa najčastejšie nasadzuje pri ireverzibilnom zlyhaní čreva, ktoré si vyžaduje trvalú parenterálnu substitúciu základných živín, elektrolytov a aditív.
Medicínske kritériá pre DPV
Hlavným indikačným kritériom je zlyhanie funkcií čreva. Pojem „črevné zlyhanie“ bol prvýkrát definovaný v roku 1981 Flemingom a Remingtonom ako „redukcia funkcie čreva s poruchou digescie a absorbcie základných živín“. Táto porucha môže byť dôsledkom rôznych ochorení, vrátane vrodených anomálií tráviaceho traktu, systémových ochorení, prítomnosti benígnych a malígnych nádorov, či zápalových ochorení tráviaceho traktu, a postihuje rôzne vekové kategórie.
Pacienti s ireverzibilnou formou chronického črevného zlyhania často vyžadujú DPV alebo zváženie transplantácie tenkého čreva. Pôvodná definícia črevného zlyhania bola neskôr revidovaná a nové indikačné kritériá a klasifikácia boli schválené na konferencii ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) v marci 2014. Črevné zlyhanie sa vtedy definovalo ako redukcia funkčnej plochy čreva s minimálnou absorbciou makronutrientov, vody a iných dôležitých látok.
Pri benígnych ochoreniach môže DPV viesť k reverzibilite črevného zlyhania v 20-50 % prípadov v priebehu 1-2 rokov. Pri pokročilých nádorových ochoreniach je však nasadenie DPV často kontroverzné. Pracovná skupina ESPEN neodporúča zahájenie DPV u pacientov s predpokladanou dĺžkou života kratšou ako tri mesiace. Ďalšie rozhodovanie o nasadení DPV u onkologických pacientov závisí od miery využitia základných živín a celkového stavu pacienta (Karnofského skóre > 50 bodov).
V rámci patofyziologickej klasifikácie črevného zlyhania je definovaná široká škála príčin, čo rozširuje možnosti indikácie DPV pri schvaľovaní poisťovňou. Hlavnou príčinou chronického črevného zlyhania vyžadujúceho si DPV v Európe je syndróm krátkeho čreva rôznej etiológie, ktorý postihuje 75 % dospelých a 50 % detí. Reverzibilita črevného zlyhania u pacientov s chronickou črevnou pseudoobštrukciou je nižšia ako u pacientov so syndrómom krátkeho čreva po resekciách.
Proces Nasadenia a Realizácie DPV
Po dôkladnom zhodnotení nutričného stavu pacienta pomocou anamnézy, antropometrických a biochemických vyšetrení (počet lymfocytov, bielkoviny, albumín, CHE, transferín, cholesterol, CRP) sa určí typ a stupeň malnutrície. Následne sa vypočíta energetická bilancia pacienta s prihliadnutím na stresové faktory a index aktivity, ako aj dusíková bilancia a pridružené ochorenia (napr. diabetes mellitus, chronické obličkové ochorenie, pretrvávajúca cholestáza).
Po podpísaní informovaného súhlasu pacientom sa pristúpi k podávaniu parenterálnej výživy. Kľúčovou súčasťou liečby je adekvátna edukácia pacienta s cieľom predísť infekčným komplikáciám. Vzhľadom na potrebu dlhodobého podávania DPV sa k centrálnej kanylácii (v. subclavia, v. jugularis interna, resp. externa) najčastejšie používajú tunelizované Hickmanove alebo Broviakove katétre, prípadne podkožné porty.
Hickmanov katéter má vnútornú plochu pokrytú silikónovou alebo polyuretánovou výstelkou s nízkou trombogenicitou. Obsahuje dakrónovú manžetu na podkožnú fixáciu, ktorá bráni pomnoženiu a prieniku baktérií z kože do podkožia. Pri správnom zavedení je koniec katétra umiestnený v pravej predsieni alebo vo v. cava superior.
Pre DPV sa väčšinou používajú komerčne vyrábané parenterálne vaky, ktoré umožňujú doplnenie aditív podľa potreby. K najčastejším príčinám kaválnej sepsy (50 %) patria koaguláza negatívne stafylokoky (Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus). Účinnou prevenciou infekčných komplikácií je roztok taurolidínu, ktorý pôsobí proti širokému spektru baktérií a húb, vrátane rezistentných kmeňov, a zabraňuje tvorbe biofilmu a kolonizácii katétra.
Metabolické Komplikácie a Nutričné Požiadavky
Okrem infekčných komplikácií sa pri DPV môžu vyskytnúť aj metabolické problémy. Okrem oxalátovej nefropatie pri syndróme krátkeho čreva je veľmi častým problémom steatóza pečene. Tá sa môže vyvinúť pri vysokom prívode glukózy, nedostatku esenciálnych mastných kyselín, nadmernom prívode triacylglycerolov a nedostatku karnitínu. K ďalším príčinám steatózy patria hepatotoxické lieky, sepsa, biliárna obštrukcia a bakteriálna translokácia.
Z tohto dôvodu je nevyhnutný konštantný prívod energie (25-35 kcal/kg telesnej hmotnosti), proteínov (0,8-1,5 g/kg TH/deň), sacharidov (3-6 g/kg TH/deň) a tukov (max. 1 g/kg/deň), pričom sa zohľadňuje individuálna potreba pacienta v rámci prevencie overfeeding syndrómu. Dôležitosť podávania aditív (vitamínov, stopových prvkov, náhrady iónov) spočíva v prevencii vzniku deficitných syndrómov, ako je napríklad Wernickeho encefalopatia pri deficite tiamínu.
Alternatívne Liečebné Možnosti
Okrem DPV existujú aj ďalšie liečebné možnosti pri črevnom zlyhaní. Jednou z nich je použitie analógu glukagon-like peptidu, ktorý zvyšuje prietok krvi črevami a portálny prietok krvi, inhibuje sekréciu žalúdočnej kyseliny a znižuje motilitu čreva.
K ďalšiemu alternatívnemu riešeniu patrí transplantácia tenkého čreva, ktorá sa v posledných desaťročiach významne rozvinula. V súčasnosti je považovaná za jediné dlhodobé riešenie pre pacientov so zlyhaním čreva, u ktorých sa vyskytli závažné komplikácie pri dlhodobej parenterálnej výžive. Prvá úspešná transplantácia tenkého čreva bola zaznamenaná v roku 1967. Počet úspešných transplantácií stúpa vďaka pokrokom v imunosupresívnej liečbe, operačnej technike a pooperačnej starostlivosti.
Počet kandidátov na transplantáciu tenkého čreva neustále rastie, pričom väčšina z nich sú deti mladšie ako šesť rokov.
Diskusia o darcovstve a transplantácii orgánov | Vizionári
Význam DPV a Multidisciplinárny Prístup
Význam DPV spočíva predovšetkým v skvalitnení života pacientov, ktorí potrebujú parenterálnu substitúciu základných živín. V rámci prevencie možných komplikácií DPV je nevyhnutný multidisciplinárny prístup k pacientovi, ktorý zahŕňa pravidelné ambulantné kontroly a dôkladnú opatrovateľskú starostlivosť. Dôležitá je aj samotná edukácia pacienta a vypracovanie špecifických ošetrovateľských protokolov.