Umelé oplodnenie, známe aj ako in vitro fertilizácia (IVF), sa stalo jednou z najrozšírenejších metód asistovanej reprodukcie, ktorá je ponúkaná párom trpiacim neplodnosťou. Toto riešenie zložitej situácie býva často ponúkané lekármi, no žiadajú si ho aj samotné páry. Tento postup však so sebou nesie množstvo rizík a etických otázok, ktoré nemožno ignorovať, najmä v prípade, že pár tvoria veriaci ľudia.
IVF mení prirodzený proces počatia na technický výkon, prinášajúci zdravotné riziká pre ženu, zahŕňajúci selekciu ľudských bytostí na hodné a nehodné života, vyhodnocovanie ich „kvality“ a smrť už vytvorených detí ako aj etické otázky procesu i jeho ukončenia. Tieto problémy majú ďalekosiahle dôsledky pre zdravie ženy, vzťah, rodinu a spoločnosť ako celok.
Zdravotné riziká a psychologické dopady
Jedným z najzávažnejších rizík spojených s umelým oplodnením pre ženu je syndróm ovariálnej hyperstimulácie (OHSS), ktorý vzniká v dôsledku nadmernej hormonálnej stimulácie vaječníkov. OHSS môže spôsobiť rôzne komplikácie, vrátane zväčšenia vaječníkov, hromadenia tekutín v brušnej dutine a na hrudníku, a v najvážnejších prípadoch môže ohroziť život ženy. Zdravotné problémy však nekončia pri OHSS.
Psychologické dopady umelého oplodnenia sú často podceňované, no sú veľmi reálne a vážne. Neúspech IVF (niektoré zdroje uvádzajú len 26.2% úspešnosť IVF cyklov) môže byť pre ženy a páry mimoriadne traumatizujúci, čo vedie k hlbokému smútku, pocitu straty a viny. Ženy často prechádzajú niekoľkými cyklami IVF, čo znamená opakované zažívanie nádeje a následného sklamania, ak sa oplodnenie nepodarí.
Postupne pribúdajú vedecké články, ktoré poukazujú na nepríjemnú skutočnosť, že deti počaté technikami umelého oplodnenia majú nezanedbateľne vyššie riziko rakoviny, neurologických, srdcovo-cievnych ťažkostí, hematologických ochorení, vyššej úmrtnosti počas tehotenstva, vyššie riziko predčasného pôrodu, nízku pôrodnú hmotnosť, výskyt Beckwith-Wiedemanovho a Angelmanovho syndrómu atď.
Etické dilemy a morálne otázky
Katolícka cirkev považuje každé embryo za ľudskú bytosť s právom na život od momentu počatia. Pri procese IVF sa vytvárajú viaceré embryá, z ktorých iba niektoré sú implantované do maternice, zatiaľ čo ostatné sú zmrazené alebo zničené. Táto prax vzbudzuje vážne etické otázky, keďže manipulácia s embryami zahŕňa rozhodovanie o ich osude, čo podľa katolíckej morálky nie je v súlade s prirodzeným poriadkom.
Riešenie otázky zmrazených embryí je jedným z najviac diskutovaných problémov spojených s IVF. Mnoho párov čelí dileme, čo s týmito embryami urobiť. Zamrazené embryá môžu byť pre niektorých symbolom nenarodených detí, pre iných zase bremenom, ktoré prináša psychologické aj finančné náklady.
Umelé oplodnenie vnáša do spoločnosti nový pohľad na deti ako na „produkty“ technického procesu, čím prispieva k ich dehumanizácii. Keď sa dieťa stáva výsledkom laboratórneho postupu, dochádza k zmene vnímania jeho hodnoty, kde môže byť vnímané ako komodita, ktorú je možné „objednať“ podľa preferencií rodičov. Tento postoj sa odráža v celej spoločnosti a mení základné hodnoty, na ktorých je postavená spoločnosť i rodina. Deti, ktoré sú „vytvorené“ na objednávku, môžu byť považované za tovar, a keď sa stane, že tento tovar nie je „potrebný“, môže sa stať aj odpadom.
Legislatívne a spoločenské aspekty
Legislatíva týkajúca sa umelého oplodnenia je často neaktuálna a nepostačujúca na riešenie súčasných výziev - zvlášť to platí o legislatíve SR. Mnohé kliniky, ktoré poskytujú služby umelého oplodnenia, fungujú podľa predpisov z obdobia socializmu (naša legislatíva v tejto oblasti nebola aktualizovaná od roku 1983), ktoré nedokážu reflektovať moderné etické a medicínske poznatky a problémy. Tento nedostatok regulácie umožňuje zneužitie a nedostatočnú ochranu práv pacientov, najmä pokiaľ ide o zaobchádzanie s embryami.
Napriek tomu, že IVF má vážne spoločenské a etické implikácie, štát sa už desaťročia nezaujíma o presné sledovanie činnosti týchto kliník, čo vedie k množstvu zneužití a narúšaniu práv pacientov. Štát v podobe Národného centra zdravotníckych informácií konečne začal zbierať niektoré informácie o IVF, avšak dosiaľ nie sú vyhodnotené a zverejnené.
Ďalším aspektom, ktorý prispieva k čoraz častejšiemu využívaniu umelého oplodnenia, je narastajúca neplodnosť mužov. Tento trend je čiastočne spôsobený moderným životným štýlom, vrátane módnych trendov ako sú úzke nohavice, ktoré môžu negatívne ovplyvniť pohyblivosť spermií a celkovú mužskú plodnosť. Moderný spôsob života, zmena stravovacích návykov a zvýšený stres sú tiež faktory, ktoré prispievajú k zhoršeniu reprodukčnej schopnosti mužov.
Umelé oplodnenie má potenciál zmeniť pohľad na rodičovstvo a detstvo v celej spoločnosti. Vzniká nová kultúra, kde je dieťa výsledkom technologického procesu, a nie prirodzeného aktu lásky medzi mužom a ženou. Táto technokratizácia rodičovstva vedie k novým formám sociálnej nespravodlivosti, kde si bohatší môžu dovoliť „vyrobiť“ dieťa, zatiaľ čo chudobnejší sú vystavení tlaku a marginalizácii. IVF tiež prispieva k fragmentácii rodiny, kde biologický, sociálny a právny status dieťaťa môže byť oddelený a rozdelený medzi rôzne osoby a inštitúcie.
Definícia počiatku života a bioetické koncepcie
Pre akékoľvek úvahy o etických aspektoch reprodukčnej medicíny je nevyhnutným východiskom ujasnenie - respektíve aspoň snaha alebo pokus o takéto ujasnenie -, ako chápať počiatok života ľudskej bytosti. Rovnako ako samotná formulácia otázky týkajúcej sa počiatku života ľudskej bytosti sú pre hľadanie odpovede nemenej dôležité aj kritériá, ktoré sa pre vymedzenie tohto počiatku použijú (poňatie, genetická individualita, embryo ex corpore vs. embryo in utero, priebeh organogenézy, činnosť srdca, mozgová aktivita, viabilita plodu atď.). Je však nutné mať na pamäti, že ani vyššie uvedené kritériá, ktoré patria pri snahe o definovanie počiatku života ľudskej bytosti k najčastejšie používaným, nepredstavujú jednoznačne vymedziteľné body na časovej osi.
Najmä v anglosaskej literatúre je možné nájsť celý rad rôznych bioetických koncepcií týkajúcich sa ľudského rozmnožovania, ktoré sa pohybujú od konzervatívneho pohľadu úplne odmietajúceho potraty (z genetických i negenetických indikácií), genetické testovanie (najmä preimplantačné a prenatálne) aj akékoľvek neprirodzené zásahy do procesu rozmnožovania (asistovaná reprodukcia) až k úplne liberálnemu poňatiu, ktoré akceptuje akúkoľvek dostupnú medicínsku technológiu vrátane pomerne kontroverzných aplikácií (náhradné materstvo, asistovaná reprodukcia u žien v postmenopauze alebo u stejnopohlavných párov, klonovanie človeka).
Príkladom takto liberálneho poňatia je tzv. koncept slobody reprodukcie (angl. procreative liberty), ktorý uprednostňuje právo ľudí zvoliť si akýkoľvek technicky dostupný spôsob na založenie rodiny, a to bez regulačných zásahov štátu, resp. spoločnosti. Je evidentné, že tento koncept je reakciou na negatívne skúsenosti s obmedzovaním slobody reprodukcie v USA najmä počas eugenického hnutia v prvej polovici 20. storočia (genetický screening, reštrikcie pri uzatváraní sobášov, kontrola pôrodnosti formou antikoncepcie, násilných sterilizácií aj potratov, segregácia) a so zákazom alebo neskôr reguláciami v oblasti interrupcií. Na druhú stranu je hlavným predmetom kritiky tohto myšlienkového konceptu (svoje)voľné zamieňanie biologického rozmnožovania (angl. biological reproduction) s starostlivosťou o deti (angl. caring parenthood), ktoré samozrejme nemusia byť biologickými potomkami svojich rodičov. Starostlivosť o dieťa, ktoré nie je biologickým potomkom svojich rodičov, resp. nie je biologickým potomkom jedného z nich, môže byť z hľadiska etiky celkom neproblematická - ako bežné a nekontroverzné príklady možno uviesť adopciu či pestúnsku starostlivosť, pri ktorých je biologická nepríbuznosť dieťaťa jasne určená.
Právna úprava a pohľad cirkvi
Prvé „dieťa zo skúmavky“ prišlo na svet 25. júla 1978. Odvtedy sa podobným spôsobom narodilo odhadom viac ako šesť miliónov detí. Na Slovensko sa tento trend dostal v roku 1991. Od úplných počiatkov sa však táto metóda stretávala so silnou kritikou Katolíckej cirkvi. Prečo je to tak, keď umelé oplodnenie - na prvý pohľad - iba pomáha manželom stať sa rodičmi? Všetko sa odvíja od toho, kedy sa začína ľudský život a kedy nadobúda svoju dôstojnosť.
Ako teda definuje veda počiatok ľudského života? Doktorka Maureen Condice sa vo svojej práci zaoberá práve touto otázkou. Na základe rozlíšenia definícií buniek a organizmu a ich špecifických schopností v závere svojho bádania uvádza, že nezávisle na náboženskom či inom svetonázore, veda musí uznať, že splynutím spermie a vajíčka a následným delením vzniká nový organizmus - ľudská bytosť. K takémuto záveru môže, podľa Jána Pavla II., prísť každý človek na základe svojho vlastného poznávania. „Napriek mnohým ťažkostiam a neistotám každý človek, úprimne otvorený pravde a dobru, môže pomocou svetla rozumu a pod vplyvom tajomného pôsobenia milosti dospieť k tomu, že v prirodzenom zákone, vpísanom do srdca, spozná posvätnosť ľudského života od počatia až do jeho konca a získa presvedčenie, že každá ľudská bytosť má právo na to, aby sa absolútne rešpektovalo toto jej základné právo.“ (Evangelium vitae, čl. V momente oplodnenia teda vzniká nová ľudská bytosť - dieťa, ktoré by malo mať (prirodzene) rovnaké práva ako každá iná ľudská bytosť na svete.
Pavol VI. vo svojej encyklike Humanae vitae ešte pred Jánom Pavlom II. zdôraznil, že každé dieťa má právo byť počaté prirodzeným spôsobom v láskyplnom manželskom vzťahu, keďže rodinu, ktorú tvoria otec, mama a deti, stále považujeme za najlepšie možné prostredie pre výchovu dieťaťa. Čo teda s deťmi, ktoré sú narodené mimo manželstva, zo znásilnenia či cez umelé oplodnenie? Kongregácia pre vieroučné otázky v inštrukcii Donum vitae píše jasne: „Každé dieťa, ktoré prichádza na svet, má byť prijaté ako živý dar Božej dobroty a má byť vychovávané s láskou.“ Zároveň však ďalej pokračuje: „Odovzdávanie ľudského života v súlade s dôstojnosťou osoby je možné iba vtedy, keď sa rešpektuje zväzok, ktorý existuje medzi významami manželského aktu, a keď sa rešpektuje jednota ľudskej bytosti. Pre svoj jedinečný a neopakovateľný pôvod sa má dieťa rešpektovať a uznávať ako rovnocenné v osobnej dôstojnosti s tými, čo mu dávajú život. Ľudská osoba má byť prijatá v znamení jednoty a lásky svojich rodičov.
Cirkev nebráni manželom mať deti a ani nikdy nebránila. Ba naopak, vždy zdôrazňovala - a i dnes, keď to nie je práve populárny názor, zdôrazňuje, že manželský akt má mať vždy plodivý a spojivý charakter. Plodivý v zmysle toho, že sa nebráni umelými metódami (prezervatív, antikoncepcia, vnútromaternicové teliesko) potenciálnemu počatiu života, a spojivý v zmysle úplný (muž vždy vyvrcholí v pošve ženy). Druhá otázka sa týka práva na dieťa. Všetci vieme, že existujú určité práva dieťaťa, ale právo na dieťa? Dieťa je Boží dar, nie právo. I vedci zaoberajúci sa reprodukciou môžu potvrdiť, že sa stáva, že hoci majú k dispozícii dokonalú spermiu a dokonalé vajíčko, k oplodneniu skrátka nedôjde, život sa nezačne. Hoci sa veda dokáže „hrať na Boha“ v otázke plodenia života, stále je to dotyk Stvoriteľa, ktorý určuje, či sa bunky začnú, alebo nezačnú deliť.
Termínom asistovaná reprodukcia (angl. assisted reproduction, AR) sa všeobecne označuje akýkoľvek medicínsky zásah napomáhajúci procesu ľudského rozmnožovania. Pri voľbe najvhodnejšej metódy AR vždy záleží na správnej diagnóze príčin neplodnosti daného páru. V zodpovedajúcich situáciách možno napríklad použiť hormonálnu stimuláciu vaječníkov, resp. Označenie umelé oplodnenie (angl. artificial insemination), ktoré sa niekedy používa ako synonymum k AR, sa však v užšom zmysle slova vzťahuje k situácii, keď sú do tela ženy umelo vpravené gaméty (spermie). Z metodického hľadiska ide buď o intrauterinnú insemináciu (IUI), alebo o intrafallopiánový transfer gamét (GIFT). Pravdepodobne najčastejšie používanou metódou AR je oplodnenie v skúmavke alebo fertilizácia in vitro (angl. in vitro fertilization, IVF), pri ktorej k spojeniu gamét dochádza mimo tela ženy. Vzniknuté zigoty sú následne kultivované po určitú dobu (zvyčajne 3 až 5 dní) v laboratórnych podmienkach a potom je vykonaný transfer embrya (angl. embryo transfer, ET) do maternice. Kvôli získaniu väčšieho počtu oocytov pre vlastné prevedenie IVF sa u ženy pred odberom najprv hormonálne stimulujú vaječníky, počet vzniknutých zigót teda môže byť väčší ako počet embryí, ktorý je skutočne prenášaný do maternice. Tzv. nadbytočné embryá (angl. surplus) potom môžu byť zmrazené a použité pre prípadný ďalší transfer. V prípade, že príčinou neplodnosti sú defekty v pohyblivosti spermií, je možné vykonať intracytoplazmatickú injekciu spermie (angl. intracytoplasmic sperm injection, ICSI).
Z etického hľadiska je primárne diskutovaným problémom otázka prípustnosti, resp. prijateľnosti AR ako takej. Zástancovia AR argumentujú faktom, že neplodnosť je z pohľadu medicíny posudzovaná ako ochorenie, je preto povinnosťou lekárov toto ochorenie liečiť a metódy AR sú jedným z dostupných prostriedkov na túto liečbu. Odmietanie AR má obvykle východisko v náboženskom presvedčení, kde je akýkoľvek druh zásahov do rozmnožovania človeka považovaný za neprirodzený, a teda neprijateľný. Ak sa za základné kritérium pre hodnotenie prijateľnosti AR považuje prirodzenosť, resp. neprirodzenosť konkrétnych postupov, existuje logicky celá škála názorových postojov, ktorá v dôsledku vedie k akceptovaniu iba niektorých techník AR a odmietaniu iných (napr. homológna vs. heterologná AR alebo IVF vs. GIFT).
Hodnotenie prijateľnosti, resp. neprijateľnosti heterolognej AR sa vo väčšine krajín, kde sú techniky AR dostupné, ponecháva na rozhodnutie konkrétneho páru - pre niektorých ľudí neznamená použitie darovaných gamét žiadny etický alebo vzťahový problém, pre iných je táto alternatíva neakceptovateľná. S možnosťou použitia darovaných gamét súvisí otázka anonymity darcu. Vo väčšine krajín, v ktorých je AR dostupná, sa striktne dodržiava pravidlo, že darca gamét je pre rodičovský pár vždy anonymný, vzdáva sa všetkých rodičovských práv k počatému dieťaťu a jeho identitu pozná iba zdravotnícke zariadenie, ktoré AR vykonáva. Naproti tomu niektoré krajiny vychádzajú z predpokladu, že dieťa má právo poznať svojich biologických rodičov a v zodpovedajúcom veku (zvyčajne po dosiahnutí plnoletosti) je mu preto informácia o identite darcu sprístupnená. Tento postoj je však všeobecne nekonzistentný so skutočnosťou, že prirodzene počatým deťom takéto právo garantované byť nemôže. Z hľadiska záujmov dieťaťa je však dôležité, aby darca nebol celkom anonymný a aby minimálne prostredníctvom zdravotníckeho zariadenia existovala možnosť, ako dohľadať jeho identitu - táto skutočnosť môže byť dôležitá napr. kvôli možnému riziku konsangvinity.
Ďalším aspektom, ktorý s použitím darovaných gamét úzko súvisí, je otázka bezplatného darovania, resp. predaja gamét. Z obecného hľadiska sa obchodovanie s ľudským telom alebo jeho časťami považuje za neetické, bežnou praxou sú však finančné kompenzácie súvisiace s odberom.
Ďalším závažným etickým problémom je otázka kryokonzervácie embryí. Pri hormonálnej stimulácii vaječníkov sa u ženy zvyčajne podarí získať viac oocytov a záleží na jej rozhodnutí, či budú všetky získané oocyty využité pre IVF v jej prípade, či časť oocytov nebude oplodnená, a zostane teda nevyužitá, alebo či sa žena rozhodne prebytočné oocyty darovať ďalšej záujemkyni. Ak sa žena rozhodne, že všetky odobraté oocyty majú byť fertilizované, vyplýva z tohto rozhodnutia otázka, aký počet embryí má byť transferovaný do maternice v rámci jedného cyklu IVF. Je logické, že viacpočetné tehotenstvá predstavujú pre ženu jednak väčšiu pravdepodobnosť komplikácií počas gravidity, jednak vyššiu pravdepodobnosť predčasného pôrodu, resp. spontánneho potratu. V 80. rokoch 20. storočia bolo bežnou praxou transferovať do maternice čo najväčší počet embryí, pretože sa tým zvyšovala pravdepodobnosť otehotnenia. Ak došlo k viacpočetnému tehotenstvu, bola bežnou praxou tzv. redukcia plodov, čo v skutočnosti znamenalo selektívny potrat „nadbytočných“ plodov počas druhého trimestra gravidity. Aby sa používanie tejto procedúry čo najviac obmedzilo, je v súčasnosti štandardným postupom transferovať do maternice len taký počet embryí, koľko žena môže donosiť bez rizika vážnejších komplikácií - s tým, že medicínsky preferovaný je transfer jedného embrya.
Zbývajúce embryá môžu byť po prevedenej fertilizácii zničené, kryokonzervované, poskytnuté formou darovania ďalším záujemcom v rámci IVF programu alebo môžu byť využité na výskumné účely. V prípade kryokonzervácie nadbytočných embryí je najvážnejším etickým problémom otázka, aké sú dispozičné práva k takto kryokonzervovaným embryám (či sú majetkom biologických rodičov alebo zdravotníckeho zariadenia) a ako s týmito embryami naložiť, ak biologickí rodičia o ich ďalšie použitie na účely AR nemajú záujem alebo ak biologickí rodičia vôbec nie sú kontaktovateľní. V mnohých krajinách je v podobných prípadoch bežnou praxou likvidácia kryokonzervovaných embryí, hoci tento postup väčšinou vyvoláva množstvo protestov, najmä zo strany pro-life aktivít. Otázka prípadného využitia kryokonzervovaných embryí na výskumné účely je v krajinách, ktoré podobný výskum povoľujú, riešená rozdielne - základnou podmienkou je však vždy informovaný súhlas biologických rodičov.
Značne kontroverznú tému predstavuje otázka náhradného materstva, kedy sa embryo transferuje inej žene, ktorá ho za zodpovedajúcu finančnú kompenzáciu pre neplodný pár donosí. Vo väčšine európskych krajín je táto možnosť považovaná za neetickú (napr. kvôli vysokej pravdepodobnosti vzniku citovej väzby medzi náhradnou matkou a dieťaťom ...
Alternatívne prístupy a legislatívne nedostatky
Na Slovensku je legislatíva v oblasti umelého oplodnenia nedostatočná a neaktuálna. Mnohé kliniky fungujú podľa predpisov z obdobia socializmu, ktoré nereflektujú súčasné etické a medicínske poznatky. Tento nedostatok regulácie umožňuje zneužívanie a nedostatočnú ochranu práv pacientov, najmä pokiaľ ide o zaobchádzanie s embryami.
V súvislosti s rastúcou neplodnosťou mužov sa čoraz častejšie využíva umelé oplodnenie. Tento trend je čiastočne spôsobený moderným životným štýlom, vrátane módnych trendov, ako sú úzke nohavice, ktoré môžu negatívne ovplyvniť pohyblivosť spermií. Zmena stravovacích návykov a zvýšený stres tiež prispievajú k zhoršeniu reprodukčnej schopnosti mužov.
Existujú aj alternatívne prístupy k liečbe neplodnosti, ako napríklad NaPro technológia, ktorá sa zameriava na liečbu príčin neplodnosti v tele ženy alebo muža a nie na „vytvorenie produktu“. NaPro technológia dosahuje úspešnosť 50 % v najlepších európskych centrách a môže byť účinná aj u párov, ktoré absolvovali IVF. Creighton Model (CrMS) je ďalšou prirodzenou metódou, ktorá pomáha párom spoznávať svoju plodnosť a správne načasovať pohlavný styk.
Ako dlho trvá hormonálna liečba pred samotným IVF?
tags: #umele #oplodnenie #eticky #problem