Umelé oplodnenie, známe aj ako in vitro fertilizácia (IVF), je metóda asistovanej reprodukcie, ktorá pomáha jednotlivcom a párom, ktoré majú problémy s prirodzeným počatím dieťaťa. Na Slovensku je táto oblasť regulovaná viacerými právnymi predpismi, ktoré však nie sú vždy komplexné a aktuálne. V súčasnosti má Slovensko jednu z najvoľnejších legislatív v Európe, čo však prináša aj svoje špecifické problémy.
Úvod do asistovanej reprodukcie
Asistovaná reprodukcia je súbor metód, ktoré pomáhajú pri liečbe neplodnosti a dosiahnutí tehotenstva. Umelé oplodnenie (IVF) je jednou z najrozšírenejších a najúspešnejších metód reprodukčnej medicíny. Ide o proces, pri ktorom sa vajíčka a spermie spoja mimo tela ženy v laboratórnych podmienkach.
Následne sa oplodnené vajíčko, embryo, prenesie do maternice ženy, kde by malo dôjsť k uhniezdeniu a tehotenstvu. Táto metóda sa využíva v prípadoch, keď prirodzené počatie nie je možné z rôznych dôvodov, ako sú problémy s vajcovodmi, spermiami alebo iné zdravotné komplikácie.
Právny rámec asistovanej reprodukcie na Slovensku
Komplexná právna úprava umelého oplodnenia na Slovensku absentuje. Ucelenejšia právna úprava umelého oplodnenia je obsiahnutá v Opatrení Ministerstva zdravotníctva SSR č. 24/1983 o úprave podmienok pre umelé oplodnenie. Uvedené opatrenie dovoľuje umelé oplodnenie iba manželom a iba z konkrétnych zdravotných dôvodov uvedených v opatrení.
Zákon č. 317/2016 Z. z. o požiadavkách a postupoch pri odbere a transplantácii ľudského orgánu, ľudského tkaniva a ľudských buniek a o zmene a doplnení niektorých zákonov (transplantačný zákon) zakotvuje požiadavky na zabezpečenie kvality a bezpečnosti pri darcovstve, odbere, spracovaní, konzervovaní, testovaní, skladovaní, distribúcii a transplantácii ľudského tkaniva vrátane reprodukčných ľudských buniek. Počíta pri tom aj s darcovstvom reprodukčných buniek inak ako v rámci manželstva a za tzv. partnerské darcovstvo.
V slovenskej právnej úprave absentuje výslovné ustanovenie o tom, kto sa považuje za otca pri umelom oplodnení. V zmysle zákona č. 36/2005 Z. z. sa za otca dieťaťa považuje manžel matky, ak sa dieťa narodí v čase od uzavretia manželstva do uplynutia 300. dňa po zániku manželstva. Ak nie je otcovstvo určené podľa domnienky otcovstva manžela matky, možno ho určiť súhlasným vyhlásením oboch rodičov. Ak nedošlo k určeniu otcovstva súhlasným vyhlásením rodičov, môže dieťa, matka alebo muž, ktorý tvrdí, že je otcom, navrhnúť, aby otcovstvo určil súd. Určenie otcovstva na základe darovania reprodukčných buniek zákon výslovne nezakotvuje.
Vzhľadom na nekompletnú a v istom zmysle prekonanú právnu úpravu nie je možné do budúcnosti vylúčiť zmeny právnej úpravy tak, aby presne zakotvili povinnosti neanonymného darcu reprodukčných buniek. V prípade súdneho sporu by musel situáciu vyhodnotiť konajúci súd. Právna úprava práv a povinností spojených s narodením dieťaťa na základe neanonymného darcovstva reprodukčných buniek v slovenských právnych predpisoch absentuje. Právny poriadok nevylučuje možnosť matky, prípadne dieťaťa, domáhať sa určenia otcovstva a s tým súvisiacich nárokov na plnenie vyživovacej povinnosti, dedenie atď.
Záväzné opatrenie z roku 1983 a jeho obmedzenia
Predpis, ktorý meritórne upravuje umelé oplodnenie, je Záväzné opatrenie Ministerstva zdravotníctva SSR č. 24/1983 o úprave podmienok pre umelé oplodnenie. Je to predpis, ktorý má už takmer 40 rokov a ide o podzákonnú normu s nízkou právnou silou.
Hoci toto opatrenie nebolo nikdy zrušené, v praxi sa ním nikto neriadi. Opatrenie síce dovoľuje umelé oplodnenie, súčasne však stanovuje aj viaceré limity. Predovšetkým dovoľuje umelé oplodnenie len manželom, pričom žiadosť musia podať obaja. Umelé oplodnenie pripúšťa len zo zdravotných dôvodov (poruchy plodnosti manžela, poruchy ženského genitálu, riziko dedičnej choroby alebo vývojovej chyby a iné prekážky, pre ktoré nemôžu mať manželia spolu zdravé potomstvo). Umelé oplodnenie možno vykonať len u plnoletej ženy, spravidla vo veku do 35 rokov.
Ak nie je možné použiť semeno manžela, môže sa so súhlasom manželov použiť semeno darcu, ktorého vyberie lekár. Manželia a darca majú zostať navzájom neznámi, no lekár musí zabezpečiť, aby šlo o darcu, ktorý nie je so ženou príbuzný v priamom pokolení, ani jej súrodenec.
V zmysle opatrenia sa za umelé oplodnenie považuje výhradne umelá inseminácia. S oplodnením mimo tela matky, prenosom embrya, kryoprezerváciou a podobne opatrenie vôbec nepočíta, pretože v tom čase sa tieto praktiky nerobili.
Transplantačný zákon a jeho vplyv na asistovanú reprodukciu
Čiastkové zmienky o umelom oplodnení, či všeobecnejšie o asistovanej reprodukcii, sa postupne začali objavovať aj v ďalších právnych predpisoch, a to aj vďaka preberaniu legislatívy EÚ. Transplantačný zákon (zákon č. 317/2016 Z. z.) rieši problematiku darcovstva buniek, tkanív a orgánov, pričom sleduje najmä kvalitu a bezpečnosť darovaných buniek s cieľom minimalizovať riziko infekcie a prenosu choroby pri transplantácii.
Zákon preberá šesť smerníc EÚ, v niektorých z nich sa objavujú aj zmienky o darovaní pohlavných buniek za účelom asistovanej reprodukcie. Tak sa do nášho zákona dostali ustanovenia o tom, že za partnerské darcovstvo sa považuje darcovstvo reprodukčných ľudských buniek medzi mužom a ženou, ktorí vyhlásia, že majú intímny fyzický vzťah. Ako vidieť, je tu zjavný posun oproti záväznému opatreniu, ktoré v prípade umelého oplodnenia spomína výhradne manželov. Transplantačný zákon (smernice EÚ) predpokladajú poskytnutie asistovanej reprodukcie aj nezosobášeným partnerom, ktorí vyhlásia, že majú intímny fyzický vzťah.
V praxi sa táto „transplantačná“ právna úprava zrejme považuje za právny základ pre umelé oplodnenie pre nemanželské páry. Lenže smernice sa nemajú chápať ako právny základ pre „legalizáciu“ určitých postupov umelého oplodnenia. Samotná Smernica 2004/23/ES, ktorá ustanovuje normy kvality a bezpečnosti pre darované ľudské tkanivá a bunky uvádza, že: „táto smernica by nemala byť v rozpore s rozhodnutiami prijatými členskými štátmi v súvislosti s používaním alebo nepoužívaním akéhokoľvek špecifického typu ľudských buniek, vrátane zárodočných buniek a embryonálnych kmeňových buniek.“ Ak teda národná legislatíva neumožňuje použitie pohlavných buniek určitým spôsobom, smernica nemôže byť chápaná ako základ na zmenu takejto legislatívy. Prax na Slovensku je však taká, že umelé oplodnenie sa robí aj iným osobám, ako manželom.
Podmienky úhrady asistovanej reprodukcie
Zdravotné poisťovne na Slovensku preplácajú umelé oplodnenie za určitých podmienok. Dôvera zdravotná poisťovňa už nevyžaduje súhlas s úhradou liečby metódami asistovanej reprodukcie. Je ale potrebný v prípade, že má poistenka záujem o umelé oplodnenie v inom členskom štáte EÚ.
Podmienkou úhrady z prostriedkov Všeobecnej zdravotnej poisťovne je splnenie indikačných kritérií, ktoré sú súčasťou zmluvných podmienok s centrami asistovanej reprodukcie.
Indikácie pre úhradu asistovanej reprodukcie
Umelé oplodnenie je preplácané v nasledujúcich prípadoch:
- Chýbajúce vajcovody alebo nezvratné poškodenie vajcovodov (okrem stavov po sterilizácii alebo umelom prerušení tehotenstva).
- Endometrióza diagnostikovaná laparoskopicky alebo laparotomicky.
- Nezvratné poškodenie vaječníkov (okrem stavov po umelom prerušení tehotenstva).
- Neúspešná liečba idiopatickej sterility po dobu jedného roka v špecializovanom zdravotníckom zariadení.
- Mužský faktor sterility (azoospermia, astenospermia, ejakulačné dysfunkcie, ochorenia súvisiace s chemoterapiou alebo poúrazovými stavmi) overený andrológom.
- Imunologické príčiny sterility overené laboratórne.
- Genetikom overené riziko dedičného ochorenia.
- Endokrinné príčiny sterility overené endokrinológom.
Vekové obmedzenia a počet cyklov
Všeobecná zdravotná poisťovňa uhrádza najviac tri cykly výkonov asistovanej reprodukcie ženám do dovŕšenia 39. roku veku života (t. j. do 39 rokov a 364 dní).
Nariadenie vlády č. 776/2004 Z. z. vydáva katalóg zdravotných výkonov, ktorý obsahuje aj výkony asistovanej reprodukcie, vrátane in vitro fertilizácie a prenosu embryí. Nariadenie vlády č. 777/2004 Z. z. zoznam chorôb a určuje, ktorá liečba sa uhrádza z verejného zdravotného poistenia.
Z nariadenia vyplýva, že v prípade umelého oplodnenia, oplodnenia in vitro (v skúmavke) a iných asistovaných metód oplodnenia sa na základe verejného zdravotného poistenia uhrádzajú najviac tri cykly výkonov asistovanej reprodukcie ženám do 39. roku veku života v prípadoch uvedených vyššie.
Na základe nariadenia vlády sa teda všetci skladáme na spolufinancovanie umelého oplodnenia z vymenovaných dôvodov, vrátane techník IVF-ET.
Doplatky
Pacienti si doplácajú za niektoré chirurgické metódy získavania spermií u sterilizovaných mužov. Poistenky si doplácajú za umelé oplodnenie, ak je ich neplodnosť zapríčinená predchádzajúcim umelým prerušením tehotenstva z iných ako zdravotných príčin. V niektorých centrách môžete zaplatiť za vyšetrenia, ktoré sú potrebné k výkonu umelého oplodnenia. Doplácate si taktiež za lieky, väčšiu časť z nich však prepláca zdravotná poisťovňa.
Postup asistovanej reprodukcie IVF krok za krokom
Celý cyklus IVF trvá približne 4 až 6 týždňov.
- Konzultácia a vyšetrenia: Na začiatku absolvujete konzultáciu s lekárom, ktorý vám vysvetlí celý postup a dohodnete sa na najvhodnejšej metóde. V závislosti od vyšetrení a vášho zdravotného stavu sa rozhodne, či podstúpite menej invazívnu insemináciu alebo IVF.
- Stimulácia vaječníkov: 2.-3. deň cyklu začína stimulácia vaječníkov na dozretie vajíčok. Slúži na dozretie viacerých vajíčok, čo je dôležité, ak by sa niektoré v procese oplodnenia neujali.
- Lieky na dozretie vajíčok: 2.-10. až 12. deň cyklu sa podávajú lieky na dozretie čo najväčšieho počtu vajíčok počas odberu.
- Kontrola krvi a ultrazvuk: Odber krvi a ultrazvuk ukážu, či sú vajíčka pripravené na odber.
- Odber vajíčok: 12. až 14. deň cyklu prebieha odber vajíčok v celkovej anestézii, ktorý trvá 15-20 minút. Na zákrok musíte prísť nalačno a po zákroku si ešte asi cca 2,5 hodiny poležíte na izbe. Potom odchádzate domov.
- Oplodnenie vajíčok: Oplodnenie vajíčok spermiou prebehne v laboratóriu ešte v ten istý deň. Stále sa nechá oplodniť viacero vajíčok, aby sa na transfer vybralo to najvitálnejšie embryo.
- Prenos embrya do maternice: 14. až 18. deň cyklu, po 3 až 6 dňoch od oplodnenia, sa embryo (môže aj viac) prenesie do maternice. Zákrok trvá asi 1 minútu, je neinvazívny a nebolestivý. Ihla s embryom sa zavedie cez krčok maternice do maternice, kde sa embryo usadí.
- Odber krvi a tehotenský test: 26. až 30. deň cyklu sa robí stanovenie tehotenstva odberom krvi na hladinu HCG a tehotenským testom.
Pred začatím liečby musíte počítať s tým, že žiadna z metód asistovanej reprodukcie nie je stopercentná.
Metódy asistovanej reprodukcie
Umelé oplodnenie nie je len medicínsky zákrok, ale aj silná emočná cesta. Ak ste sa rozhodli pre umelé oplodnenie, pravdepodobne za sebou máte dlhé mesiace otázok, vyšetrení a tichých nádejí. Nie ste samy. Umelé oplodnenie (odborne IVF - in vitro fertilizácia) znamená, že k oplodneniu vajíčka dôjde mimo tela ženy v laboratóriu.
Nie je to „ľahšia cesta“. Začína sa komplexnými vyšetreniami oboch partnerov - krvné testy, hormonálny profil, genetika, spermiogram. Krátky zákrok v anestézii. Vajíčka sa oplodia spermiami partnera (alebo darcu). Najkrajší, ale aj najnapínavejší moment. Úprimne? Priemerne sa úspešnosť pohybuje medzi 30 - 45 % na jeden cyklus.
O umelom oplodnení sa často hovorí medicínsky. Dovoľte si cítiť všetko. Smútok, hnev aj radosť. Umelé oplodnenie nie je skúškou vašej hodnoty ako ženy. Je to cesta. Pre niekoho kratšia, pre iného dlhšia.
Umelé oplodnenie / in vitro fertilizácia (IVF): Pri ktorej sa žene odoberú vajíčka a mužovi spermie. Mimo tela ženy dôjde k oplodneniu vajíčok spermiami a vzniká embryo. Dôležité je podotknúť, že pri IVF je dobrá pohyblivosť spermie dôležitá, keďže musí sama vojsť do vajíčka. Embryo sa vkladá do maternice, kde by sa malo uhniezdiť. Patrí k invazívnejším a časovo aj finančne náročnejším metódam.
Intracytoplazmatická fertilizácia ICSI: Sa používa, ak sa pomocou IVF nedarí otehotnieť. Ihlou sa dopomôže spermii vojsť do vajíčka (to sa vykonáva v laboratóriu).
In vitro inseminácia: Je menej invazívnou metódou. Základom je vstreknutie ejakulátu priamo do dutiny maternice počas ovulácie, aby sa čo najviac skrátila cesta, ktorú musia spermie pri oplodnení prekonať. Práve táto metóda je čoraz viac bežná aj v gynekologických ambulanciách.
Technológie asistovanej reprodukcie
Riziká a úspešnosť asistovanej reprodukcie
Umelé oplodnenie však prináša aj rôzne riziká, ktoré je dôležité zvážiť. Oplodnenie viacerých embryí môže viesť k viacpočetnému tehotenstvu (dvojčatá, trojčatá alebo viac). Tento stav môže nastať ako reakcia na hormonálne lieky používané na stimuláciu vaječníkov.
Úspešnosť umelého oplodnenia závisí od mnohých faktorov, vrátane veku ženy, príčiny neplodnosti a kvality embryí.
Odborník na IVF: Predpovedajú stupne embryí úspech IVF?
Pred začatím liečby musíte počítať s tým, že žiadna z metód asistovanej reprodukcie nie je stopercentná.
Darcovstvo reprodukčných buniek
Veľmi citlivou oblasťou v rámci reprodukčnej medicíny je darcovstvo spermií, vajíčok a embryí. Podobne ako Slovensko, aj Česká republika je cieľom zahraničných párov, ktoré využívajú najmä neobmedzený darcovský program.
V Česku bolo medializovaných niekoľko prípadov úmrtí darkýň, preto sa tamojšie ministerstvo zdravotníctva rozhodlo predložiť novelu, podľa ktorej by sa malo darcovstvo vajíčok regulovať. Žena preto po novom bude môcť darovať maximálne šesťkrát za život, pričom ako dôvod limitu ministerstvo uvádza ochranu zdravia darkýň, ale aj dosah darovania pohlavných buniek na spoločnosť. Rezort vyjadril obavy z existencie možných neúmyselných incestných vzťahov.
Tento zámer podporuje aj česká gynekologická spoločnosť, pričom upozorňuje, že všeobecne sa odporúča darovať vajíčka tri- až päťkrát za život, obmedzenie odberov na šesť odporučila aj Americká spoločnosť pre reprodukčnú medicínu.
Opakované darovanie vajíčok ohrozuje zdravie darkýň
Niektoré ženy, ktoré darovali vajíčka v slovenských centrách, uviedli, že ich motívom bola finančná kompenzácia. Jedna z nich dokonca darovala vajíčka desaťkrát, čím podľa vyjadrení spomenutých medzinárodných organizácií v centre, v ktorom to prebehlo, do výraznej miery ohrozili jej zdravie.
Príbeh Anny: Dilemy spojené s umelým oplodnením
Anna (nie je to jej skutočné meno, poprosila o anonymitu) sa s manželom túžila po dieťati, ktoré však neprichádzalo. Lekár ich nasmeroval do centra asistovanej reprodukcie. Anna, ktorá je veriaca, si bola vedomá, že cirkev umelé oplodnenie neschvaľuje, ale túžba po vlastnom dieťati nakoniec zvíťazila.
Lekára upozornila, že sú veriaci a veľký počet embryí by bol pre nich problém. Napriek tomu jej lekár počas stimulácie hormonálne dávky postupne zvyšoval. Výsledkom bolo 21 odobratých vajíčok a 10 embryí „jednotkovej kvality“. Keďže jej hrozil ovariálny hyperstimulačný syndróm (OHSS), embryá zmrazili a jedno z nich jej po troch mesiacoch vložili do maternice. Tehotenstvo vyšlo na prvý pokus a dnes sa tešia z niekoľkotýždňového zdravého bábätka.
Napriek veľkej radosti zo syna však Anna vo vnútri prežíva bolesť. „Najhoršie je, že nám vzniklo toľko embryí. Takto sme to nechceli a nechceme zlikvidovať žiadne z nich. Pre nás je to život. Cítim sa previnilo, často večer plačem, nemôžem spávať, som depresívna,“ opisuje svoje rozpoloženie.
Anna má 35 rokov a je si vedomá, že nemôže použiť všetky embryá. „Zlikvidovať ich nemôžem a darovať ich z môjho pohľadu takisto nie je cesta. Nemôžem žiť s pocitom, že niekde vyrastá moje dieťa, o ktorom nikdy nič nebudem vedieť,“ vysvetľuje.
Tieto ženy často čelia nepochopeniu, podceňovaniu svojho rozpoloženia a tvrdeniam o zhluku buniek. Mnohé z nich však už majú doma dieťa počaté touto metódou, čo je dôvod, prečo sa na embryá, ktoré zostali v centre, nedokážu pozerať ako na „prebytočný“ vedľajší produkt.
Umelé oplodnenie pre slobodné ženy na Slovensku
V kontexte asistovanej reprodukcie pre slobodné ženy na Slovensku je dôležité poznamenať, že slovenská legislatíva v súčasnosti neumožňuje umelé oplodnenie slobodným ženám. Partner musí uznať otcovstvo dieťaťa. Toto obmedzenie vyplýva z právneho rámca a tradícií, ktoré sú na Slovensku stále silno prítomné.
V prípade, že slobodná žena túži po dieťati prostredníctvom asistovanej reprodukcie, musí zvážiť alternatívy v zahraničí, kde sú legislatívne podmienky priaznivejšie. Krajiny ako Dánsko, Španielsko či Juhoafrická republika umožňujú slobodným ženám podstúpiť umelé oplodnenie, často s využitím darcovských spermií. Pred takýmto krokom je však nevyhnutné dôkladne sa informovať o právnych a zdravotných aspektoch v danej krajine.
Je dôležité si uvedomiť, že aj keď sa legislatíva na Slovensku v oblasti asistovanej reprodukcie postupne vyvíja, stále existujú oblasti, kde je potrebné hlbšie zváženie a potenciálne zmeny. Diskusie o právach a možnostiach slobodných žien v kontexte reprodukčných technológií sú dôležitou súčasťou tohto vývoja.
